DGJ08-903-XXXX表式(施工單位檔案資料整理表式標(biāo)準(zhǔn))

1、 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證體系管理資料（項目經(jīng)理部安全管理臺帳）編號表式名稱備注安1 文件安1-1企業(yè)和項目部安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制安1-2施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計劃安1-3施工組織設(shè)計安1-4專項施工組織設(shè)計（方案）安1-5事故的應(yīng)急救援預(yù)案安1-6企業(yè)和項目部安全管理制度安1-7工種安全技術(shù)操作規(guī)程及安全作業(yè)指導(dǎo)書安2 策劃安2-1/t重大/一般危險源及控制措施清單安2-1-1/t重大危險源控制目標(biāo)和管理方案安2-2/t重大/一般環(huán)境因素控制措施清單安2-2-1/t重大環(huán)境因素控制目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案安2-3法規(guī)文件清單安2-4安全記錄清單安3 實施安3-1組織機構(gòu)與職責(zé)權(quán)限安3-1-1經(jīng)濟承包責(zé)任

2、制和管理目標(biāo)安3-1-2工程項目部管理人員名冊安3-2安全教育培訓(xùn)安3-2-1職工勞動保護(hù)教育卡匯總表安3-2-2新工人三級安全教育卡安3-2-3各類安全教育記錄表安3-2-4班前安全活動及周講評記錄表安3-2-5特種作業(yè)人員名冊安3-2-6安全監(jiān)護(hù)、中小型機械作業(yè)人員名冊附進(jìn)入施工現(xiàn)場安全教育基本要求安3-3文件控制安3-3-1/t文件收發(fā)記錄表安3-4安全物資采購和進(jìn)場驗證安3-4-1/t合格供應(yīng)商名錄安3-4-2安全物資采購、租賃計劃或協(xié)議書安3-4-3安全物資驗收匯總表安3-4-4活動房控制安3-5文件控制安3-5-1/t工程項目分包方名錄安3-5-2總包對分包方編制的專項施工組織設(shè)計

3、（方案）、安全技術(shù)措施審批記錄表編號表式名稱備注安3-5-3提供給分包的安全物資、工具、設(shè)施設(shè)備移交驗收記錄表安3-5-4對分包方的分部（分項）安全技術(shù)交底記錄表安3-5-5對分包方的安全交底記錄安3-5-6/t對分包方的安全監(jiān)督、檢查記錄安3-5-7/t分包方安全業(yè)績評定表安3-6施工過程控制安3-6-1分部工程安全技術(shù)交底記錄安3-6-2分項工程安全技術(shù)交底記錄安3-6-3模板拆除（安全）令安3-6-4設(shè)施拆除申請表安3-6-5危險作業(yè)的監(jiān)控記錄表安3-6-6防火控制（動火許可證）6-1防火管理制度6-2防火管理責(zé)任制6-3防火重點部位和消防器材平面布置圖6-4消防器材明細(xì)表6-5義務(wù)消防

4、員名單6-6動火許可證安3-6-7落地式腳手架驗收記錄表安3-6-8掛腳手架驗收記錄表安3-6-9懸挑式腳手架驗收記錄表安3-6-10吊籃腳手架驗收記錄表安3-6-11門型腳手架驗收記錄表安3-6-12附著式升降腳手架（升、降）驗收記錄表安3-6-13安全防護(hù)搭設(shè)驗收記錄表安3-6-14模板支撐系統(tǒng)驗收記錄表安3-6-15井架與龍門架的驗收記錄表安3-6-16大型機械控制16-1大型機械（裝拆）施工方案16-2大型機械（裝拆）的安全交底16-3基礎(chǔ)驗收資料16-4隱蔽工程驗收單16-5上回轉(zhuǎn)塔式起重機安裝（加節(jié)）驗收記錄表16-5（續(xù)）下回轉(zhuǎn)塔式起重機安裝驗收記錄表16-5（續(xù)）施工升降機安裝

5、（加節(jié)）驗收記錄表16-6機械檢測中心的檢測報告16-7機械檢測中心的檢測合格證書16-8大型機械的出廠合格證書使用說明書等原始資料16-9大型機械運行及例保記錄安3-6-17落地操作平臺驗收記錄表安3-6-18懸掛式鋼平臺驗收記錄表編號表式名稱備注安3-6-19施工用電控制19-1臨時施工用電組織設(shè)計19-2臨時用電安全技術(shù)交底資料19-3臨時用電驗收記錄表19-4臨時用電專項安全檢查記錄表（每月必須組織一次，可用安4-2表式）19-5接地電阻測定記錄表19-6絕緣電阻測定記錄表19-7電工巡視（維修）工作記錄表安3-6-20/t施工機具檢查驗收記錄表安4 檢查和改進(jìn)安4-1安全檢查記錄表安

6、4-2糾正措施和預(yù)防措施（事故隱患處理）安4-2-1工傷事故（月）報表安4-3內(nèi)部審核安4-4安全評估報告資料填寫說明：施工現(xiàn)場安保體系管理資料（項目經(jīng)理部安全管理臺帳）共分為四部分，六十四類，其中提供記錄的各種表式44張。本填寫說明僅對難以理解的作解釋。一、在資料目錄中，名稱前打號的安全資料，如：責(zé)任制、各項制度、安全交底資料均由施工企業(yè)或工程項目部自行設(shè)計、收集、編制。反之沒有打號的安全記錄是提供的記錄表式。二、表式和資料分三種1、固定表式：一般情況下項目部就按表填寫，不得更改；2、可部分變更表式：資料中提供的記錄表式的標(biāo)識后加上“/”和字母“t”的，表式作為推薦性的表式。項目部可根據(jù)工程

7、實際情況變更填寫欄目和內(nèi)容；3、自行設(shè)計表式：為深化、細(xì)化管理要求自行編制設(shè)計記錄表式。三、管理資料填寫的具體要求本套管理控制資料在具體的表式上都標(biāo)明了填寫要求，過去沿用下來的老的表式按原來規(guī)定要求填寫即可。重大/一般危險源及控制措施清單單位：_工程名稱：_安2-1/t序號作業(yè)/活動/設(shè)施/場所危險源重大一般可能導(dǎo)致的事故控制措施備注12345678910編制： 年 月 日審核： 年 月 日批準(zhǔn)： 年 月 日控制措施包括：a.制定目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案；b.執(zhí)行運行控制程序；c.教育與培訓(xùn)；d.監(jiān)督檢查；e.制定應(yīng)急預(yù)案。重大危險源控制目標(biāo)和管理方案單位：_工程名稱：_安2-1-1/t序號重大危

8、險源目標(biāo)技術(shù)和管理措施責(zé)任部門相關(guān)部門完成時間123編制： 年 月 日審核： 年 月 日批準(zhǔn)： 年 月 日重大環(huán)境因素控制措施清單單位：_工程名稱：_安2-2/t序號環(huán)境因素作業(yè)/活動/設(shè)施/場所環(huán)境影響時態(tài)/狀態(tài)控制措施備注12345編制： 年 月 日審核： 年 月 日批準(zhǔn)： 年 月 日重大環(huán)境因素控制目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案單位：_工程名稱：_安2-2-1/t序號重大環(huán)境因素目標(biāo)指標(biāo)技術(shù)和管理措施責(zé)任部門相關(guān)部門完成時間123編制： 年 月 日審核： 年 月 日批準(zhǔn)： 年 月 日工程項目部管理人員名冊安3-1-2/t序號姓 名性 別職 務(wù)職 稱受 過 何 種 培 訓(xùn)證 號主管：復(fù)核：制表人：

9、職工勞動保護(hù)教育卡匯總表安3-2-1單位名稱：_工程名稱：_編號：序號姓名工種年齡性別三級教育日期教育時間安全上崗證號進(jìn)工地日期離工地日期備注1234567891011121314151617181920填表人：年 月 日新工人三級安全教育記錄卡安3-2-2編號：姓名：_ 身份證號碼:_單位名稱：_ 班組及工種：_從業(yè)人員手冊證號:_ 本工地建卡日期：_三級教育內(nèi)容受教育人一級教育進(jìn)行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3本單位施工過程及安全規(guī)章制度、安全紀(jì)律；4本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5發(fā)生事

10、故后如何搶救傷員、排險、保護(hù)現(xiàn)場和及時進(jìn)行報告。教育人班組簽 名教育人簽名年 月 日二級教育進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容：1工程項目施工特點及現(xiàn)場的主要危險分布；2本項目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全常規(guī)知識、注意事項；3本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；5防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識。教育人班組簽 名教育人簽名年 月 日三級教育進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育，主要內(nèi)容是：1把本組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2班組安全活動制度及紀(jì)律；3愛護(hù)和正

11、確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個人勞動防護(hù)用品；4本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械設(shè)備、工具的安全要求。教育人班組簽 名教育人簽名年 月 日上崗安全培訓(xùn)記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間工種培訓(xùn)單位受教育人安全考核成績記錄日期成 績負(fù)責(zé)人日期成 績負(fù)責(zé)人應(yīng)知應(yīng)會應(yīng)知應(yīng)會安全生產(chǎn)獎懲記錄日期主 要 事 由獎 罰 內(nèi) 容簽發(fā)人事故和事故苗子日期事故類別事 故 主 要 原 因傷害部位證 人各類安全教育記錄表安3-2-3教育類別：教育課時：年 月 日單位名稱主講單位(部門)主講人工程名稱受教育單位(部門)人數(shù)教育內(nèi)容: 記錄人:參加對象(簽名):注:教育類別分:新進(jìn)現(xiàn)場工人的進(jìn)

12、場安全教育、變換工種、操作規(guī)程和技能、經(jīng)常性、季節(jié)性、節(jié)假日等類。班前安全活動、周講評記錄表安3-2-4工地名稱班組名稱工種班組人員名單：周一記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日周二記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日周三記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日班前安全活動、周講評記錄安3-2-4(續(xù))周四記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日周五記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日加班日記錄：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日周安全活動講評內(nèi)容：缺席人員姓名： 記錄人： 年 月 日特種作業(yè)人員名冊安3-2-5單位名稱：_工程名稱：_序號姓名性別工種發(fā) 證 部 門復(fù)審

13、期限備注建設(shè)行業(yè)證發(fā)證日期監(jiān)督局證發(fā)證日期注：按上海建筑行業(yè)管理要求，須持“雙證”上崗的人員應(yīng)填在表內(nèi)，應(yīng)包括急救人員、炊事員健康證。 填表人：安全監(jiān)護(hù)、中小型機械作業(yè)人員名冊安3-2-6單位名稱：_工程名稱：_序號姓名性別工種證件編號發(fā)證單位日期復(fù)審期限備注填表人：文件收/發(fā)登記表工程名稱：_安3-3-1/t序號文件名稱文件編號來/收文日期收/發(fā)文部門備注負(fù)責(zé)人：合格供應(yīng)商名錄安3-4-1/t序號供應(yīng)商名稱企業(yè)性質(zhì)起始日期產(chǎn)品種類聯(lián)系人電話注：供應(yīng)商供貨商店或生產(chǎn)廠家。發(fā)布單位：_安全物資驗收匯總記錄表 安3-4-3用品名稱規(guī)格單位收料日期數(shù) 量 驗 收質(zhì) 量 驗 收驗收人準(zhǔn)用證編號及發(fā)放部

14、門年月日送料數(shù)實收數(shù)發(fā)票或入庫單質(zhì)保書號檢驗狀況檢驗單簽 名負(fù)責(zé)人：_填表人:_工程項目合格分包名錄工程名稱：_安3-5-1/t序號企業(yè)名稱類別資質(zhì)等級承包性質(zhì)負(fù)責(zé)人人數(shù)發(fā)布單位：提供分包安全物資、工具、設(shè)施設(shè)備驗收記錄安3-5-3工 程 名 稱總 包 單 位提 供 單 位分包接受單位提供安全物資或其他名稱提供單位意見：分包接受單位意見：提供單位安全員分包接受單位安全員提供單位負(fù)責(zé)人分包接受單位負(fù)責(zé)人提 供 日 期分 包 接 受 日 期總包單位意見：負(fù)責(zé)人： 日期：注：1、凡施工中甲單位的安全防護(hù)設(shè)施或設(shè)備，由乙單位在職工中使用時，或由乙單位委托甲單位搭設(shè)的安全防護(hù)設(shè)施及提供的設(shè)備時，必須辦理

15、交接驗收記錄。2、提供分包單位的工具、設(shè)施或設(shè)備，防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)必須符合規(guī)定要求。接受單位在驗收其合格后，施工中必須保持經(jīng)常性的完好。對分包方安全監(jiān)督、檢查記錄表檢查日期： 年 月 日安3-5-6/t單位名稱工程名稱檢查單位分包項目被查分包單位施工部位參加檢查人員安全檢查記錄文明施工檢查記錄：檢查結(jié)論及復(fù)查記錄：檢查負(fù)責(zé)人：填表人：分包方安全業(yè)績評定表安3-5-7/t單位名稱工程名稱分包方名稱負(fù)責(zé)人分包內(nèi)容分包形式進(jìn)場日期退場日期評定內(nèi)容：1、組織機構(gòu)2、安全管理員3、人員安全培訓(xùn)情況4、人員安全操作素質(zhì)情況5、事故情況6、遵章遵章守紀(jì)情況健全（ ） 基本健全（ ）持證上崗（ ）人數(shù) 無證（ ）人

16、數(shù)全部經(jīng)培訓(xùn)上崗（ ） 大部分經(jīng)培訓(xùn)上崗（ ）強（ ） 一般（ ） 弱（ ）重大傷亡事故（ ）起/數(shù)一般事故（ ）起/數(shù)良好（ ） 較好（ ） 一般（ ） 差（ ）評定部門（崗位）評定意見評定人/日期項目部安全施工綜合評定結(jié)果：項目經(jīng)理： 年 月 日模板拆除(安全)令 編號： 安3-6-3單位名稱工程名稱混凝土澆搗日期期設(shè)計拆模強度混凝土實際強度試塊報告編號拆除部位監(jiān)護(hù)人及證號拆模警戒范圍拆除班組拆模安全技術(shù)措施： 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：申請人：年 月 日監(jiān)理單位： 年 月 日設(shè)施拆除申請表（腳手架安全防護(hù)設(shè)施等）編號：安3-6-4單位名稱工程名稱需拆除安全設(shè)施或腳手架桿件名稱注：1、施工現(xiàn)場中凡是

17、需要拆除整體腳手架或安全防護(hù)設(shè)施，必須有該項目施工負(fù)責(zé)人提出申請，請項目部主管生產(chǎn)的項目經(jīng)理審批同意后，方可拆除。2、施工過程中，凡是需要拆除腳手架的受力桿件或在腳手架中開門洞、拆除腳手架拉結(jié)時，由具體施工班組長提出申請，經(jīng)該項目施工負(fù)責(zé)人檢查、確定拆除的范圍和數(shù)量，并采取切實可行的加固措施后，由項目部技術(shù)、安全部門派人共同檢查驗收，合格后，再架子工班組進(jìn)行拆除。架體形式架體材質(zhì)拆除時間拆除原因：申請人：加固補救措施：施工負(fù)責(zé)人：拆除班組措施落實人審批意見：項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日危險作業(yè)的監(jiān)控記錄表安3-6-5單位名稱工地名稱監(jiān)控項目監(jiān)控地點監(jiān)控負(fù)責(zé)人監(jiān)控人員監(jiān)控交底內(nèi)容：交底人： 年

18、 月 日監(jiān)控過程記錄：監(jiān)控人： 年 月 日監(jiān)控信息反饋內(nèi)容：記錄人： 年 月 日處理結(jié)果：處理負(fù)責(zé)人： 年 月 日（ ）級動火許可證安3-6-6-6單位名稱工程名稱動 火 須 知動火部位本表一式三聯(lián)：動火人、動火監(jiān)護(hù)人及存查。動火時間 月 日 時 分 至 月 日 時 分防火措施焊工姓名監(jiān)護(hù)人姓名申請動火人簽名： 日期：防火負(fù)責(zé)人簽名：日期：落地式腳手架搭設(shè)驗收記錄表工程名稱：_ 單位名稱：_安3-6-7序號驗 收 項 目搭 設(shè) 要 求檢驗結(jié)果1立桿基礎(chǔ)堅實平整、有排水設(shè)施，立桿下鋪5cm厚木版，搭設(shè)高度>24米，應(yīng)有基礎(chǔ)設(shè)計方案。2架體與建筑物拉結(jié)拉結(jié)點間距、水平、垂直，距離符合要求，拉

19、結(jié)材料符合要求，高度>24米不準(zhǔn)采用柔性連接。3防護(hù)欄桿及網(wǎng)自第二步起設(shè)欄桿扶手，按規(guī)定設(shè)置圍擋封閉，密目符合網(wǎng)要求，操作層及以下二步設(shè)踢腳板。4施工層底笆滿鋪踢腳板底笆與大橫桿綁扎點不少于4點。5剪刀撐設(shè)置不大于9米設(shè)一道剪刀撐，夾角為45°60°，自上而下連續(xù)設(shè)置，高度超過24米時，在腳手架拐角及中間沿縱向每隔60°跨橫向平面內(nèi)搭設(shè)斜桿。6腳手架材質(zhì)腳手架扣件鋼管腳手架外徑不得小于48mm，壁厚不得低于3.5mm，無嚴(yán)重銹蝕、裂縫、變形、扣件緊固力矩4550n/m。7腳手架寬度按設(shè)計寬度（ ）m搭設(shè)。8立桿間距立桿垂直偏差不大于全長的1/100h，立桿間

20、縱距按設(shè)計（ ）m設(shè)置，偏差50±mm。9大小橫桿橫平豎直、大橫桿的固定間距不大于6m、撓度不大于桿長1/15010四步一隔離每隔四步設(shè)一道隔離措施，第一道隔離設(shè)在結(jié)構(gòu)的首層。11登高設(shè)施應(yīng)設(shè)在腳手架外側(cè)，斜道坡度按設(shè)計（ / ）設(shè)置并設(shè)防滑條，上下爬梯裝設(shè)穩(wěn)固12桿件搭設(shè)接頭錯開，剪刀撐桿件結(jié)長不小于1m，立桿對接必須交叉進(jìn)行。 13通道口防護(hù)、重要設(shè)施防護(hù)棚按構(gòu)件高度、搭設(shè)通道防護(hù)棚：長度（ ）m符合設(shè)計方案要求。14鋼管腳手架接地四角應(yīng)設(shè)接地保護(hù)及避雷裝置。驗收意見：參加驗收人員：注：1.驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，必須在驗收欄內(nèi)填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。 2.此驗收表只能作一

21、次使用，分階段驗收合格后掛牌，每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。 3.腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度腳手架總高度驗收日期維修負(fù)責(zé)人參加驗收人員驗收時搭設(shè)高度合格牌編號搭設(shè)班組及負(fù)責(zé)人工程項目負(fù)責(zé)人掛腳手架驗收記錄表工程名稱：_ 單位名稱：_安3-6-8序號驗收項目搭設(shè)要求檢點記錄結(jié)果1施工方案搭設(shè)方案審批手續(xù)齊全，并繪制施工圖，設(shè)計計算內(nèi)容齊全、具體、準(zhǔn)確。2架體制作架體懸掛點按方案制作，設(shè)計合理，埋設(shè)固定牢靠并有相應(yīng)驗收資料，懸掛點2 m。3材質(zhì)制作架體的鋼材、焊條應(yīng)有材料質(zhì)保書，有防銹處理，無開裂、嚴(yán)重變形。4腳手板腳手板鋪設(shè)嚴(yán)密，板厚50mm

22、以上。5架體防護(hù)腳手架外側(cè)應(yīng)裝設(shè)立桿，設(shè)雙道防護(hù)欄桿、踢腳板、密目網(wǎng)封閉、腳手架底部與機構(gòu)之間封閉嚴(yán)密，底部用平網(wǎng)緊貼腳手底部兜嚴(yán)，外層再采用密目網(wǎng)兜包。驗收意見：驗收人員：注：1.驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，必須在驗收欄內(nèi)填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。 2.此驗收表只能作一次使用，分階段驗收合格后掛牌，每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。 3.腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度驗收數(shù)量驗收日期專業(yè)維修人員專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人使用高度合格牌編號搭設(shè)班組負(fù)責(zé)人總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人懸挑式腳手架驗收記錄表工程名稱：_ 單位名稱：_安3-6-9序號驗 收 項 目搭 設(shè)

23、要 求檢驗結(jié)果1施工方案搭設(shè)方案審批手續(xù)齊全并繪制施工圖，多層懸挑設(shè)計計算內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確。2懸挑梁及懸挑架懸挑梁、懸挑架與結(jié)構(gòu)連接牢固，懸挑架應(yīng)采用剛性框架和剛性節(jié)點。3架體穩(wěn)定梁上應(yīng)焊短管作底座，立桿插入固定，并綁掃地桿。4腳手板、防護(hù)欄桿底笆應(yīng)滿鋪、首層與結(jié)構(gòu)之間隔離嚴(yán)密、欄桿高度1.2米，密目網(wǎng)、操作層以下層踢腳板齊全。5桿件間距立桿間距按1.5米布置（單層1.51.8）、立桿垂直偏差全長1/100h，接長交叉進(jìn)行。6層間防護(hù)作業(yè)層下設(shè)置隔離措施（四步一隔離）。7腳手架材質(zhì)鋼管、外徑48mm，壁厚不少于3.5mm，無嚴(yán)重銹蝕、裂紋變形。8扣件扣件要有生產(chǎn)許可證、扣件檢測資料、緊固力矩45

24、50n/m。9大小橫桿搭設(shè)要做到橫平豎直、大橫桿的固定間距6m、撓度桿長1/150。10剪刀撐每組剪刀撐跨越立桿根數(shù)為57根（>6m），夾角45°60°，桿件接長不應(yīng)在同一平面。驗收情況：驗收人員：注：1.驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，必須在驗收欄內(nèi)填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。 2.此驗收表只能作一次使用，分階段驗收合格后掛牌，每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。 3.腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度懸挑架總高度驗收日期維修負(fù)責(zé)人專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人驗收時高度合格牌編號搭設(shè)班組及負(fù)責(zé)人總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人吊籃腳手架驗收記錄（手動與電動

25、）工程名稱：_ 單位名稱：_安3-6-10序號驗 收 項 目搭 設(shè) 要 求檢驗結(jié)果1軟件資料方案審批手續(xù)齊全，設(shè)計計算內(nèi)容齊全、具體、能指導(dǎo)施工，方案設(shè)計符合jg/t5.32-93高處作業(yè)吊籃規(guī)定、廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品、合格證、許可證使用說明書等齊全。2制作組裝挑梁與建筑物錨固牢靠，應(yīng)采用縱向水平桿將挑梁連成整體，配重質(zhì)量符合設(shè)計要求并有可靠措施，挑梁應(yīng)設(shè)置抗傾覆措施，吊籃長、寬符合設(shè)計要求。3安全裝置升降機安全鎖、手扳葫蘆保險卡齊全有效，吊籃應(yīng)設(shè)專用保險繩，吊鉤保險有效，鋼絲繩符合使用要求，漏電保護(hù)器靈敏可靠。4腳手板腳手板滿鋪，木質(zhì)厚度50mm以上，采用鋼板應(yīng)是防滑的花紋鋼板，無銹蝕。5防護(hù)雙道

26、欄桿，高1.2m及踢腳板靠建筑物欄桿不低于0.8m，外側(cè)用密目網(wǎng)封閉，單片吊籃兩端要封頭處理，多層作業(yè)應(yīng)設(shè)防護(hù)頂板，厚度50mm。6空載試驗升降運行平穩(wěn)，過程中無碰擦、安全裝置靈敏可靠驗收意見：驗收人員：注：1.驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，必須在驗收欄內(nèi)填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。 2.此驗收表只能作一次使用，分階段驗收合格后掛牌，每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。 3.腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度驗收數(shù)量驗收日期組裝維修人員專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人使用高度合格牌編號驗收人員總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人門型腳手架驗收記錄表工程名稱：_ 單位名稱：_安3-6-11序

27、號驗收項目搭 設(shè) 要 求檢驗結(jié)果1施工方案方案設(shè)計符合規(guī)范要求，設(shè)計內(nèi)容具體、齊全，60m以上要有設(shè)計計算書，審批手續(xù)齊全。2架體基礎(chǔ)25m以下設(shè)5cm木版，高度在2540m時，原已夯實后鋪15cm道碴夯實后再鋪木版或槽鋼，>45m高度按設(shè)計要求，腳手架底部縱橫向加設(shè)掃地桿。3架體穩(wěn)定架體內(nèi)外側(cè)交叉支撐，尺寸間距與門架匹配并與立桿鎖牢；連墻件設(shè)置架高45m以下垂直6m、水平8m，每二層設(shè)一處；架高45m60m時，垂直4m，水平6m，每層設(shè)一處，連墻件應(yīng)采用剛性連接，承載力不小于10kn，連接點應(yīng)靠近門架橫梁，轉(zhuǎn)角處和一字型或閉合腳手兩端增設(shè)拉結(jié)。水平架在架高45m以下時，每二步門架設(shè)置一

28、道；架高4560m時，水平架高度應(yīng)每一步門架設(shè)置一道（采用掛扣式腳手板可不設(shè)水平架）；腳手架搭設(shè)與主題高度相適應(yīng)，一次搭設(shè)高度不超過最上層拉結(jié)點二步以上（自由高度4m），腳手垂直偏差600/h及50mm；首層門架的立桿垂直偏差<2mm，水平偏差<5mm，上下門架立桿對齊，對中偏差<3mm。4剪刀撐腳手架高度超過20m時，每隔四步設(shè)一道剪刀撐連續(xù)封閉，寬度為48m，角度45°60°；剪刀撐接長采用搭接，長度50cm，用二個扣件，剪刀撐與腳手架同步搭設(shè)。5桿件、鎖件不同產(chǎn)品的門架及零部件不得混用，上下門架組裝，須設(shè)連接棒及鎖臂；門型架內(nèi)外側(cè)均應(yīng)設(shè)置交叉支撐，并

29、于立桿鎖牢。6腳手板作業(yè)層應(yīng)連接滿鋪掛扣式腳手板、搭鉤與橫梁扣緊，用滑動擋板鎖牢，采用其他腳手板應(yīng)綁扎牢固不準(zhǔn)有探頭板。7架體防護(hù)按臨邊防護(hù)要求設(shè)置雙道欄桿，操作層及以下二層設(shè)踢腳板、密目網(wǎng)全封閉。8材質(zhì)規(guī)格質(zhì)符合規(guī)范要求，合格證等資料齊全、門架平面彎曲<4mm，立桿中到中間距誤差<±5mm，其他配件彎曲<3mm，無裂紋及嚴(yán)重銹蝕。9通道門架的鋼梯扣在相鄰上下兩步門架的橫桿上，并用防滑擋板與橫桿鎖牢固。驗收高度驗收班組驗收人員專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人腳手總高度合格牌號維護(hù)人員總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人驗收意見驗收日期附著式腳手架（升、降）驗收記錄安3-6-12工程名稱安裝負(fù)責(zé)人單

30、位名稱合格證編號一、資料檢查要求項目檢查情況備注安裝單位名稱安裝單位資質(zhì)證編號安裝使用操作規(guī)程防墜裝置的合格證書提升設(shè)備的合格證書控制系統(tǒng)的證書防墜裝置的使用說明書提升設(shè)備的使用說明書控制系統(tǒng)的操作說明書安裝施工組織設(shè)計應(yīng)有總包審批記錄安裝自檢記錄包括扣件連接螺栓預(yù)緊力檢查記錄附著點的隱蔽工程驗收記錄安全技術(shù)交底（須有內(nèi)容及簽字）操作工人上崗證書二、被驗收附著式升降腳手架的主要技術(shù)參數(shù)被檢附著式升降腳手架的主要技術(shù)參數(shù)項目設(shè)計技術(shù)參數(shù)實測值備注架體形式架體高度（m）步高（m）步數(shù)步寬（m）架體跨度(最大)(m)架體離墻距離（m）導(dǎo)輪距離（m）穿墻螺栓規(guī)格機位數(shù)防墜裝置生產(chǎn)廠家三、架子架體驗收內(nèi)

31、容安3-6-12（續(xù)1）序號驗收項目組裝要求檢驗記錄結(jié) 果1*架體結(jié)構(gòu)架體最大跨度不應(yīng)大于設(shè)計值，最大不得大于8m，曲線布置時不大于5m，單片式不得采用曲線布置。跨度大于3m時必須采用水平桁架或水平框架形式。2*架體懸臂高度不得超過6m，且不得大于架體高度的2/5。3*架體全高與跨度最大乘積整體式不應(yīng)大于110m2。4*架體底部結(jié)構(gòu)整體式須采用定型的支撐框架（桁架）。5*豎向主框架應(yīng)采用定型桁架結(jié)構(gòu)，不得用扣件與附著支承結(jié)構(gòu)，也不得采用扣件連接。6垂直度偏差不應(yīng)大于3。7架體總高度整體式不大于4.5倍的建筑層高單片式不應(yīng)大于4倍的建筑層高，且不應(yīng)大于設(shè)計值。8架體結(jié)構(gòu)的加強構(gòu)造架體結(jié)構(gòu)在碰到塔

32、吊，施工升降機等設(shè)備而斷開或開洞處：與附著支承結(jié)構(gòu)連接處等。9懸挑長度不大于相鄰架體跨度的1/4，最大不超過2m。（超過1/4必須采取相應(yīng)措施）。10架體步高符合設(shè)計要求。11架體立桿連接架體立桿連接接頭不得在同一平面。12架體寬度不大于1.2m。13剪刀撐架體外立面應(yīng)設(shè)置剪刀撐，剪刀撐斜角為45°60°。14相鄰機位高差小于20mm。15四面架體垂直度偏差不應(yīng)大于4。16架體底部高差任意一點間的水平高差小于50mm。17*防傾裝置與架體或建筑物的連接在任何情況下不得少于二個水平約束，且禁止用扣件連接，兩水平間距不得小于架體高度1/3。18防傾方位應(yīng)能左右、前后均起作用。1

33、9導(dǎo)軌垂直度垂直度偏差不應(yīng)大于2。20主要承力構(gòu)件無明顯變形、銹蝕等缺陷。21穿墻螺栓螺栓連接須采用雙螺母連接，無松動，且絲桿露出螺母不少于3個螺距。22墊塊墊塊規(guī)格不得小于100mm×100mm×8mm。23*電氣系統(tǒng)電控箱的用電安全性能電氣箱應(yīng)具有缺相、短路、漏電等電器保護(hù)裝置24絕緣電阻>0.5m。25接地電阻10m。安3-6-12（續(xù)2）序號驗收項目組裝要求檢查記錄結(jié)果27*荷載控制超載保護(hù)按預(yù)設(shè)要求動作（有超載報警停機功能）。28*失載保護(hù)按預(yù)設(shè)要求動作（有超載報警停機功能）。29防墜裝置防墜裝置不應(yīng)與架體升降設(shè)置在同一個附著支撐裝置上。30動作靈敏，制動距離在規(guī)定的范圍內(nèi)。31應(yīng)在有效的標(biāo)定周期內(nèi)使用（標(biāo)定周期為一個單體工程）。32架體的安全防護(hù)密目安全網(wǎng)架體外側(cè)須用密目式安全立網(wǎng)、安全平網(wǎng)作圍擋，網(wǎng)須兜過底部，底部須加設(shè)小眼網(wǎng)。33作業(yè)防護(hù)層每一作業(yè)層靠外必須設(shè)置兩檔防護(hù)欄桿、高度分別為1.2m和