中鋁河南分公司622墜落重大事故技術(shù)報(bào)告

1、中鋁河南分公司6.22墜落重大事故技術(shù)報(bào)告2016年6月22日16時(shí)20分左右，嵩縣第六建筑安裝公司上街分部，在中國(guó)鋁業(yè)股份有限公司河南分公司（以下簡(jiǎn)稱河南分公司）沉降槽4#槽體拆除施工時(shí)發(fā)生一起槽體頂蓋墜落重大事故，造成13人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失773.8（暫定）萬(wàn)元。一、基本情況（一）企業(yè)基本情況河南分公司是在香港、紐約、上海三地上市的中鋁股份下屬的分公司，始建于1958年，前身是我國(guó)第二個(gè)五年計(jì)劃時(shí)期建設(shè)的鄭州鋁廠，1992年組建為中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司，2002年1月，原中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司的氧化鋁和電解鋁板塊的資產(chǎn)重組上市，成立河南分公司。公司下設(shè)6個(gè)職能管理部，有4家直屬二級(jí)單位。河

2、南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造項(xiàng)目經(jīng)中國(guó)鋁業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鋁股份）批準(zhǔn)，在河南分公司現(xiàn)有場(chǎng)地建設(shè)2條80萬(wàn)噸/年氧化鋁生產(chǎn)線，置換原有老系統(tǒng)160萬(wàn)噸/年氧化鋁能力，并對(duì)現(xiàn)有新系統(tǒng)進(jìn)行改造，最終形成240萬(wàn)噸/年氧化鋁產(chǎn)能。（二）項(xiàng)目情況沉降槽拆除是河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造建設(shè)項(xiàng)目沉降系統(tǒng)搬遷工程，項(xiàng)目安裝勞務(wù)施工由嵩縣第六建筑安裝公司上街分部承擔(dān)，主要施工內(nèi)容是沉降系統(tǒng)設(shè)備、槽子、槽頂鋼結(jié)構(gòu)、管架、管道拆除運(yùn)輸安裝（包括保溫拆除及外排，作業(yè)區(qū)域平面布置圖見圖1）。沉降槽是氧化鋁生產(chǎn)過(guò)程將溶出的鋁酸鈉溶液和赤泥進(jìn)行分離的設(shè)備。該套沉降槽建于2011年，2012年3月投入生產(chǎn)使

3、用，2015年12月停止生產(chǎn)。系統(tǒng)共有7個(gè)沉降槽，每個(gè)沉降槽槽體直徑22米，高度22米，上段為圓柱狀、下段為錐體。該次發(fā)生事故的槽體是4槽（槽體示意圖見圖2），位于7個(gè)槽體的中間。（三）招投標(biāo)情況河南分公司沉降系統(tǒng)整體搬遷工程委托寧夏寧電物流有限公司進(jìn)行招標(biāo)。項(xiàng)目2016年5月6日開標(biāo)（邀標(biāo)），競(jìng)標(biāo)單位由中鋁萬(wàn)成山東建設(shè)有限公司、中鋁長(zhǎng)城建設(shè)有限公司、中國(guó)機(jī)械工業(yè)第一建設(shè)有限公司、聯(lián)合體投標(biāo)人（河南華慧有色工程設(shè)計(jì)有限公司、河南中鋁建設(shè)工程有限公司、河南中鋁裝備有限公司）4家。通過(guò)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)標(biāo)，聯(lián)合體投標(biāo)人中標(biāo)。5月31日聯(lián)合體投標(biāo)牽頭人與河南分公司簽訂總承包合同。其中河南中鋁建設(shè)工程有限公

4、司（以下簡(jiǎn)稱河南中鋁建設(shè)公司）、河南中鋁裝備有限公司（以下簡(jiǎn)稱河南中鋁裝備公司）承擔(dān)項(xiàng)目施工。2016年5月30日，河南中鋁建設(shè)公司和河南中鋁裝備公司組織河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造項(xiàng)目沉降系統(tǒng)整體搬遷工程安裝工程勞務(wù)開標(biāo)（邀標(biāo)），競(jìng)標(biāo)單位由河南綠城建設(shè)工程有限公司、河南珠峰制冷工程有限公司、揚(yáng)州同創(chuàng)化工設(shè)備安裝有限責(zé)任公司、河南嘉木機(jī)電設(shè)備安裝工程有限公司、嵩縣第六建筑工程安裝公司上街分部5家。通過(guò)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)標(biāo)，嵩縣第六建筑安裝公司上街分部中標(biāo)，承包勞務(wù)，負(fù)責(zé)沉降設(shè)備、槽子、槽頂鋼結(jié)構(gòu)、管架、管道拆除運(yùn)輸安裝，簽訂安全文明施工協(xié)議書后，先行進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)施工（開工前未簽訂承包勞務(wù)合同）。

5、圖1：事故區(qū)域平面布置圖圖2：槽體示意圖二、相關(guān)單位情況（一）承包單位聯(lián)合體（河南華慧有色工程設(shè)計(jì)有限公司、河南中鋁建設(shè)公司、河南中鋁裝備公司）協(xié)議書明確內(nèi)部分工：河南華慧有色工程設(shè)計(jì)有限公司為聯(lián)合體牽頭人，代表聯(lián)合體各成員負(fù)責(zé)本投標(biāo)文件編制活動(dòng)，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān)資料、信息及指示，負(fù)責(zé)合同訂立和合同實(shí)施階段的各成員單位內(nèi)部職責(zé)的劃分和協(xié)調(diào)工作；聯(lián)合體中標(biāo)后，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、檔案管理。河南中鋁建設(shè)公司主要負(fù)責(zé)所有土建工程、照明工程、保溫工程、4臺(tái)沉降槽拆除安裝（包括槽體、管道、鋼平臺(tái)、管架）等子項(xiàng)工程的制作、安裝施工和保修工作。河南中鋁裝備公司主要負(fù)責(zé)3臺(tái)沉降槽拆除安裝（包括槽體、管道

6、、鋼平臺(tái)、管架）；葉濾廠房設(shè)備及鋼結(jié)構(gòu)拆除安裝；絮凝劑廠房設(shè)備及鋼結(jié)構(gòu)拆除安裝等等子項(xiàng)工程的制作、安裝施工和保修工作。1.河南華慧有色工程設(shè)計(jì)有限公司前身為鄭州鋁廠設(shè)計(jì)處、中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司設(shè)計(jì)院，2012年1月為中鋁股份鄭州研究院的子公司。專業(yè)從事有色金屬冶煉工程咨詢、設(shè)計(jì)、技術(shù)轉(zhuǎn)化等業(yè)務(wù)?，F(xiàn)擁有冶金行業(yè)（金屬冶煉工程）專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)A141013654（發(fā)證機(jī)關(guān)：住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部），有效期至2020年07月07日；工程設(shè)計(jì)資質(zhì)建筑行業(yè)（建筑工程）乙級(jí)，輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)專業(yè)乙級(jí)，證書編號(hào)A241013651（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2021年06月03日。2.&#

7、160;中鋁建設(shè)工程有限公司前身為鄭州鋁廠檢修分廠，2012年成立為河南中鋁建設(shè)公司，是中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司的子公司；擁有建筑工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)D241034539（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2021年01月05日（提供2015年、2016年年檢建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書）；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，有效期至2020年12月30日，證書編號(hào)：D341034536（發(fā)證機(jī)關(guān)：鄭州市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)）；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證字2006010670-01（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2018年08月06日。3.河南中鋁裝備公司2014年成立，是中

8、國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司控股子公司；擁有機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)B3184041010604-4/3（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2017年11月23日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證字2014012712（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2017年09月26日。（二）監(jiān)理單位山西晉正建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（原企業(yè)名稱：河津市晉正建設(shè)監(jiān)理責(zé)任有限公司，發(fā)證日期：2005年11月21日），是中鋁資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理公司山西鋁廠下屬子公司；擁有房屋建筑工程、冶煉工程、礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)E114002358-4/3（發(fā)證機(jī)關(guān)：住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部），有效期至

9、2019年10月11日。（三）勞務(wù)單位嵩縣第六建筑安裝公司，建筑工程總承包三級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)A3012041032503-4/3（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2020年12月09日（投標(biāo)時(shí)提供資料顯示，招標(biāo)時(shí)沒(méi)有提供建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，僅提供2011年、2012年年檢記錄）。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證2005030059-02（發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳），有效期至2017年07月29日。該公司與其上街分部負(fù)責(zé)人沙學(xué)勤（注冊(cè)負(fù)責(zé)人沙麗）簽訂授權(quán)委托書，以該分部合同章簽訂各項(xiàng)工程的合同，簽署有關(guān)文件和處理與之有關(guān)的事務(wù)（詢問(wèn)嵩縣第六建筑安裝公司法人代表賈治更未授權(quán)，

10、請(qǐng)有關(guān)部門核實(shí)）。該分部營(yíng)業(yè)執(zhí)照：鄭工商企410106300000419-1/1（發(fā)證機(jī)關(guān)：鄭州市工商行政管理局上街分局），有效期：長(zhǎng)期；登記注冊(cè)類型：集體企業(yè)；經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑、維修（參加邀標(biāo)提供的營(yíng)業(yè)執(zhí)照為：鄭工商企410106300000419-1/1，發(fā)證機(jī)關(guān)：鄭州市工商行政管理局上街分局，有效期至2015年8月22日；登記注冊(cè)類型：集體企業(yè)；經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑、維修）。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)6月4日，河南中鋁建設(shè)公司和河南中鋁裝備公司與承包勞務(wù)的單位嵩縣第六建筑公司上街分部簽訂安全文明施工協(xié)議書并組織進(jìn)場(chǎng)施工，進(jìn)行沉降系統(tǒng)拆除前期的準(zhǔn)備工作。保

11、護(hù)性拆除沉降系統(tǒng)設(shè)備、槽子、槽頂鋼結(jié)構(gòu)、管架、管道（槽體外側(cè)保溫材料及外排），焊接安裝抱桿、在頂蓋工字鋼梁上制作吊耳，并把槽頂蓋作為工作平臺(tái)。6月21日下午進(jìn)行4槽體頂蓋拆除，24名工人在槽頂操作手動(dòng)葫蘆，使槽頂蓋沿槽壁緩慢向下降落，槽頂蓋下降約300毫米左右，停止作業(yè)觀察施工效果。6月22日進(jìn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)異常繼續(xù)作業(yè)， 11時(shí)10分左右，在5#槽施工人員馬磊發(fā)現(xiàn)4#槽部分抱桿彎曲，并拍照（11時(shí)10分左右時(shí)的照片見圖3）用微信發(fā)給王建光（經(jīng)詢問(wèn)5#、6#、7#施工負(fù)責(zé)人王建光），王建光打電話告訴正在4#沉降槽施工的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉豐偉，此時(shí)槽體下降約1100 毫米。中午劉豐偉安排工人在原槽蓋端部下方

12、約300毫米處，槽罐內(nèi)壁焊接9個(gè)吊耳，其中5個(gè)吊耳替換彎曲抱桿上的手動(dòng)葫蘆，3個(gè)吊耳加掛3個(gè)手動(dòng)葫蘆，1個(gè)未使用。14時(shí)30分許，23名工人回到4沉降槽頂繼續(xù)作業(yè)，槽體頂蓋下降約200毫米。16時(shí)20分左右，1名工人發(fā)現(xiàn)一個(gè)手動(dòng)葫蘆故障，工人們停止作業(yè)，準(zhǔn)備更換手動(dòng)葫蘆；工人于虎衛(wèi)去取備用手動(dòng)葫蘆，3名工人在原崗位休息（未取下安全帶），其他工人取下安全帶到有陰涼的地方休息（桁架梁下方）。此時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉豐偉認(rèn)為只有1名工人操作中心筒6個(gè)手動(dòng)葫蘆，整個(gè)吊裝作業(yè)進(jìn)度太慢，就指揮工人摘除中心筒上6個(gè)手動(dòng)葫蘆的吊鉤；于虎衛(wèi)取回備用手動(dòng)葫蘆未來(lái)得及更換，就發(fā)生墜落事故。19人隨同頂蓋墜落，3名工人

13、吊掛在槽體內(nèi)壁，1名工人在桁架梁上，造成11人死亡，2人重傷，6人輕傷，4人未受傷。2名重傷人員因傷重救治無(wú)效相繼死亡。圖3：6月22日11時(shí)10分施工時(shí)的照片（二）應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員黃晨光迅速撥打110、119、120報(bào)警。上街區(qū)消防隊(duì)接警后迅速出警，長(zhǎng)城鋁業(yè)公司保衛(wèi)消防中心消防接到轉(zhuǎn)警后出警，隊(duì)長(zhǎng)程一廳向保衛(wèi)消防中心主任徐俊軍、副主任單建委報(bào)告，隨后保衛(wèi)消防中心副主任單建委迅速向安全環(huán)保部經(jīng)理董光玉和河南分公司副總經(jīng)理畢效革、總經(jīng)理董建雄、長(zhǎng)城鋁業(yè)公司總經(jīng)理張際強(qiáng)報(bào)告。河南分公司迅速啟動(dòng)公司應(yīng)急預(yù)案，成立以張際強(qiáng)為負(fù)責(zé)人的臨時(shí)指揮部，確定了現(xiàn)場(chǎng)救援方案，開展了現(xiàn)場(chǎng)救援

14、工作：一是指揮事故區(qū)域施工人員立即撤離現(xiàn)場(chǎng)；二是對(duì)懸掛在槽壁的3名施工人員和困在槽底的2名施工人員進(jìn)行救助?，F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張際強(qiáng)立即將事故情況報(bào)鄭州市上街區(qū)政府及相關(guān)部門，并將事故初步情況向總部中鋁股份匯報(bào)。17時(shí)10分上街區(qū)區(qū)委書記宋潔、區(qū)長(zhǎng)翟曉斌先后到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，17時(shí)20分，上街區(qū)政府和中鋁河南分公司成立聯(lián)合指揮部，上街區(qū)委書記宋潔，區(qū)長(zhǎng)翟曉斌，河南分公司總經(jīng)理董建雄任指揮長(zhǎng)，相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人任副指揮長(zhǎng)，并成立了現(xiàn)場(chǎng)救援、傷員救治、善后處理、現(xiàn)場(chǎng)安保、輿情聯(lián)絡(luò)、事故調(diào)查、穩(wěn)控信訪、綜合協(xié)調(diào)保障等8個(gè)專項(xiàng)工作組，開展應(yīng)急救援工作。指揮部迅速將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)鄭州市委、市政府，請(qǐng)求協(xié)調(diào)鄭州市、滎陽(yáng)

15、、鞏義等地公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)以及有關(guān)方面的專家全面參與救援工作。19時(shí)50分鄭州市委副書記、代市長(zhǎng)程志明，市委常委統(tǒng)戰(zhàn)部長(zhǎng)王躍華，副市長(zhǎng)黃卿及市政府秘書長(zhǎng)袁三軍，滎陽(yáng)市長(zhǎng)王新亭趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救援工作。事故發(fā)生后，副省長(zhǎng)張維寧，國(guó)家安全監(jiān)管總局副司長(zhǎng)卓衛(wèi)娜，國(guó)務(wù)院國(guó)資委綜合局副處長(zhǎng)韓兆明，省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)劉宛康、副局長(zhǎng)郝敬紅，中鋁公司董事長(zhǎng)葛紅林等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。上街區(qū)消防大隊(duì)于16時(shí)29分達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，特警16時(shí)57分達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，河南分公司保衛(wèi)消防中心消防隊(duì)16時(shí)35分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，鄭州市第十五人民醫(yī)院16時(shí)22分接警后10分鐘內(nèi)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，與先期救援人員共同組成救

16、援隊(duì)伍進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援。 20點(diǎn)30分左右，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部組織人員使用生命探測(cè)儀及搜救犬進(jìn)入槽體進(jìn)行生命體征探測(cè)，在確認(rèn)槽體內(nèi)已無(wú)生命體征的情況下，指揮部決定實(shí)施吊裝作業(yè)，將落入槽底的頂蓋吊出，搜尋失蹤人員。指揮部根據(jù)事故情況，立即組織河南中鋁建設(shè)公司100噸吊車、50噸吊車、30噸吊車，利用吊籃從槽內(nèi)救出表面3名受傷人員；隨后調(diào)用中鋁長(zhǎng)城建設(shè)公司200噸吊車參與救援，200噸吊車于22日當(dāng)天17：30分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救援人員將槽頂分割，使用200噸吊車將分塊吊出，又救出被壓下面的部分傷亡人員。200噸吊車在吊中心桶時(shí)未能吊起，又使用100噸吊車與200噸吊車抬吊中心桶，仍未吊起；6月23日臨晨4

17、點(diǎn)指揮部聯(lián)系鄭州騰飛吊裝公司的500噸吊車，早上6時(shí)取得聯(lián)系，500噸吊車及兩臺(tái)拉配重和墊鐵的拖車立即從鄭州趕往現(xiàn)場(chǎng)，8時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將中心桶及分塊槽頂?shù)醭霾蹆?nèi)，救出下面?zhèn)鋈藛T，6月23日15時(shí)，500噸吊車結(jié)束工作，17時(shí)離開救援現(xiàn)場(chǎng)。6月23日17時(shí)35分經(jīng)上街區(qū)消防隊(duì)和河南分公司消防隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整體全面排查，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員，留有影像資料后，宣布搜救工作結(jié)束。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班作業(yè)人員23人，4人未受傷，6人輕傷，2人重傷（后因傷重不治相繼死亡），11人死亡。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，本次事故共出動(dòng)消防車、起重機(jī)12臺(tái)參與救援；66名消防員，4條搜救犬進(jìn)行搜救；350名公安等人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)控、身份核查工作。在

18、搶救過(guò)程中出動(dòng)救護(hù)車7輛，醫(yī)護(hù)人員260人次，緊急邀請(qǐng)了鄭大附屬醫(yī)院、解放軍153醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)、腦外、胸外、普外等6名專家參與搶救，先后兩次到市中心血站緊急取血，最大限度地挽救受傷人員生命。善后處理組及時(shí)到醫(yī)院了解人員救治情況，對(duì)傷者家屬進(jìn)行慰問(wèn)，對(duì)死者進(jìn)行信息核對(duì)，從新安街道辦事處等有關(guān)單位抽調(diào)17名人員做好與家屬的一對(duì)一的溝通和對(duì)接。新聞媒體組通過(guò)中原網(wǎng)先后向社會(huì)各界及時(shí)發(fā)布信息3次，及時(shí)客觀地向媒體通報(bào)有關(guān)情況，向省市宣傳部門溝通，做好了網(wǎng)上輿情的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和輿論引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了輿情的平穩(wěn)發(fā)展。四、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況1、槽體部分發(fā)生事故的4沉降槽，槽體頂部周邊和內(nèi)壁共有2

19、2個(gè)吊點(diǎn)，在槽體頂部外邊緣共有18個(gè)?159×5毫米的鋼管抱桿，13個(gè)掛有5噸手動(dòng)葫蘆的抱桿彎曲變形，5個(gè)抱桿處于向內(nèi)傾斜狀（編號(hào)6、8、11、13、14抱桿），其中編號(hào)6、8、13、14部位手動(dòng)葫蘆在事故發(fā)生前已移至內(nèi)壁對(duì)應(yīng)下端300毫米處，編號(hào)11部位沒(méi)有手拉葫蘆。抱桿是使用過(guò)的舊鋼管材料制作。原槽蓋端部下方約300毫米處設(shè)有9處吊耳，其中編號(hào)、吊耳有懸掛手動(dòng)葫蘆痕跡，剩余1處則未見相關(guān)痕跡。2、桁架梁部分位于中心筒上方的桁架梁底兩側(cè)，共懸掛6個(gè)手拉葫蘆，每側(cè)各3個(gè)。6個(gè)手拉葫蘆完好沒(méi)有破損痕跡。3、地面墜落物觀察情況（1）槽頂蓋板部分槽頂蓋板整體已被分解成3片，設(shè)在槽蓋板端部的

20、吊耳呈剪切撕裂破壞，撕裂開口方向基本向上45°。連接在中心筒邊緣的槽頂蓋板輻射梁，連接處的連接焊縫均呈剪切撕開狀態(tài)。槽頂蓋板與中心筒完全分離。（2）中心筒部分中心筒頂部上的6個(gè)吊耳完好，沒(méi)有明顯損傷痕跡，說(shuō)明事故發(fā)生時(shí)這六個(gè)手拉葫蘆處于沒(méi)有受力狀態(tài)。中心筒外壁與內(nèi)壁結(jié)疤，結(jié)疤厚度在5065毫米。內(nèi)壁結(jié)疤高4.85米,外壁結(jié)疤高6.0米左右，平均約5.4米。（3）頂蓋吊耳吊耳孔切割形狀不規(guī)則（邊寬最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨處理。綜上所述，經(jīng)過(guò)事故調(diào)查組技術(shù)組先后三次勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，中心筒上方焊接的吊耳完好；用于吊裝的抱桿為159×5毫米，有13根抱桿嚴(yán)重彎曲

21、變形，5根抱桿傾斜（有壓拉痕跡），抱桿對(duì)應(yīng)的沉降槽內(nèi)壁焊接吊耳并掛有手動(dòng)葫蘆；吊耳孔切割形狀不規(guī)則（邊寬最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨處理。沉降槽桶壁9個(gè)掛點(diǎn)，除1（編號(hào)）個(gè)掛點(diǎn)沒(méi)掛手動(dòng)葫蘆，6個(gè)手動(dòng)葫蘆在掛點(diǎn)上，2個(gè)（編號(hào)、）手動(dòng)葫蘆拉斷掉落，抱桿上13個(gè)掛點(diǎn)4個(gè)（9、10、17、18）手動(dòng)葫蘆拉斷掉落，9個(gè)手動(dòng)葫蘆仍在拉彎變形的抱桿上。槽頂蓋上的吊耳12個(gè)完好（含中心桶6個(gè)吊耳），其他15個(gè)吊耳剪切破壞。22個(gè)手動(dòng)葫蘆間距不等、受力不均（4#沉降槽吊裝受力點(diǎn)平面示意圖見下圖）。（二）原因分析1.直接原因（1）沉降槽頂蓋在下落過(guò)程中，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉豐偉指揮摘除故障的手動(dòng)葫蘆

22、和中心筒6個(gè)手動(dòng)葫蘆吊鉤，使原有27個(gè)手動(dòng)葫蘆承載減為20個(gè)，各受力點(diǎn)承載量增大且受力不均；（2）施工單位未按照施工方案施工，改變沉降槽拆除順序，未將中心筒先下降到槽底，致使槽頂（自重33.78噸）吊載增加38噸（中心筒和結(jié)疤重量），吊載超重；（3）施工單位將原設(shè)計(jì)方案中用于吊裝的抱桿由219×10毫米改為159×5毫米（抱桿來(lái)源），且吊耳孔切割形狀不規(guī)則，未作打磨處理，造成槽體頂蓋下降過(guò)程中抱桿彎曲破壞，吊耳受力超載；（4）施工人員不按規(guī)定系安全帶，違章操作。2.間接原因（1）監(jiān)理人員未有效履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工單位改變施工方案未制止，未組織相關(guān)人員對(duì)抱桿和吊耳驗(yàn)收；（2

23、）施工方案不完善，未考慮中心筒結(jié)疤重量，未對(duì)抱桿和吊耳進(jìn)行受力計(jì)算、并對(duì)吊耳設(shè)置做出明確規(guī)定；（3）施工單位對(duì)施工人員安全教育不到位，施工人員安全意識(shí)淡薄，防范意識(shí)差；（4）中標(biāo)聯(lián)合體對(duì)施工單位監(jiān)督不嚴(yán)，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；（5）建設(shè)單位對(duì)總承包方監(jiān)督不嚴(yán)，未能及時(shí)制止其違規(guī)行為。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，中鋁河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造項(xiàng)目沉降系統(tǒng)4#槽體拆除頂蓋墜落事故是一起建設(shè)工程施工重大責(zé)任事故。五、預(yù)防與防護(hù)措施“6·22”重大事故后果非常慘痛，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：（一）落實(shí)企

24、業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理各有關(guān)單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，工程建設(shè)單位、工程承包單位對(duì)發(fā)包的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目在設(shè)計(jì)、施工、安裝、改造、修理、調(diào)試等方面嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。工程施工單位嚴(yán)格按照施工方案要求實(shí)施作業(yè)，做好檢查、驗(yàn)收和記錄工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)職工安全生產(chǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)。監(jiān)理單位要落實(shí)監(jiān)理責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)施工方案規(guī)定要求。（二）規(guī)范建設(shè)工程相關(guān)方管理，嚴(yán)格履行盡責(zé)強(qiáng)化安全生產(chǎn)法在安全生產(chǎn)中的地位和作用。要按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)照各自職責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，企業(yè)必須履行外包工程安全管理責(zé)任，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位

25、的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。（三）加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的檢查、檢測(cè)，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)工程建設(shè)單位、工程承包單位、監(jiān)理單位和工程施工單位，要加強(qiáng)設(shè)備點(diǎn)檢和安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)隱患；對(duì)使用的設(shè)施、設(shè)備易出現(xiàn)故障，開展預(yù)想預(yù)測(cè)，制定有效的防護(hù)制度和改進(jìn)措施，確保運(yùn)行良好。（四）加大安全教育力度，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)工程建設(shè)單位、工程承包單位、監(jiān)理單位和工程施工單位，施工前嚴(yán)密制定安全技術(shù)操作規(guī)程，組織安全技術(shù)交底，教育、引導(dǎo)員工嚴(yán)格按照安全技術(shù)操作規(guī)程作業(yè)，杜絕習(xí)慣性違章行為；針對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目作業(yè)特點(diǎn)，制定防范違章作業(yè)行為措施，杜絕違章操作。（五）

26、加大安全生產(chǎn)應(yīng)急投入，完善應(yīng)急救援體系地方政府和企業(yè)要加強(qiáng)應(yīng)急演練及培訓(xùn)工作，配備專職或者兼職安全生產(chǎn)應(yīng)急管理人員。開展從業(yè)人員崗位應(yīng)急知識(shí)教育和自救互救、避險(xiǎn)逃生技能培訓(xùn)，并定期組織考核。政府部門要通過(guò)應(yīng)急資源普查，準(zhǔn)確詳實(shí)掌握應(yīng)急資源，遇有重大險(xiǎn)情，能夠有效調(diào)集應(yīng)急救援力量，快速有效救援。附件1：中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除  “6.22”重大墜落事故專家組技術(shù)分析報(bào)告附件:2：沉降槽18個(gè)219×10毫米抱桿強(qiáng)度校核附件3：沉降槽18個(gè)159×8毫米、現(xiàn)場(chǎng)18個(gè)159×5毫米抱桿強(qiáng)度校核附件4：中心筒結(jié)疤重量估算附件5：“6

27、83;22”重大墜落事故現(xiàn)場(chǎng)圖片附件1中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除“6.22”重大墜落事故專家組技術(shù)分析報(bào)告2016年6月22日下午16:20分左右，河南嵩縣第六建筑安裝公司在中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除施工過(guò)程中，發(fā)生墜落事故，造成11人死亡8人受傷（其中2人重傷）。一、工程概況“四沉降系統(tǒng)搬遷工程”是中國(guó)鋁業(yè)河南分公司“氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造項(xiàng)目”的一個(gè)子項(xiàng)工程，主要施工內(nèi)容是將原氧化鋁四沉降系統(tǒng)整體拆除、修復(fù)后，搬遷至氧化鋁節(jié)能減排升級(jí)改造項(xiàng)目沉降系統(tǒng)新址重新使用。該項(xiàng)目主要施工內(nèi)容為沉降系統(tǒng)搬遷項(xiàng)目（含配電室）范圍內(nèi)的建筑、結(jié)構(gòu)、工藝、設(shè)備、給排水、

28、暖通、照明等工程（不包括電氣、自控儀表）。沉降槽是氧化鋁生產(chǎn)過(guò)程將溶出的鋁酸鈉溶液和赤泥進(jìn)行液固分離的設(shè)備。四沉降系統(tǒng)的每個(gè)沉降槽槽體直徑22米，高度22米，上段為圓柱狀、下段為錐體。二、有關(guān)單位基本情況1、建設(shè)單位中鋁河南分公司年產(chǎn)氧化鋁240萬(wàn)噸。河南分公司下設(shè)的氧化鋁廠有沉降車間等生產(chǎn)部門，沉降車間第四沉降工段于2012年3月投入生產(chǎn)使用，有7個(gè)沉降槽。2、工程承包單位（1）河南華慧有色工程設(shè)計(jì)有限公司為中國(guó)鋁業(yè)股份有限公司鄭州研究院的子公司，冶金行業(yè)（金屬冶煉工程）專業(yè)甲級(jí)，證書編號(hào)A141013654，有效期至2020年07月07日。（2）河南中鋁建設(shè)工程有限公司為中鋁公司長(zhǎng)城鋁業(yè)公

29、司的子公司；建筑工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)D241034539，有效期至2021年01月05日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證字2006010670-02，有效期至2018年08月06日。（3）河南中鋁裝備有限公司為中鋁公司長(zhǎng)城鋁業(yè)公司的子公司；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)B3184041010604-4/3，有效期至2017年11月23日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證2014012712-01，有效期至2017年09月26日。3、監(jiān)理單位山西晉正建設(shè)工程管理有限公司，中鋁公司山西鋁廠下屬子公司；冶煉工程、房屋建筑工程、礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)E114002

30、358-4/3，有效期至2019年10月11日。4、工程勞務(wù)分包單位嵩縣第六建筑安裝公司，建筑工程總承包三級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)A3012041032503-4/3，有效期至2020年12月09日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（豫）JZ安許證2005030059-02，有效期至2017年07月29日。三、事故經(jīng)過(guò)河南嵩縣第六建筑安裝公司在氧化鋁四沉降區(qū)域進(jìn)行4#槽體頂蓋拆除施工時(shí)，6月21日，施工人員對(duì)拆除方案進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，使用手18個(gè)手拉葫蘆吊掛在槽頂周圍進(jìn)行拆除下降作業(yè)。當(dāng)下降到0.3米時(shí)停止作業(yè)，計(jì)劃到第二天觀察情況。6月22日上午，施工人員到現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)施工。當(dāng)槽蓋下降到1.4米時(shí)，有人發(fā)現(xiàn)吊裝用抱桿有彎曲

31、現(xiàn)象，于是停工由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉豐偉向上級(jí)報(bào)告。并且在沉降槽頂部?jī)?nèi)壁上焊接了四個(gè)吊裝鼻，把四個(gè)手拉葫蘆移至下方使用。下午23名施工人員繼續(xù)在罐頂進(jìn)行拆除下降作業(yè)。16:20分左右，槽頂蓋下降到1.6米時(shí)，吊掛槽頂蓋的一個(gè)手拉葫蘆突然損壞，現(xiàn)場(chǎng)指揮人員安排更換葫蘆，其他施工人員休息，這時(shí)槽體頂蓋突然墜落，造成11人死亡8人受傷（其中2人重傷）。四、事故原因(一)直接原因1、施工單位擅自改變沉降槽頂拆除方案，沒(méi)有按施工方案將中心筒先下降到槽底，沒(méi)有清除中心筒內(nèi)外壁結(jié)疤，致使槽頂（33.78噸）吊載增加37噸（中心筒和結(jié)疤重量），施工載荷超重。2、施工單位將原設(shè)計(jì)方案中用于吊裝的抱桿由219

32、5;10毫米擅自改為159×5毫米，22號(hào)上午有人發(fā)現(xiàn)抱桿出現(xiàn)變形，仍未停工整改繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)，造成沉降槽下降過(guò)程中抱桿拉彎破壞。3、施工單位在設(shè)置手拉葫蘆吊耳時(shí)，采用10毫米厚鋼板，吊耳孔切割形狀不規(guī)則，受力側(cè)寬度不一致，而且未作打磨處理，吊耳受力超載，導(dǎo)致吊耳剪切破壞。4、沉降槽頂在下落過(guò)程中，有一個(gè)手拉葫蘆突然損壞，更換時(shí)使18個(gè)受力點(diǎn)減為17個(gè)受力點(diǎn)，作業(yè)人員在槽頂蓋上走動(dòng)，使各受力點(diǎn)受力不均、承載突然增大。(二)主要原因施工人員違章操作，不按規(guī)定系安全帶，是造成多人傷亡的。(三)間接原因1、監(jiān)理單位對(duì)施工單位擅自改變施工方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未制止、未驗(yàn)收，未盡到監(jiān)理職責(zé)。2、建設(shè)單

33、位對(duì)施工單位監(jiān)督不嚴(yán)，未能及時(shí)制止施工單位違規(guī)操作。3、施工單位對(duì)施工人員安全教育不到位，施工人員安全意識(shí)淡薄。附件2沉降槽18個(gè)219×10毫米抱桿強(qiáng)度校核根據(jù)圖紙2011.27.01A-SB-1.1（槽頂圖、喂料中心筒）結(jié)構(gòu)可知，槽頂結(jié)構(gòu)總重為33.78 t，喂料中心筒部分12.57 t，總重46.35 t，因切割輻射工字鋼及槽頂板，遺留在槽頂壁板有2 t，割除喂料中心筒體重7 t，槽頂部分全部重量約在37.35 t；考慮槽頂加固工字鋼1.3 t，及小走臺(tái)等因素，抱桿提升總重量按42t考慮（起升槽頂蓋時(shí)，必須將中心筒下落至槽底，所以拆除中心筒時(shí)必須清理結(jié)疤，才可吊下中心筒）。槽頂

34、均布18個(gè)抱桿，每個(gè)抱桿設(shè)置一個(gè)5t手動(dòng)葫蘆，每個(gè)抱桿受力42/18=2.33 tp>在偏心拉力P作用下，抱桿橫截面內(nèi)力的最大正應(yīng)力發(fā)生在截面外緣，分別為：抱桿的壓應(yīng)力：=P/AP e R/IZ式中P 為桅桿所受軸力：NA - 抱桿的截面積：m2- 所選用管材的需用應(yīng)力：MPae-吊鉤到抱桿中心的偏移R-抱桿的半徑IZ-抱桿慣性矩20#鋼材料的抗壓許用應(yīng)力=245MPa抱桿截面積:A=（R2-r2）=3.1415926×（0.1095×0.1095-0.0995×0.0995）=0.006566m2=6566mm2P =2.33×1000

35、×9.8=22834 N抱桿的壓應(yīng)力：=P/AP e R/IZ=22834/656622834×330×109.5/3.59×107=3.4822.98=26.46 MPa=26.46Mpa=245MPa抱桿的拉應(yīng)力：=P/AP e R/IZ式中P - 為桅桿所受軸力：NA - 桅桿的截面積：m2- 所選用管材的需用應(yīng)力：MPae-吊鉤到抱桿中心的偏移R-抱桿的半徑IZ-抱桿慣性矩=P/AP e R/IZ=-22834/656622834×330×109.5/3.59×107=-3.4822.98=19.50MPa按3倍的安全系數(shù)考慮，=81.6MPa=19.50Mpa=81.6MPa本抱桿符合強(qiáng)度要求。附件3沉降槽18個(gè)159×8mm抱桿強(qiáng)度校核根據(jù)圖紙2011.27.01A-SB-1.1（槽頂圖、喂料中心筒）結(jié)構(gòu)可知，槽頂結(jié)構(gòu)總重為33.78 t，喂料中心筒部分12.57 t，總重46.35 t，因切割輻射工字鋼及槽頂板，遺留在槽頂壁板有2 t，割除喂料中心筒體重7 t，槽頂部分全部重量約在37.35 t；考慮槽頂加固工字鋼1.3 t，及小走臺(tái)等因素，抱桿提升總重量按40t考慮。槽頂均布18個(gè)抱桿，每個(gè)抱桿設(shè)置一個(gè)5t手動(dòng)葫蘆，每個(gè)抱桿受