重癥哮喘的機(jī)械通氣治療

1、重癥哮喘的機(jī)械通氣治療 作者：雷樟根 李曉珍 呂祝慶近年來哮喘的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，重癥哮喘患者約占哮喘患者的15%，因此提高重癥哮喘患者的搶救成功率是降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將2003年4月至2006年2月兩院收住的198例哮喘患者中行機(jī)械通氣的17例重癥患者資料作一分析，報告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料男11例，女6例，年齡4281歲，病程239年，均符合急性發(fā)作重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。17例患者均有呼吸急促或極度呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、不能講話(或講話不成句)、端坐呼吸、兩肺布滿哮鳴音，呼吸頻率3048次/min，心率121175次/min；7例意識模糊，1例呼吸停止。血?dú)?/p>

2、分析均示有呼吸性酸中毒，pH值7.0527.393, PaCO2 4682.2mmHg, PaO2 3257.5mmHg。1.2 治療方法(1)監(jiān)護(hù)措施：24h心率、呼吸、心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，記24h液體出入量，根據(jù)病情測血?dú)夥治龊妥畲蠛魵夥逯怠?2)一般治療：鼻導(dǎo)管吸氧(流量25L/min)，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；合并細(xì)菌感染者抗感染治療、行痰培養(yǎng)及藥敏試驗。(3)抗炎平喘：甲基強(qiáng)的松龍80mg 靜脈注射，1次/12h，連續(xù)24d，后改為強(qiáng)的松2040mg，1次d，連續(xù)6d，同時加普米克令舒1mg霧化吸入(2次/d)、沙丁胺醇溶液(1ml，1次/20min)，1h后霧

3、化調(diào)整為3次/d，氨茶堿針0.60.8mg/(kg·h)維持，監(jiān)測血清茶堿濃度。(4)機(jī)械通氣：經(jīng)上述治療無效10例及意識模糊6例、呼吸停止1例行機(jī)械通氣治療，其中3例行面罩無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），14例經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣中，6例自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)較好者使用同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV）通氣模式，潮氣量（VT）68ml/kg，頻率1012次 /min，IE12，吸氣時間0.81.1s，吸氣壓力25cmH2O，PEEP 03cmHO, PSV 820cmH2O，每分鐘通氣量115ml/kg，無自主呼吸1例及人機(jī)對抗明顯7例應(yīng)用控制/輔助(A/C)模式

4、。人機(jī)對抗明顯7例使用咪唑安定，先給負(fù)荷量0.0250.05mg/kg，后以1.02.0g/（kg·min）維持，使用咪唑安定后人機(jī)對抗仍未解決者使用肌松劑，病情好轉(zhuǎn)后改為SIMV+PSV模式。無創(chuàng)通氣（NPPV）應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）聯(lián)合壓力支持通氣 (PSV)，起始CPAP水平為0，PSV為8cmHO，適應(yīng)后，調(diào)整CPAP為5cmHO，以后PSV逐漸增加以達(dá)到最大潮氣量（VT）7ml/kg，PSV一般不超過 25cmHO，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時調(diào)整呼吸參數(shù)。(5)撤機(jī)拔管：神志清晰、呼吸困難消失、自主呼吸平穩(wěn)、生命體現(xiàn)穩(wěn)定、缺氧糾正、PaCO恢復(fù)正常、PSV5cmHO，可

5、考慮撤機(jī)及拔管。2 結(jié)果上機(jī)時間16172h(平均52.2h)。呼吸停過的1例死于多臟器功能衰竭，余16例均存活，其血?dú)夥治銮闆r見表1。機(jī)械通氣治療前神志清醒10例PEF值（161±23）L/min，撤機(jī)后（322±45）L/min，差異有非常顯著性(P0.01)。表1 16例患者機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(略)3 討論 大多數(shù)重癥哮喘患者經(jīng)常規(guī)吸氧、補(bǔ)液和藥物治療，癥狀能緩解，少數(shù)呼吸困難不能緩解者需機(jī)械通氣治療。本組198例哮喘患者中僅17例進(jìn)行了機(jī)械通氣治療(占8.6%)，16例搶救成功，1例死亡。機(jī)械通氣可挽救重癥哮喘患者的生命，但也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前尚無公認(rèn)

6、的適應(yīng)證，心跳呼吸停止、呼吸淺表伴神志不清或昏迷為絕對適應(yīng)證，凡 PaCO245mmHg又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：（）以往因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；（）有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素下再發(fā)嚴(yán)重的哮喘并持續(xù)狀態(tài)。 重癥哮喘無公認(rèn)的最合適的通氣模式，多數(shù)應(yīng)用A/C模式或 SIMV加PSV模式，A/C模式能保證最小通氣量，但同步性能差，當(dāng)呼吸節(jié)律和流量不協(xié)調(diào)時可能會增加動力性肺膨脹過度 (DHI)和氣道高壓，本組1例無自主呼吸和7例人機(jī)對抗明顯者在使用咪唑安定或肌松劑后應(yīng)用了該通氣模式；SIMV有最小通氣量保證，自主呼吸同步性增加，但呼吸功明顯增加；PSV同步性能好，呼吸

7、功減少，呼氣流量足夠而可變，避免了吸氣壓力過高，但無最小通氣量保證，有時出現(xiàn)呼吸觸發(fā)過程延遲導(dǎo)致呼吸不同步。SIMV聯(lián)合 PSV可發(fā)揮兩者優(yōu)點(diǎn)，必要時可加用呼吸末正壓(PEEP)，本組6例使用該模式，3例選用NPPV治療，均搶救成功，避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。Meduri等報道，17例由嚴(yán)重哮喘所致高碳酸血癥的患者使用NPPV，有15例成功。但NPPV仍存在以下問題：(1)面罩緊扣，患者常感憋氣更嚴(yán)重而不能耐受；(2)由于患者呼吸急促，煩躁不安，人機(jī)協(xié)調(diào)不好；(3)胃腸脹氣增加了胃內(nèi)容物吸入的危險；(4)張口呼吸時氣道分泌物干燥，面罩不利于分泌物清除；(5)不利于氣道給藥。 機(jī)械通氣治療的哮喘患

8、者，影響預(yù)后的最重要因素是DHI。決定DHI水平的三個主要因素是吸氣量(VT)、呼氣時間 (te)和氣流阻塞的嚴(yán)重程度，因此必須通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)來控制DHI，減少氣壓傷、低血壓和低心輸出量等并發(fā)癥。本組17例采用控制DHI水平的低通氣策略，搶救成功的16例治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)均達(dá)到正常范圍，無氣胸、低血壓和休克等并發(fā)癥發(fā)生。 機(jī)械通氣是治療急性發(fā)作重癥哮喘的有效方法，把握好適應(yīng)證，采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶秃粑鼌?shù)，并盡早撤機(jī)和拔管是治療成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核與呼吸雜志，2003,26(3)：132133.2 沈華浩主編.哮喘手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.113114.3 Meduri