例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析[整理版課件

1、例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版 28例肺結(jié)核合并HBV感染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后分析例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版重型藥物性肝炎肺結(jié)核抗結(jié)核藥HBV感染DOST治療四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療前肝功能正常前言例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版前言前言 我院我院28例肺結(jié)核合并例肺結(jié)核合并HBV感染患者因抗結(jié)核治感染患者因抗結(jié)核治療出現(xiàn)重型藥物性肝炎患者的預(yù)后與年齡、臨床癥療出現(xiàn)重型藥物性肝炎患者的預(yù)后與年齡、臨床癥狀、血清膽紅素、凝血酶原活動度、膽固醇、膽堿狀、血清膽紅素、凝血酶原活動度、膽固醇、

2、膽堿酯酶及并發(fā)癥進(jìn)行分析，報(bào)告如下酯酶及并發(fā)癥進(jìn)行分析，報(bào)告如下例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版臨床資料臨床資料 2008年年1月至月至2010年年12月我院住院的肺結(jié)核合并月我院住院的肺結(jié)核合并HBV感染重型藥物性肝炎患者感染重型藥物性肝炎患者28例，其中男例，其中男16例，例，女女12例，年齡例，年齡1872歲，平均歲，平均34.610.3歲。所有歲。所有患者治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能明顯恢復(fù)，病情患者治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能明顯恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)出院者好轉(zhuǎn)出院者11例，病情惡化而死亡者例，病情惡化而死亡者17例例例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性

3、肝炎預(yù)后剖析整理版肺結(jié)核患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會肺結(jié)核診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Maria藥物性肝損害(1997)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均符合藥物性肝炎的診斷有明確抗結(jié)核用藥史，未用其他藥物，用藥前肝功能正常；用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害的表現(xiàn)，總膽紅素（TBIL）171umol/L，凝血酶原活動度（PTA）40%，出現(xiàn)腹水或肝性腦病或肝腎綜合癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核藥物性肝炎病例選擇例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版年齡臨床癥狀CHOTBPTA并發(fā)癥分析指標(biāo)與預(yù)后相關(guān)性 觀察指標(biāo)CHE例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版結(jié)果一結(jié)果一

4、 年齡與預(yù)后年齡與預(yù)后預(yù)后預(yù)后 2040歲歲 4160歲歲 61歲歲好轉(zhuǎn)組好轉(zhuǎn)組% 3（21.43） 5（55.56） 3（60.0）死亡組死亡組% 11（78.57） 4（44.44） 2（40.0）合計(jì)合計(jì) 14 9 5例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版結(jié)果二結(jié)果二 生化指標(biāo)與預(yù)后生化指標(biāo)與預(yù)后 預(yù)后預(yù)后 n TBil(umol/L) PTA(%) CHO(mmol/L) CHE（U/L）好轉(zhuǎn)組好轉(zhuǎn)組 11 462.38+145.65 32.63+5.47 1.67+0.86 3645826死亡組死亡組 17 586.24+157.32 24.73+7.26

5、1.12+0.53 2773857 t 2.0930 3.0798 2.1018 2.6662 P 0.0463 0.0048 0.0454 0.0130 將患者的TBil、PTA、CHO、CHE進(jìn)行對比，結(jié)果表明，死亡患者PTA、明顯低于好轉(zhuǎn)者，TBil明顯高于好轉(zhuǎn)者，CHO明顯低于好轉(zhuǎn)者，CHE明顯低于好轉(zhuǎn)者，兩者之間比較有顯著性差異(P0.01)例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版預(yù)后預(yù)后 n 肝性腦病肝性腦病 自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎 消化道出血消化道出血 肝腎綜合征肝腎綜合征 肺炎肺炎 結(jié)核病惡化結(jié)核病惡化好轉(zhuǎn)組好轉(zhuǎn)組 11 2（18.18） 1（9.09

6、） 0 1（9.09） 1（9.09） 0死亡組死亡組 17 10（58.82） 9（52.94） 5（29.41） 8（47.06） 8（47.06） 6（35.29） X2 4.5045 5.5933 3.9386 4.4140 4.4140 4.9412 P 0.0338 0.0180 0.0472 0.0356 0.0356 0.0262結(jié)果三 并發(fā)癥與預(yù)后 患者并發(fā)癥以肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征居多，將并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果表明，死亡患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于好轉(zhuǎn)者，兩者之間有顯著性差異 (P 0.05)，提示并發(fā)癥是影響肺結(jié)核合并HBV感染重型藥物性肝炎患者預(yù)后的重要因素例

7、肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版討討 論論 一一 重型藥物性肝炎起病急，病情發(fā)展迅速，多呈急性重型藥物性肝炎起病急，病情發(fā)展迅速，多呈急性或亞急性重型肝炎表現(xiàn)。與慢性乙型重型肝炎相比，或亞急性重型肝炎表現(xiàn)。與慢性乙型重型肝炎相比，消化道癥狀沒有明顯差異。由于抗結(jié)核治療一般為聯(lián)消化道癥狀沒有明顯差異。由于抗結(jié)核治療一般為聯(lián)合用藥，長期治療，藥物性肝損害的發(fā)生率也相應(yīng)較合用藥，長期治療，藥物性肝損害的發(fā)生率也相應(yīng)較高。藥物性肝炎是抗結(jié)核治療最常見的毒副作用，尤高。藥物性肝炎是抗結(jié)核治療最常見的毒副作用，尤其是肺結(jié)核合并其是肺結(jié)核合并HBV感染患者抗結(jié)核治療所致重型感染

8、患者抗結(jié)核治療所致重型藥物性肝炎的病死率明顯增加藥物性肝炎的病死率明顯增加例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版 本資料顯示，肺結(jié)核合并本資料顯示，肺結(jié)核合并HBV感染抗結(jié)核治療所致重型感染抗結(jié)核治療所致重型藥物性肝炎的病死率為藥物性肝炎的病死率為60.14%（17/28），說明肺結(jié)核合并），說明肺結(jié)核合并HBV感染抗結(jié)核治療所致重型藥物性肝炎病情危重，且在感染抗結(jié)核治療所致重型藥物性肝炎病情危重，且在2040歲年齡組的病死率最高歲年齡組的病死率最高78.57%（11/14），推測在這個），推測在這個年齡段患者藥物性肝損害免疫介導(dǎo)反應(yīng)強(qiáng)烈，可能打破乙肝年齡段患者藥物性

9、肝損害免疫介導(dǎo)反應(yīng)強(qiáng)烈，可能打破乙肝病毒免疫耐受，從而激活乙型肝炎病毒復(fù)制加劇，使肝臟遭病毒免疫耐受，從而激活乙型肝炎病毒復(fù)制加劇，使肝臟遭受雙重打擊。至于通過何種途徑激活乙肝病毒復(fù)制加劇，導(dǎo)受雙重打擊。至于通過何種途徑激活乙肝病毒復(fù)制加劇，導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷，仍需要進(jìn)一步深入地研究其發(fā)病機(jī)制致嚴(yán)重肝損傷，仍需要進(jìn)一步深入地研究其發(fā)病機(jī)制討討 論論 二二例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版 膽紅素代謝主要在肝臟中進(jìn)行，肝細(xì)胞大面積壞死時，肝膽紅素代謝主要在肝臟中進(jìn)行，肝細(xì)胞大面積壞死時，肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合及排泄均受到嚴(yán)重影響，此細(xì)胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)

10、合及排泄均受到嚴(yán)重影響，此時時TBil與肝細(xì)胞壞死程度成正比。本資料中死亡患者與肝細(xì)胞壞死程度成正比。本資料中死亡患者 TBil明顯明顯高于好轉(zhuǎn)者，表明高于好轉(zhuǎn)者，表明TBil高則預(yù)后不良。在肝功能嚴(yán)重受損時，高則預(yù)后不良。在肝功能嚴(yán)重受損時，CHO、CHE合成發(fā)生障礙，合成發(fā)生障礙，CHO、CHE含量下降。肝臟是合含量下降。肝臟是合成凝血因子的主要器官，成凝血因子的主要器官，、V 、 、IX因子均在肝細(xì)胞內(nèi)合因子均在肝細(xì)胞內(nèi)合成，這些因子的半衰期極短，由于肝細(xì)胞大面積壞死，其合成成，這些因子的半衰期極短，由于肝細(xì)胞大面積壞死，其合成、V、IX因子減少，導(dǎo)致凝血功能障礙。本文死亡組因子減少，導(dǎo)

11、致凝血功能障礙。本文死亡組 PTA、TBil、CHO、CHE含量明顯低于好轉(zhuǎn)組，這些生化指標(biāo)含量明顯低于好轉(zhuǎn)組，這些生化指標(biāo)均提示重型藥物性肝炎預(yù)后不良，是影響預(yù)后的重要因素，與均提示重型藥物性肝炎預(yù)后不良，是影響預(yù)后的重要因素，與乙型重型肝炎是相一致的乙型重型肝炎是相一致的討 論 三例肺結(jié)核回并HBV沾染者抗結(jié)核治療致重型藥物性肝炎預(yù)后剖析整理版 分析分析17例死亡患者的資料可以看出，合并例死亡患者的資料可以看出，合并HBV感染時，肝功能感染時，肝功能損害異常嚴(yán)重，恢復(fù)困難，死亡率高，推測可能是長期藥物濃度損害異常嚴(yán)重，恢復(fù)困難，死亡率高，推測可能是長期藥物濃度蓄積于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重

12、中毒。本組資料還顯示，死亡蓄積于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重中毒。本組資料還顯示，死亡組患者肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝腎綜合征、肺組患者肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝腎綜合征、肺炎和結(jié)核病惡化均明顯高于好轉(zhuǎn)組，可能是由于肺結(jié)核合并炎和結(jié)核病惡化均明顯高于好轉(zhuǎn)組，可能是由于肺結(jié)核合并HBV感染患者，藥物性肝損害加之病毒因素雙重打擊，使得病情更為感染患者，藥物性肝損害加之病毒因素雙重打擊，使得病情更為復(fù)雜，治療更加困難，復(fù)雜，治療更加困難， 因此，如血清因此，如血清HBV-DNA陽性，應(yīng)積極給陽性，應(yīng)積極給予抗病毒治療。予抗病毒治療。 至于藥物性和病毒性雙重因素中，何種因素占主至于藥物性和病毒性雙重因素中，何種因素占主要作用，目前無相關(guān)研究，無法定論，尚需進(jìn)一步開展其作用機(jī)要作用，目前無相關(guān)研究，無法定論，尚需進(jìn)一步開展其作用機(jī)制的研