宮頸癌放射治療

1、LOGO宮頸癌放射治療宮頸癌放射治療北京協(xié)和醫(yī)院 張福泉. 內(nèi) 容宮頸癌放療技術(shù)2宮頸癌的適應(yīng)性放療3 3宮頸癌放療的原則3 1.宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)v婦女第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病婦女第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.3249.32萬，萬，死亡死亡27.3527.35萬，萬， 78%78%在發(fā)展中國家是，中國是第一在發(fā)展中國家是，中國是第一大國大國vHPVHPV感染：是宮頸癌發(fā)病的最重要因素感染：是宮頸癌發(fā)病的最重要因素v在宮頸癌發(fā)病率高的國家，在宮頸癌發(fā)病率高的國家，HPVHPV感染率是感染率是10-20%10-20%，而在低發(fā)病率國家，感染率是而在低發(fā)病率國家，感染率是5-10%5-1

2、0%v通過篩查能早期發(fā)現(xiàn)，有疫苗預(yù)防前景通過篩查能早期發(fā)現(xiàn)，有疫苗預(yù)防前景v鱗癌占鱗癌占80%80%，腺癌約，腺癌約20%20%。過去。過去3030年腺癌的發(fā)生率年腺癌的發(fā)生率增加，可能與篩查方法有關(guān)。用增加，可能與篩查方法有關(guān)。用HPVHPV測試，可能增測試，可能增加檢出腺癌的機(jī)會(huì)加檢出腺癌的機(jī)會(huì).宮頸癌的臨床特點(diǎn)v早期有表現(xiàn)，不易被重視；少部分呈隱匿性早期有表現(xiàn)，不易被重視；少部分呈隱匿性v病灶進(jìn)展有階段性，以局部和區(qū)域侵犯為主病灶進(jìn)展有階段性，以局部和區(qū)域侵犯為主v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，跳躍性少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，跳躍性少v首次治療很關(guān)鍵，復(fù)發(fā)后很少治愈首次治療很關(guān)鍵，復(fù)發(fā)后很少治愈v

3、目前多應(yīng)用臨床分期：目前多應(yīng)用臨床分期：FIGOFIGO分期分期.宮頸癌治療的發(fā)展v過去過去1515年，宮頸癌的治療模式發(fā)生率明顯改變年，宮頸癌的治療模式發(fā)生率明顯改變v19981998年以前，治療相對(duì)簡單年以前，治療相對(duì)簡單 早期小的病灶：手術(shù)早期小的病灶：手術(shù) 局部晚期病灶：放療（外照射和內(nèi)照射）局部晚期病灶：放療（外照射和內(nèi)照射）v放療劑量的給于不是依據(jù)腫瘤的特性而是依據(jù)腫放療劑量的給于不是依據(jù)腫瘤的特性而是依據(jù)腫瘤周圍危及器官的耐受瘤周圍危及器官的耐受.v19901990年開始的研究改變了宮頸癌的治療模式年開始的研究改變了宮頸癌的治療模式v在系列的隨機(jī)研究中，證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的放療加同步順在系

4、列的隨機(jī)研究中，證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的放療加同步順鉑化療可以減少復(fù)發(fā)和疾病相關(guān)的死亡率高達(dá)鉑化療可以減少復(fù)發(fā)和疾病相關(guān)的死亡率高達(dá)50%50%v美國美國NCINCI強(qiáng)烈建議對(duì)侵襲性宮頸癌用同步放化療替強(qiáng)烈建議對(duì)侵襲性宮頸癌用同步放化療替代單純放療代單純放療J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999Lancet 358:781-786,2001.2012版NCCN指南-外照射v以以CTCT影像為基礎(chǔ)進(jìn)行治療化設(shè)計(jì)和擋快制作影像為基礎(chǔ)進(jìn)行治療化設(shè)計(jì)和擋快制作v對(duì)判斷宮旁和軟組織受累，對(duì)判斷宮旁和軟組織受累，MRIMRI更有優(yōu)勢更有優(yōu)勢vPETPET影像對(duì)判斷淋巴結(jié)情況有益影像對(duì)判斷淋巴結(jié)情

5、況有益v外照射范圍：子宮，宮旁，宮底韌帶，適當(dāng)?shù)年幫庹丈浞秶鹤訉m，宮旁，宮底韌帶，適當(dāng)?shù)年幍溃[塊下至少道（腫塊下至少3cm)3cm)，骶前淋巴結(jié)和其他高危淋，骶前淋巴結(jié)和其他高危淋巴結(jié)。巴結(jié)。v對(duì)于手術(shù)和影像學(xué)淋巴結(jié)陰性的病人，應(yīng)當(dāng)包括對(duì)于手術(shù)和影像學(xué)淋巴結(jié)陰性的病人，應(yīng)當(dāng)包括全部的髂外，髂內(nèi)，閉孔淋巴結(jié)；對(duì)于有高危的全部的髂外，髂內(nèi)，閉孔淋巴結(jié)；對(duì)于有高危的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（大腫塊，可疑或肯定的真骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（大腫塊，可疑或肯定的真骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍應(yīng)當(dāng)包括髂總淋巴結(jié)盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍應(yīng)當(dāng)包括髂總淋巴結(jié).2012版NCCN指南-外照射v外照射治療亞臨床病灶需要外照射治

6、療亞臨床病灶需要45Gy45Gy，常規(guī)，常規(guī)1.8Gy1.8Gy，對(duì)，對(duì)未能切除的肉眼可見腫塊需要用高適形度的照射未能切除的肉眼可見腫塊需要用高適形度的照射補(bǔ)量補(bǔ)量10-15Gy10-15Gyv對(duì)于大部分接受外照射的病人，需要同步接受順對(duì)于大部分接受外照射的病人，需要同步接受順鉑為基礎(chǔ)的化療（單用順鉑或加鉑為基礎(chǔ)的化療（單用順鉑或加5FU5FU）vIMRTIMRT在術(shù)后病人放療時(shí)和照射腹主動(dòng)脈時(shí)可以減在術(shù)后病人放療時(shí)和照射腹主動(dòng)脈時(shí)可以減少小腸和其他危及器官的劑量。對(duì)于提高區(qū)域淋少小腸和其他危及器官的劑量。對(duì)于提高區(qū)域淋巴結(jié)劑量有益。巴結(jié)劑量有益。v適形技術(shù)和調(diào)強(qiáng)技術(shù)不能常規(guī)用來替代有完整子適

7、形技術(shù)和調(diào)強(qiáng)技術(shù)不能常規(guī)用來替代有完整子宮病人的近距離治療。宮病人的近距離治療。vIMRTIMRT應(yīng)用要特別仔細(xì)，注意技術(shù)細(xì)節(jié)（器官移動(dòng)應(yīng)用要特別仔細(xì)，注意技術(shù)細(xì)節(jié)（器官移動(dòng)和變形等）和變形等）.2012版NCCN指南-內(nèi)照射v 近距離治療是宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵組分近距離治療是宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵組分v 通常應(yīng)用宮腔管和陰道卵園體（或環(huán)狀，柱狀）通常應(yīng)用宮腔管和陰道卵園體（或環(huán)狀，柱狀）v 內(nèi)照射通常在外照射后期進(jìn)行，腫瘤退縮到內(nèi)照內(nèi)照射通常在外照射后期進(jìn)行，腫瘤退縮到內(nèi)照射可以滿意實(shí)施的狀態(tài)射可以滿意實(shí)施的狀態(tài)v在高選擇的病例，內(nèi)照射可以單獨(dú)進(jìn)行，如在高選擇的病例，內(nèi)照射可以單獨(dú)進(jìn)行，如

8、1A21A2期期v在罕見病例，腫瘤的幾何形狀不適合腔內(nèi)照射，在罕見病例，腫瘤的幾何形狀不適合腔內(nèi)照射，可以應(yīng)用組織間插植方法，但插植的實(shí)施應(yīng)該個(gè)可以應(yīng)用組織間插植方法，但插植的實(shí)施應(yīng)該個(gè)體化，由有經(jīng)驗(yàn)的專家實(shí)施體化，由有經(jīng)驗(yàn)的專家實(shí)施v對(duì)于術(shù)后的病人，特別是陰道切緣陽性者，應(yīng)用對(duì)于術(shù)后的病人，特別是陰道切緣陽性者，應(yīng)用柱狀施源器對(duì)外照射進(jìn)行補(bǔ)量柱狀施源器對(duì)外照射進(jìn)行補(bǔ)量.放射劑量的考慮v最常用的劑量學(xué)系統(tǒng)是特殊的最常用的劑量學(xué)系統(tǒng)是特殊的A A點(diǎn)劑量系統(tǒng)點(diǎn)劑量系統(tǒng)v最近的最近的3D3D影像引導(dǎo)的近距離治療研究可以優(yōu)化高影像引導(dǎo)的近距離治療研究可以優(yōu)化高劑量對(duì)腫瘤覆蓋率，同時(shí)減少膀胱直腸和小腸的

9、劑量對(duì)腫瘤覆蓋率，同時(shí)減少膀胱直腸和小腸的劑量劑量v近距離治療時(shí)，近距離治療時(shí)，A A點(diǎn)應(yīng)用的低劑量率是每小時(shí)給予點(diǎn)應(yīng)用的低劑量率是每小時(shí)給予40-70cGy40-70cGy。臨床應(yīng)用。臨床應(yīng)用HDRHDR時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用線性二次模時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用線性二次模型轉(zhuǎn)換等效于型轉(zhuǎn)換等效于LDRLDR的的HDRHDR劑量劑量v與外照射結(jié)合時(shí)，應(yīng)用多分次的插植，最常用的與外照射結(jié)合時(shí)，應(yīng)用多分次的插植，最常用的方式是應(yīng)用方式是應(yīng)用5 5次插植，每次次插植，每次6Gy6Gy的等效的等效A A點(diǎn)劑量點(diǎn)劑量v這個(gè)這個(gè)HDRHDR的的5 5次次30Gy30Gy，等效于，等效于LDRLDR的的40Gy40Gy.完整子宮的

10、根治性放療：原則v外照射給予劑量外照射給予劑量45GY(40-50Gy)45GY(40-50Gy)，照射體積取決于，照射體積取決于由手術(shù)或影像學(xué)確定的淋巴結(jié)狀態(tài)由手術(shù)或影像學(xué)確定的淋巴結(jié)狀態(tài)v原發(fā)腫瘤應(yīng)用近距離治療補(bǔ)量，原發(fā)腫瘤應(yīng)用近距離治療補(bǔ)量，A A點(diǎn)點(diǎn)30-40Gy30-40Gy，總，總的的A A點(diǎn)劑量是小體積腫瘤點(diǎn)劑量是小體積腫瘤80Gy80Gy，大體積腫瘤，大體積腫瘤85Gy85Gy以以上上v對(duì)不能切除的淋巴結(jié)，可用小的適形野再給予對(duì)不能切除的淋巴結(jié)，可用小的適形野再給予10-10-15Gy15Gy.手術(shù)后的輔助放療：原則v手術(shù)后有手術(shù)后有1 1個(gè)以上的病理高危因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射個(gè)以

11、上的病理高危因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療手術(shù)后需要放療的指證：治療手術(shù)后需要放療的指證： 高危因素：高危因素： 邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 其他危險(xiǎn)因素：其他危險(xiǎn)因素： 腫瘤腫瘤4cm 4cm ，間質(zhì)浸潤，間質(zhì)浸潤 1/3-1/21/3-1/2 脈管瘤栓，腺癌？脈管瘤栓，腺癌？v應(yīng)該包括的最小范圍：陰道穹窿上應(yīng)該包括的最小范圍：陰道穹窿上3.4cm3.4cm，宮旁，宮旁，臨近的淋巴結(jié)（髂內(nèi)外淋巴結(jié)）臨近的淋巴結(jié)（髂內(nèi)外淋巴結(jié)）v推薦標(biāo)準(zhǔn)分次，推薦標(biāo)準(zhǔn)分次，45-50Gy45-50Gy，不能切除的淋巴結(jié)需要，不能切除的淋巴結(jié)需要單獨(dú)補(bǔ)量單獨(dú)補(bǔ)量10-15Gy10-15

12、Gy.宮頸癌的治療原則v AA： 手術(shù)手術(shù) v B1B1： 手術(shù)或放療（內(nèi)外照射手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v B2B2： 放療加化療為主（內(nèi)外照射放療加化療為主（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v A1A1： 手術(shù)或放療（內(nèi)外照射手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v A2A2：放療加化療為主（內(nèi)外照射：放療加化療為主（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v BB： 放療加化療（內(nèi)外照射放療加化療（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v AA： 放療加化療（內(nèi)外照射放療加化療（內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v BB： 放療加化療（內(nèi)外照射放療加化療（

13、內(nèi)外照射+ +順鉑順鉑5FU5FU）v A A： 放療加化療或放療加化療或/ /和系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）和系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）v B B： 系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）+ +為局部控制放療為局部控制放療NCCN指南（ 2012）.宮頸癌放療技術(shù)變遷外外、內(nèi)照射合理組合：治療的關(guān)鍵內(nèi)照射合理組合：治療的關(guān)鍵v上世紀(jì)三十年代：上世紀(jì)三十年代：KVKV級(jí)級(jí)X X射線；射線；LDRLDRv五五. .六十年代：鈷治療機(jī)；六十年代：鈷治療機(jī)；LDRLDRv七十年代：直線加速器高能七十年代：直線加速器高能X X射線；射線；LDRLDRv八十年代：三維適形技術(shù)；八十年代：三維適形技術(shù)；HDR

14、/LDRHDR/LDRv九十年代：調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)；九十年代：調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)；HDR/LDRHDR/LDRv20002000年：圖像引導(dǎo)的年：圖像引導(dǎo)的IMRTIMRT技術(shù)；技術(shù)；3DBRT3DBRT.宮頸癌放療的里程碑v19031903年年Margaret CleavesMargaret Cleaves報(bào)告用腔內(nèi)鐳療治愈報(bào)告用腔內(nèi)鐳療治愈2 2例例宮頸癌宮頸癌 v百年的三個(gè)里程碑百年的三個(gè)里程碑 近距離治療：近距離治療：A A點(diǎn)點(diǎn) B B點(diǎn)點(diǎn) 同步放療加增敏化療同步放療加增敏化療 IMRTIMRT和和3D-BRT3D-BRT.宮頸癌基本放療技術(shù)未手術(shù)者未手術(shù)者v 外照射外照射 常規(guī)放療技術(shù)

15、常規(guī)放療技術(shù) 前后對(duì)穿野前后對(duì)穿野 盆腔四野盆腔四野 盆腔箱式野盆腔箱式野v 內(nèi)照射內(nèi)照射 后裝腔內(nèi)照射后裝腔內(nèi)照射 5-65-6次次 30-36Gy30-36Gy術(shù)后放療術(shù)后放療v 外照射外照射 常規(guī)放療技術(shù)常規(guī)放療技術(shù) 前后對(duì)穿野前后對(duì)穿野 盆腔箱式野盆腔箱式野v 內(nèi)照射內(nèi)照射 后裝腔內(nèi)照射后裝腔內(nèi)照射 2-42-4次次 10-20Gy10-20Gy.外照射：常規(guī)照射，3DCRT，IMRTv 依據(jù)骨性標(biāo)記依據(jù)骨性標(biāo)記 常規(guī)照射常規(guī)照射v 以三維影像為基礎(chǔ)以三維影像為基礎(chǔ) 3DCRTv以劑量優(yōu)化為基礎(chǔ)以劑量優(yōu)化為基礎(chǔ) IMRT.劑量分布更趨合理.腔內(nèi)照射：由2D到3D.宮頸癌術(shù)后的IMRTv

16、首發(fā)于美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)首發(fā)于美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)降低急性降低急性G2GIG2GI的毒性反應(yīng)（的毒性反應(yīng)（Mundt2002)Mundt2002) 降低慢性降低慢性G1-2GIG1-2GI毒性（毒性（ Mundt2003)Mundt2003) 降低急性血液毒性（降低急性血液毒性（Brixey2003)Brixey2003)v以保護(hù)以保護(hù)OAROAR為主為主.II期多中心研究（RTOG0418） v美國美國2525個(gè)中心個(gè)中心 v宮頸癌術(shù)后盆腔宮頸癌術(shù)后盆腔IMRTIMRT加每周順鉑治療的加每周順鉑治療的2 2年治療結(jié)年治療結(jié)果果 v4848例病人進(jìn)入研究例病人進(jìn)入研究,8,8例病人不符合條件

17、，被排除例病人不符合條件，被排除v按照按照FIGO FIGO 分期：分期：1A1A期期5%5%，1B1B期期77.5%77.5%，2A2A期期10%10%，2B2B期期7.5%7.5%。中位隨訪時(shí)間。中位隨訪時(shí)間2.682.68年（年（0.63-4.210.63-4.21） .宮頸癌術(shù)后IMRT結(jié)果v2 2年的局部區(qū)域失敗率：年的局部區(qū)域失敗率： 10.6%10.6%v腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)失敗率：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)失敗率：5.3%5.3%v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：10.3%10.3%v2 2年的年的DFRDFR和和OSOS：86.9%86.9%和和94.6%94.6%v結(jié)論：盆腔結(jié)論：盆腔IMRTI

18、MRT的應(yīng)用減少治療的毒性，控制率的應(yīng)用減少治療的毒性，控制率與以前方法的結(jié)果相似，與以前方法的結(jié)果相似，2 2級(jí)以上短期的腸道反應(yīng)級(jí)以上短期的腸道反應(yīng)減少減少.北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等v從從2005-92005-92009-52009-5：術(shù)后：術(shù)后IMRT 115IMRT 115例例v治療方案為：治療方案為：IMRT+IMRT+陰道殘端陰道殘端HDRHDR及同步化療（順及同步化療（順鉑鉑40mg/m2/w40mg/m2/w） v高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, ,脈管陽性，斷端陽性脈管陽性，斷端陽性, , 宮宮頸壁頸壁1/21/2以上浸潤，腫瘤大于以上浸潤，腫瘤大于4cm4cm

19、v中位放療劑量：中位放療劑量：CTV50.4GyCTV50.4GyvHDRHDR陰道殘端內(nèi)照射，中位劑量為陰道殘端內(nèi)照射，中位劑量為12Gy12Gyv中位隨訪時(shí)間中位隨訪時(shí)間1919個(gè)月（個(gè)月（6-536-53月），隨訪率月），隨訪率95% 95% .北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等v所有患者均順利完成治療所有患者均順利完成治療v4040例病人（例病人（34.7%34.7%）出現(xiàn)）出現(xiàn)3-43-4級(jí)骨髓抑制級(jí)骨髓抑制v1 1例（例（0.9%0.9%）病人出現(xiàn)）病人出現(xiàn)3 3級(jí)急性直腸反應(yīng)級(jí)急性直腸反應(yīng)v沒有患者出現(xiàn)沒有患者出現(xiàn)3 3級(jí)以上泌尿系反應(yīng)級(jí)以上泌尿系反應(yīng)v100100例（例（87%87%）

20、患者）患者8 8周內(nèi)完成放療周內(nèi)完成放療v2 2例（例（1.7%1.7%）患者出現(xiàn)）患者出現(xiàn)3 3級(jí)及以上慢性直腸反應(yīng)級(jí)及以上慢性直腸反應(yīng)v沒有人出現(xiàn)沒有人出現(xiàn)3 3級(jí)以上慢性泌尿系反應(yīng)級(jí)以上慢性泌尿系反應(yīng)v3 3例（例（2.7%2.7%）患者出現(xiàn)下肢水腫）患者出現(xiàn)下肢水腫 .北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等v2 2年總生存率：年總生存率：94.2% 94.2% （94.6%94.6%）v2 2年無瘤生存率：年無瘤生存率：84.2% 84.2% （86.9%86.9%）v2 2年盆腔控制率：年盆腔控制率：96% 96% （89.4%89.4%）v4 4年總生存率：年總生存率：76.5%76.5%v4

21、 4年無瘤生存率：年無瘤生存率：68.2%68.2%v4 4年盆腔控制率：年盆腔控制率：87.8%87.8%。.IMRT組及箱式四野組生存分析結(jié)果2年年箱式野（箱式野（%） IMRT（%）4年年箱式野（箱式野（%） IMRT（%）P總生存率總生存率87.194.278.376.50.176盆腔控制率盆腔控制率92.896.087.187.80.245無病生存率無病生存率81.884.266.568.20.663.宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療流程宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療流程 CTCT模擬定位模擬定位靶區(qū)、危及靶區(qū)、危及器官勾畫器官勾畫計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃評(píng)估計(jì)劃評(píng)估計(jì)劃驗(yàn)證計(jì)劃驗(yàn)證模擬機(jī)位置模擬機(jī)位置驗(yàn)證驗(yàn)證加

22、速器位置加速器位置驗(yàn)證驗(yàn)證計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃執(zhí)行.CT模擬定位v仰臥位仰臥位v體膜固定體膜固定v排空直腸排空直腸v半充盈膀胱半充盈膀胱v陰道內(nèi)標(biāo)記陰道內(nèi)標(biāo)記v靜脈增強(qiáng)靜脈增強(qiáng).RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612.勾畫淋巴結(jié)的建議髂總淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)圍繞血管圍繞血管7mm7mm邊緣，向后向邊緣，向后向側(cè)擴(kuò)之腰大肌和椎體側(cè)擴(kuò)之腰大肌和椎體髂外淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)圍繞血管圍繞血管7mm7mm邊緣，向前界邊緣，向前界擴(kuò)擴(kuò)10mm10mm沿著沿著iliosoasiliosoas肌向前肌向前側(cè)擴(kuò)包括髂外側(cè)組側(cè)擴(kuò)包括髂外側(cè)組閉孔淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)沿著盆壁用沿著盆壁用18mm18mm的條狀區(qū)連的條狀

23、區(qū)連接髂內(nèi)外淋巴結(jié)區(qū)接髂內(nèi)外淋巴結(jié)區(qū)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)圍繞血管圍繞血管7mm7mm邊緣，擴(kuò)展側(cè)邊緣，擴(kuò)展側(cè)界到盆壁界到盆壁骶前淋巴結(jié)骶前淋巴結(jié)骶前骶前10mm10mm條狀區(qū)條狀區(qū)RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612.治療計(jì)劃設(shè)計(jì)v醫(yī)師在醫(yī)師在CTCT圖像上勾畫臨床靶體積（圖像上勾畫臨床靶體積（CTVCTV）和危及器）和危及器官（官（OAROAR），靶區(qū)勾畫以），靶區(qū)勾畫以ICRU50ICRU50號(hào)報(bào)告為依據(jù)號(hào)報(bào)告為依據(jù).劑量：目標(biāo)函數(shù)設(shè)定v靶區(qū)靶區(qū) PCTV&CTVPCTV&CTV：（：（50.4Gy50.4Gy）v50.4Gy 50.4Gy 包繞包繞95

24、%95%以上的以上的PCTVPCTVv50.4Gy 50.4Gy 包繞包繞100%100%的的CTVCTVvPCTVPCTV中中Dmax59.92GyDmax50.4GyDmin50.4Gy* *95%95%vPCTVPCTV中除包括中除包括PGTVPGTV的層面外的層面外Dmax50.4GyDmax50.4Gy* *110%110%.1ARC2ARC.Rapidarc的優(yōu)勢IMRT 1344MU Rapidarc 637MU 膀胱直腸小腸.未手術(shù)宮頸癌根治性IMRTvGTVGTV和和CTVCTV勾畫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)勾畫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)v與內(nèi)照射組合沒有劑量學(xué)指導(dǎo)與內(nèi)照射組合沒有劑量學(xué)指導(dǎo)v器官移動(dòng)問

25、題沒有解決器官移動(dòng)問題沒有解決v目前不作為常規(guī)推薦方案：僅臨床研究目前不作為常規(guī)推薦方案：僅臨床研究. 對(duì)原發(fā)病灶的確認(rèn)：CT定位？v IB1IB1期病灶（局限于宮頸）：期病灶（局限于宮頸）：CTCT不能辨認(rèn)不能辨認(rèn)v IB2IB2IIbIIb期病灶：期病灶： CT CT不易區(qū)宮頸和病灶浸潤不易區(qū)宮頸和病灶浸潤v IIIaIIIa期病灶（陰道下部侵犯）：期病灶（陰道下部侵犯）： 應(yīng)用陰道標(biāo)記增強(qiáng)應(yīng)用陰道標(biāo)記增強(qiáng)CTCT可辨認(rèn)可辨認(rèn)v IIIbIIIb期病灶（浸潤至盆壁）：增強(qiáng)期病灶（浸潤至盆壁）：增強(qiáng)CTCT可辨認(rèn)可辨認(rèn)v IVIV期病灶：期病灶：CTCT不易辨認(rèn)中孔器官的早期浸潤不易辨認(rèn)中孔

26、器官的早期浸潤 建議：以建議：以MRIMRI為參考確定為參考確定GTVGTV.宮頸癌根治性放療.v北京協(xié)和醫(yī)院的資料：北京協(xié)和醫(yī)院的資料： 20052005年年 - 2011- 2011年年1212月月 根治性放療：根治性放療：497497例例 IMRTIMRT：50.4Gy - 60Gy50.4Gy - 60Gy BT BT：6Gy/f6Gy/f，5-65-6 同步順鉑增敏化療同步順鉑增敏化療.Conclusion: Cervical cancer patients treated with FDG-PET/CT-guided IMRT have improved survival and

27、less treatment-related toxicity compared with patients treated with non-IMRT radiotherapy.宮頸癌IMRT的問題：器官移動(dòng)v劑量梯度變化很大：需要精確劑量梯度變化很大：需要精確v器官移動(dòng)問題：實(shí)際存在器官移動(dòng)問題：實(shí)際存在vGTV變化問題：不確定？變化問題：不確定？.宮頸癌放療4周時(shí)宮體位置變化.Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249.放療中MRI監(jiān)測的腫瘤退縮.IMRT的關(guān)鍵：IGRT的應(yīng)用，適應(yīng)性放療v解決治療中器官移動(dòng)問題解決治療中器官移動(dòng)問題v監(jiān)測腫瘤退

28、縮情況，修改計(jì)劃監(jiān)測腫瘤退縮情況，修改計(jì)劃.北京協(xié)和醫(yī)院宮頸癌IGRTvKV-CBCTKV-CBCTv1-21-2次次/ /周周v第第3 3周末再次周末再次CTCT模擬模擬v二程治療計(jì)劃二程治療計(jì)劃.隨時(shí)對(duì)計(jì)劃的修正：在線？離線？.宮頸癌適應(yīng)性放療的研究v應(yīng)用應(yīng)用Trilogy CBCTTrilogy CBCTv研究研究3030例病人：例病人：2009-2009-v每次治療前每次治療前CBCTCBCTv目的：目的： 研究研究IMRTIMRT中中,OAR,OAR的變化及其的變化及其 解決方案解決方案 研究研究GTVGTV，CTVCTV的變化和解決方案的變化和解決方案.v每位病人共采集每位病人共采集22-2522-25次次CBCTCBCT圖像進(jìn)行分析：圖像進(jìn)行分析：v膀胱體積變化為：膀胱體積變化為： 平均值平均值標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差=236.0cc =236.0cc 109.1cc109.1cc 膀胱體積中心變化為膀胱體積中心變化為 （以計(jì)劃（以計(jì)劃CTCT膀胱中心為原點(diǎn)）：膀胱中心為原點(diǎn)）： x x方向上平均值方向上平均值=0.2cm=0.2cm y y方向上平均值方向上平均值=0.8cm=0.8cm z z方向上平均值方向上平均值=0.6cm=0.6cm .v直腸體積變化為：直腸體積變化為： 平均