《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》要點

1、急性循環(huán)衰羯中國急診臨床實踐專家共識要點1概述急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure , ACF ）,是指由于失血、細菌 感染等多種原因引起的急性循壞系統(tǒng)功能障礙,以致氧輸送不能保證 機體代謝需 要，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常 導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急 性循環(huán)衰竭。研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布性休克占66% （其中膿毒性 休 克占62%），低血容量性休克占16%,心源性休克占17%,梗阻性休 克占 2%o急診嚴重膿毒癥的發(fā)病率為6.4%,其中約31 %的患者發(fā)生休 克；伴有顱

2、腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達26%68% ；心肌梗塞患者發(fā)生心源 性休克的比例約為7.5%O急性循環(huán)衰竭（休克）嚴重威脅患者生命,如嚴重膿毒癥病死率30% ,而合 并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達50%。2共識制定的方法學(xué)專家組成員在審閱文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,制定出共識框 架，經(jīng)過2次討論和反復(fù)修改，最終完成該共識，并得出推薦意見。之后 每位專家按 照10分制（。分為完全不同意,10分為完全同意）對每條推 薦意見進行評分， 計算出推薦力度值（專家評分的中位數(shù)土標(biāo)準差）并標(biāo)注于每條推薦意見之 后。3病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。4早期識別

3、及診斷不同原因引起急性循壞衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識別應(yīng)個體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳 酸水平和組 織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評估等。推薦意見1 ：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克（9.71 ±0.52 ）4.1病因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一。4.2臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：意識改變： 包括煩躁、淡漠、謹妄、昏迷,是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。尿量 減少：充分補 液尿量仍然V o.5ml/ （ kgh），提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不

4、足。皮膚濕 冷、發(fā)名乩蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細血管充盈時間 2s,這些均反映了外 周組織的低灌注。盡管急性循壞衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓v 90mmHg,脈 壓v 20mmHg,或原有高血壓者收縮壓自基線下降n 40mmHg ）,但低血壓并 非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者 血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循壞障礙的情況稱為隱匿性休克 或微循壞性休克。不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布 性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動性出血、低體 溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；

5、梗阻性休克患者可能會出現(xiàn) 呼吸困難或胸痛等。識改變推薦意見2:急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意（煩躁、淡漠、謹妄、昏迷），充分補液后尿量仍然v 0.5ml/ （ kgh ） 濕冷、發(fā)紅花斑、毛細血管充盈時間2秒。（9.54±0.73 ）推薦意見3:血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓 正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克1 （ 9.39±1.42 ）4.3 輔助檢查4.3.1 診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動脈血乳酸反映全身細 胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。推薦意見4:乳酸水平反映組織灌注情

6、況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休 克） 的重要依據(jù)。（9.22±1.07）動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助 評價患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性 酸中毒及 低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE ）水平是評估組織灌注不足引起的酸中 毒嚴重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo)4.3.2 明確病因的輔助檢查明確病因?qū)M一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具 有極其重要的意義（見表1 急性循壞衰竭（休克）按病因 可分為膿毒性休克、 創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等;按血流動 力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休 克、低血容

7、量性休克。4.4 預(yù)后剛古APACHEH評分、SOFA評分和血乳酸水平是急性循壞衰竭（休克）患 者預(yù)后評估的可靠指標(biāo)。推薦意見5: APACHEH評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預(yù) 后。 （9.41 ±1.42 ）5治療5.1 治療原則5.1.1 治療目標(biāo) 急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個體化措施改 善氧利 用障礙及微循壞，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測 相應(yīng)指標(biāo)。2013年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循壞衰竭（休克）治療 可分 為4期：第一期急救階段：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn) 定，保證 血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救

8、患者生命。第二期優(yōu)化調(diào) 整階段：治療目標(biāo)為增加細胞氧供。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防治器官功 能障礙，即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿 劑或腎臟替代療法（CRRT ）調(diào)整容量，達到液體負平衡,恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定。這個分期 方法對臨床治療患者有指導(dǎo)意義。推薦意見6:急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循 環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（9.30±0.86 ）5.1.2 指標(biāo)監(jiān)測一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和 精神狀 態(tài)等指標(biāo)。血流動力學(xué)監(jiān)測：包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（見表2乳酸及乳酸

9、清除率監(jiān)測：推薦意見7:對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進行血流動力學(xué)監(jiān)測，有 條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循壞衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護 病房。（9.34±0.96 ）推薦意見8 :急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注 的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9.44±0.74 ）5.2治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補 充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎 治療及器官功能保護等(見圖25.2.1病因冶療 病因冶療是急性循環(huán)段竭(休克)冶療的基礎(chǔ)，各病因的具體 治療措施各異,見表3。522對癥

10、治療 對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括改 善通氣 (ventilate)，液體復(fù)蘇(infuse)及改善心泵功能(pump) o5.2.2.1改善通氣部分急性循壞衰竭(休克)患者需要接受機械通氣以改善通 氣狀況。5.222液體復(fù)蘇建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首 選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈等t匕較粗大的靜脈。萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸液。液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。補液順序先晶體后膠體液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機體對輸注液體的反應(yīng)，但要 避免 過快而導(dǎo)致肺水腫，一般

11、采用300 500ml液體在20 30min內(nèi)輸入，先快 后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：液體復(fù)蘇的終點：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床 邊超聲等綜合判斷。推薦意見9 :急性循壞衰竭(休克)患者應(yīng)第一時間給予氧療，改善 通氣，建 立有效的靜脈通道，進行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34 ±0.96 )5.2.2.3改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基 礎(chǔ) 上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血 壓，可在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復(fù)全 身血流。首選去甲腎上腺素

12、，盡可能通過中心靜脈通路輸注。臨床應(yīng)用去甲腎 上腺素時，多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎 上腺素常用劑量為0.1 2.0pg/( kg min '在圖血流 動力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患 者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患 者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會 使血壓顯著增高。正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。 此時需給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺,起始劑量23pg/ (kgmin),靜脈滴注 速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苜酮等，具有 強心和舒張血管的綜合效應(yīng),可增強多巴酚丁胺的作用。當(dāng)P腎上腺素能受體

13、作 用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用P受體阻滯劑 時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。推薦意見10血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ) 上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11 ：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。 (9.38±0.87 )5.2.3 調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但 不能 有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級 聯(lián)反應(yīng)， 保護內(nèi)皮細胞，降低血管通透性,改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭 的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。推薦意見12調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急

14、性循環(huán)衰竭患者的治療措施 之一。(9.45±0.82 )5.2.4 器官功能保護推薦意見13 ：即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定 時，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護器官功能。(9.71 ±0.59 )5.3常見類型急性循環(huán)衰竭要點5.3.1 分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)達到:(1 )中心靜 脈壓 8 12cmH2O ;( 2 )平均動脈壓(MAP ) >65mmHg ;( 3 )尿量 R.5ml/( kg h);(4)上腔靜脈血氧飽和度n0.70或混合靜脈血氧飽 和度0.65。治療起始1 h內(nèi)開始廣譜抗生素治療,抗生素使用前留取生

15、 物標(biāo)本(血、痰、分泌物等)，及 時引流感染灶并清除壞死組織。中毒性休克：祛除殘余毒物(通過洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施)，并使用 解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng) 給與納洛酮。過敏性休克：祛除過敏原,使用腎上腺素靜脈注 射治療。神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循壞功能，使用腎上腺素、糖皮 質(zhì)激素靜脈注射治療。5.3.2 低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無 顱腦損傷的嚴重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為80s90mmHg，直 至大出血停止； 有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴重創(chuàng)傷患者平均動脈壓維持在>80mmHg孚酸升高和堿剩余負值

16、增大是評估出血情況的敏感指 標(biāo)，紅細胞壓積在4h時內(nèi) 下降10%也提示有活動性出血。未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、CT檢查明 確出血部位；出血部位明確的患者及時手術(shù)、介入治療充分止血。有活動性出血 患者米用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按2: 1比例輸注。急性失血患 者當(dāng)中心靜脈壓、平均動 脈壓達標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 ）仍低于 70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）仍低于65% ,可考慮輸入紅細胞。輸全 血或紅細胞應(yīng)以 紅細胞壓積20%為目標(biāo)。此外還應(yīng)保持患者體溫、監(jiān)測并預(yù)防 凝血功能障礙。5.3.3 心源性休克心源性休克：按基礎(chǔ)疾病進行相應(yīng)治療。心肌梗死、冠心病 患者

17、應(yīng)緊急進行血運重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入（PCIX冠狀動脈旁路 移植術(shù)（CABG）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） ; 口,度房室傳導(dǎo)阻滯安 裝起搏器；室速、室顫使用電復(fù)律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾?。ㄈ?心肌病）則使用內(nèi)科保守治療；左心系統(tǒng)衰竭、全心衰 竭需控制補液量，右心 系統(tǒng)衰竭可能需加大補液量。心源性休克期間應(yīng)使用正性肌力藥或血管加壓藥 使MAP達到65mmHg,并強烈推薦使用去甲腎上腺素恢復(fù)灌注壓。腎上腺 素可以作為多巴胺和去甲腎上腺素的替代 選擇，但是可能會增加心律失常、心動 過速和高乳酸血癥的風(fēng)險。多巴胺 主要用于處理低心輸出量的情況。磷酸二酯 酶抑制劑或鈣增敏劑不能作為

18、一線治療方案。5.3.4 梗阻性休克梗阻性休克：肺栓塞可使用抗凝治療、肺動脈血栓摘除術(shù)、腔 靜脈濾器植入術(shù)、溶栓治療；急性心包填塞需要進行心包穿刺引流。本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識（2016）要點1概述急性循壞衰竭（acute circulatory failure , ACF ），是指由于失血、 細菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,以致氧輸送不能保證 機體代謝需要，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床 表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定 義即是急性循環(huán)衰竭。研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布

19、性休克占66% （其中膿毒性 休 克占62%）,低血容量性休克占16%,心源性休克占17%,梗阻性休 克占 2%o急診嚴重膿毒癥的發(fā)病率為6.4%,其中約31 %的患者發(fā)生休 克；伴有顱 腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達26%68% ；心肌梗 塞患者發(fā)生心源性 休克的比例約為7.5%O急性循環(huán)衰竭（休克）嚴重威脅患者生命,如嚴重膿毒癥病死率30% ,而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達50%。2共識制定的方法學(xué)專家組成員在審閱文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，制定出共識框 架， 經(jīng)過2次討論和反復(fù)修改，最終完成該共識，并得出推薦意見。之后 每位專家 按照10分制（0分為完全不同意,10分為

20、完全同意）對每條推 薦意見進行評 分，計算出推薦力度值（專家評分的中位數(shù)土標(biāo)準差）并標(biāo)注于每條推薦意見 之后。3病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。4早期識別及診斷不同原因引起急性循壞衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨 床表現(xiàn) 也有所不同，所以識別應(yīng)個體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織 低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評估等。推薦意見1 :需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期 識別急性循環(huán)衰竭（休克（9.71 ±0.52 ）4.1病因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一。4.2 臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭

21、（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：意識改 變：包括煩躁、淡漠、謹妄、昏迷,是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。尿量 減少：充 分補液尿量仍然 0.5ml/ （ kgh ）,提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。皮 膚濕冷、發(fā)組、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細血管充盈時間2s,這些均反映 了外周組織的低灌注。盡管急性循壞衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓V 90mmHg, 脈壓v 20mmHg ,或原有高血壓者收縮壓自基線下降n 40mmHg ）,但低血 壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻中將急性循環(huán)衰竭（休 克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循壞障礙的情況稱為隱 匿性休克或微

22、循壞性休克。不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布 性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動性出血、低 體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會 出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。推薦意見2:急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、謹妄、昏迷），充分補液后尿量仍然V 0.5ml/ （ kg h ）,皮 膚濕冷、發(fā)紅花斑、毛細血管充盈時間2秒。（9.54±0.73 ）推薦意見3:血壓不是診斷急性循壞衰竭（休克）的必要條件，血壓 正常不 能排除急性循環(huán)衰竭（休克） （9.39±1.42 ）4

23、.3 輔助檢查4.3.1 診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動脈血乳酸反映全身細 胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。推薦意見4:乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休 克） 的重要依據(jù)。（9.22±1.07）動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助 評價患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及 低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE ）水平是評估組織灌注不足引起的酸中 毒嚴重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo)4.3.2 明確病因的輔助檢查明確病因?qū)M一步治療急性循環(huán)衰竭（休 克）患者

24、 具有極其重要的意義（見表1 急性循壞衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休 克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按 血流動力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休 克、低血容量性休克。4.4 預(yù)后剛古APACHEH評分、SOFA評分和血乳酸水平是急性循壞衰竭（休克）患者預(yù)后評估的可靠指標(biāo)。推薦意見5: APACHEH評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預(yù) 后。 （9.41 ±1.42 ）5治療5.1 治療原則5.1.1 治療目標(biāo) 急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個體化措施改 善氧利 用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測

25、 相應(yīng)指標(biāo)。2013年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循壞衰竭（休克）治療可分為4期：第一期急救階段：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn) 定，保證 血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。策二期優(yōu)化調(diào) 整階段：治療目標(biāo)為增加細胞氧供。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防治器官功 能障礙，即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最后，在第四期降階治療 階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿 劑或腎臟替代療法（CRRT） 調(diào)整容量，達到液體負平衡,恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定。這個分期方法對臨床治療患者有 指導(dǎo)意義。推薦意見6 :急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙 及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)

26、環(huán)境穩(wěn)定。（9.30±0.86 ）5.1.2 指標(biāo)監(jiān)測一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和 精神狀 態(tài)等指標(biāo)。血流動力學(xué)監(jiān)測：包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（見表2乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：推薦意見7 :對急性循壞衰竭（休克）患者應(yīng)立即進行血流動力學(xué)監(jiān) 測， 有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護病房。（9.34±0.96 ）推薦意見8 :急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9.44±0.74 ）5.2 治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補 充血

27、容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎 治療及器官功能保護等（見圖25.2.1 病因冶療 病因冶療是急性循環(huán)段喝（休克）冶療的基礎(chǔ)，各病因的具體 治療措施各異,見表3。5.2.2 對癥治療 對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括改 善通氣 （ventilate），液體復(fù)蘇（infuse）及改善心泵功能（pump）。5.2.2.1 改善通氣部分急性循壞衰竭（休克）患者需要接受機械通氣以改善通 氣狀況。5.2.2.2 液體復(fù)蘇建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心 靜脈。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜 脈、頭靜脈等t匕

28、較粗大的靜脈。萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸 液。液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。補液順序先晶體后膠體液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機體對輸注液體的反應(yīng)，但要 避免 過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用300 500ml液體在20 7 30min內(nèi)輸入，先快 后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：液體復(fù)蘇的終點：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊 超聲等綜合判斷。推薦意見9 :急性循環(huán)衰竭(休克)患者應(yīng)第一時間給予氧療，改善 通氣，建 立有效的靜脈通道，進行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34 ±0.96 )5.2.2.3 改善心泵功能血管活

29、性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上, 但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可 在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復(fù)全身血流。 首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注。臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時, 多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高,心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑 量為0.1 2.0pg/( kg min '在圖血流動力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏,在這部分患 者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著增 局1。正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。此 時需

30、給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量23時/ (kgmin),靜脈滴 注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苜酮等， 具有強心和舒張血管的綜合效應(yīng),可增強多巴酚丁胺的作用。當(dāng)P腎上腺素能 受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用P受體阻滯劑 時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能 有效。推薦意見10血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11 ：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。 (9.38±0.87 )52.3調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但 不能 有效阻止炎癥反應(yīng)

31、的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級 聯(lián)反應(yīng)， 保護內(nèi)皮細胞，降低血管通透性,改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭 的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。推薦意見12調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療 措施之一。(9.45±0.82 )5.2.4器官功能保護推薦意見13 :即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定 時，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護器官功能。(9.71 ±0.59 )5.3常見類型急性循環(huán)衰竭要點5.3.1 分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)達到:(1 )中心靜 脈壓 8 12cmH2O ;( 2 )平均動脈壓(MAP ) >65mmHg ;( 3 )尿量 R.5ml/(