醫(yī)療管理-院感部分

1、中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 4-8 部分：醫(yī)療管理 醫(yī)院感染管理前言本標(biāo)準(zhǔn)按照 GB/T 1.1-2009 給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位： 中國人民解放軍總醫(yī)院、 北京大學(xué)第一醫(yī)院、 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所、 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、 中國疾病預(yù)防控制中心、 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、浙江省疾病預(yù)防控制中心、廣東省人民醫(yī)院、杭州市疾病預(yù)防控制中心、中國醫(yī)院協(xié)會。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：劉運(yùn)喜、李六億、付強(qiáng)、鞏玉秀、吳安華、張流波、王力紅、宗志勇、胡國慶、侯鐵英、倪曉平、索繼江、杜明梅、姚宏武、劉月輝、劉麗華、劉謙。T/CHAS 10-4-82019

2、中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 4-8 部分 醫(yī)療管理 醫(yī)院感染管理1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染管理組織與機(jī)制、 醫(yī)院感染監(jiān)測、 醫(yī)院感染預(yù)防控制措施、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制等各要素的管理規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)院感染管理。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)分冊的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本 標(biāo)準(zhǔn)分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB 50333 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GBZ/T 213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS 310.1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1 部分：管理規(guī)范WS

3、 310.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS 506 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 507 軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS/T 509 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防控規(guī)范WS/T 510 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 511 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染防控規(guī)范WS/T 512 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T 524 醫(yī)

4、院感染暴發(fā)控制指南WS/T 525 醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南WS/T 508 醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T 547 醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范WS/T 591 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 592 醫(yī)院感染防控評價(jià)規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2006 年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2003年新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2009年醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2009年外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2010年血液凈

5、化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2010年多重耐藥菌醫(yī)院感染防控技術(shù)指南 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部（原） 2012年T/CHAS 10-4-8 2019抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號 2015年職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定 國家衛(wèi)生計(jì)生委（原） 2015年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行 中華人民共和國衛(wèi)生部（原 ） 2001 年？基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求 國家衛(wèi)生計(jì)生委（原） 2013年3 術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1 醫(yī)院感染 nosocomial i

6、nfection住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。3.2醫(yī)院感染管理 management of nosocomial infection醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制活動(dòng)。3.3醫(yī)院感染監(jiān)測 nosocomial infection surveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染

7、的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué) 依據(jù)。4關(guān)鍵要素醫(yī)院感染管理關(guān)鍵要素見圖1。5要素規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防 控制措施醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制醫(yī)院感染監(jiān)測基礎(chǔ)防控措施重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控質(zhì)量控制要求評價(jià)指標(biāo)體系重點(diǎn)部位防控醫(yī)院感染管理組織與機(jī)制管理組織制度建設(shè)管理機(jī)制重點(diǎn)部門防控管理機(jī)制T/CHAS 10-4-8 20195.1 醫(yī)院感染管理組織與管理機(jī)制5.1.1 管理組織5.1.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理辦法等相關(guān)要求，建立健全醫(yī)院感染管理組織。5.1.1.2 醫(yī)院感染管理三級組織包括醫(yī)院感染管理委員會（或小組）、醫(yī)院感染管理職能部門（或?qū)Ｂ毴藛T）、科室醫(yī)院感染管理小組。5.1.1.3 醫(yī)院感染管理相關(guān)部門

8、包括但不限于以下職能部門： 醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、藥事管理、設(shè)備管理、人力資源、教育、防保、基建、后勤等部門。5.1.1.4 科室醫(yī)院感染管理小組的設(shè)置范圍應(yīng)涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)全部臨床科室的病區(qū)和門急診、醫(yī)技科室和其他輔助診療科室。5.1.2 制度建設(shè)5.1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。5.1.2.2 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度包括但不限于以下方面：a) 醫(yī)院感染防控分級管理制度；b) 醫(yī)院感染監(jiān)測及報(bào)告制度；c) 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估制度；d) 醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度；e) 診療器械物品清洗消毒與滅菌制度；f) 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度；g) 器械 / 操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)

9、防與控制制度；h) 醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)教育制度；i) 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度；j) 醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度；k) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度；l) 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度。5.1.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)章制度要求，建立與之相應(yīng)的醫(yī)院感染管理防控工作方案、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等可操作性文件。5.1.3 管理機(jī)制5.1.3.1 醫(yī)院感染管理各級組織、相關(guān)部門及人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，履行相應(yīng)職責(zé)，做好相關(guān)管理工作。5.1.3.2 在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，建立并落實(shí)醫(yī)院感染管理多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制。5.1.3.3 在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)

10、導(dǎo)下，建立并落實(shí)醫(yī)院感染診療與防控多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。5.1.3.4 條件允許時(shí)，宜將基于特定病種、操作和技術(shù)等的醫(yī)院感染防控基本措施納入重點(diǎn)病種臨床路徑管理。5.1.3.5 條件允許時(shí)，宜建立以醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估為主要內(nèi)容的信息化管理模式，充分利用醫(yī)院感染T/CHAS 10-4-82019管理信息系統(tǒng)主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中落實(shí)感染防控基本措施。5.1.4 風(fēng)險(xiǎn)管理5.1.4.1 基本要求5.1.4.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估制度，依托本機(jī)構(gòu)各級醫(yī)院感染管理組織，定期開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估工作。5.1.4.1.2 制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估工作方案，根據(jù)實(shí)際情況開展全院層面、科室（部門）層

11、面或項(xiàng)目層面的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估。5.1.4.1.3 通過風(fēng)險(xiǎn)評估查找本單位醫(yī)院感染的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，明確危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)等級。5.1.4.1.4 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，提出感染風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，采取有針對性的干預(yù)措施開展感染預(yù)防控制工作。5.1.4.1.5 通過監(jiān)督和檢查，評價(jià)感染風(fēng)險(xiǎn)控制情況。5.1.4.1.6 做好溝通與記錄，定期進(jìn)行總結(jié)，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.1.4.2 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍5.1.4.2.1 全院層面 :重點(diǎn)關(guān)注感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),如清潔與消毒滅菌、手衛(wèi)生 ,隔離、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)、無菌技術(shù)操作、安全注射、醫(yī)療廢物管理等；重點(diǎn)關(guān)注具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科

12、室,如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、 骨髓移植病房,血液透析中心（室 ）、 新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房,感染性疾病科,手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室,急診科及其病房、口腔科門診 ,介入手術(shù)室 , 檢驗(yàn)科（含臨床實(shí)驗(yàn)室）、輸血科,內(nèi)鏡中心（室 ）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）、藥劑科靜脈配液中心、營養(yǎng)室、洗衣房、垃圾站、污水處理站等。5.1.4.2.2 科室層面 :重點(diǎn)關(guān)注高度易感人群,如高齡老人,新生兒,昏迷,長期臥床,手術(shù),免疫功能低下,糖尿病、癌癥,血液病、放療、營養(yǎng)不良等患者。5.1.4.2.3 項(xiàng)目層面：重點(diǎn)關(guān)注可能引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高、感染后果嚴(yán)重的項(xiàng)目，如手術(shù)等有創(chuàng)操作、中心靜脈插管、泌尿道插管

13、、使用呼吸機(jī)、抗菌藥物使用、血液透析、多重耐藥菌感染、特殊感染(如氣性壞疽)、診療藥械和一次性使用醫(yī)療用品管理等。5.2 醫(yī)院感染監(jiān)測5.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，合理設(shè)定監(jiān)測指標(biāo)，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測和清潔消毒滅菌效果監(jiān)測。5.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展醫(yī)院感染信息化監(jiān)測，醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)功能遵循 WS/T 547 的要求。5.2.2.1 及時(shí)對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析、評價(jià)，充分利用監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床改進(jìn)診療護(hù)理工作， 以預(yù)防控制感染， 為醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理工作提供依據(jù)，并為領(lǐng)導(dǎo)提供決策支持。5.2.2.2 醫(yī)院感染監(jiān)測的其他要求遵循WS/T 312及國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。5.3

14、醫(yī)院感染預(yù)防控制措施5.3.1 醫(yī)院感染基礎(chǔ)防控措施T/CHAS 10-4-8 20195.3.1.1 清潔、消毒與滅菌處理措施應(yīng)遵循相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求：a) 清潔、 消毒與滅菌方法及其效果監(jiān)測遵循GB 15982、 WS/T 367 的要求；b) 口腔器械消毒滅菌應(yīng)遵循WS 506 的要求；c) 軟式內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)遵循WS 507 的要求；d)除b)c)以外其他診療器械物品的清洗消毒與滅菌應(yīng)遵循WS 3104 WS310.2、 WS 310.3 的要求；e) 醫(yī)用織物洗滌消毒遵循WS/T 508 的要求；f) 環(huán)境表面清潔與消毒遵循WS/T 512 的要求；g) 醫(yī)院空氣凈化消

15、毒遵循WS/T 368 的要求；h) 清潔、消毒與滅菌其他要求遵循國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.1.1.2 手衛(wèi)生遵循WS/T 313 的要求。1.1.1.3 隔離及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)遵循WS/T 311 的要求。1.1.1.4 醫(yī)療廢物管理應(yīng)遵循 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 等要求。5.3.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控5.3.2.1 入院評估與處置a) 病區(qū)護(hù)理人員、主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后盡早開展感染風(fēng)險(xiǎn)評估。b) 通過患者主訴、流行病學(xué)資料、病情、初步檢驗(yàn)結(jié)果等信息，進(jìn)行首次評估。c) 疑似或臨床診斷為需要隔離的感染性疾病者(如多重耐藥菌感染者)，應(yīng)采取相應(yīng)隔離措施； 必要時(shí)進(jìn)行主動(dòng)篩查， 明確診斷

16、。 對高度易感者采取保護(hù)性隔離措施。5.3.2.2 抗菌藥物使用管理應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)要求。5.3.2.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染防控應(yīng)遵循多重耐藥菌醫(yī)院感染防控技術(shù)指南等相關(guān)要求。5.3.3 重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控5.3.3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控遵循WS/T 509的要求；5.3.3.2 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控遵循WS/T 509的要求；5.3.3.3 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控遵循WS/T 509的要求；5.3.3.4 手術(shù)部位感染防控遵循外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）等要求；5.3.3.6 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染防控遵循WS/T 511的要

17、求；5.3.3.7 其他部位醫(yī)院感染防控應(yīng)遵循國家有關(guān)要求。5.3.4 重點(diǎn)部門（科室）醫(yī)院感染防控5.3.4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理遵循WS/T 591的要求；5.3.4.2 病區(qū)醫(yī)院感染管理遵循WS/T 510的要求；5.3.4.3 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防控遵循WS/T 509的要求；T/CHAS 10-4-8 20195.3.4.4 新生兒病室醫(yī)院感染防控遵循新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求；5.3.4.5 手術(shù)部 （室） 醫(yī)院感染管理遵循 醫(yī)院手術(shù)部 （室） 管理規(guī)范 （試行）、 GB 50333的要求；5.3.4.6 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染防控應(yīng)遵循WS 310.1的要求

18、；5.3.4.7 血液凈化中心（血液透析室）醫(yī)院感染防控遵循血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等要求；5.3.4.8 內(nèi)鏡中心室（軟式內(nèi)鏡）醫(yī)院感染防控應(yīng)遵循WS 507的要求；5.3.4.9 其他部門（科室）醫(yī)院感染防控遵循國家有關(guān)要求。5.3.5 其他重點(diǎn)工作5.3.5.1 醫(yī)院感染暴發(fā)控制工作遵循WS/T 524的要求；5.3.5.2 醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接觸管理遵循GBZ/T 213、 職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的要求；5.3.5.3 醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)遵循WS/T 525的要求。5.3.5.4 醫(yī)院感染管理防控其他工作遵循國家有關(guān)要求。5.4 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制5.4.1 質(zhì)量

19、控制要求5.4.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度，開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作。5.4.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各部門（科室）可依據(jù)國家有關(guān)要求，按自身特點(diǎn)制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價(jià)細(xì)則。5.4.1.3 可開展科室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級組織的質(zhì)量控制工作。5.4.1.4 考核評價(jià)方法遵循WS/T 592 的要求， 可充分利用信息化手段開展考評。5.4.1.5 定期（可按月、季度、年度等）對現(xiàn)場考評情況、質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果等進(jìn)行匯總， 結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理工作， 進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析、 評價(jià)。5.4.1.6 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果宜與同地區(qū)同類同級醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.4.1.7 考核評價(jià)結(jié)果應(yīng)及時(shí)向受檢單位反饋，向上級單位報(bào)告，必要時(shí)予以公布。5.4.2 評價(jià)指標(biāo)體系5.3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位實(shí)際情況，針對醫(yī)院感染突出問題和管理重點(diǎn)，建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。5.3.2.2 醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包括但不限于以下方面：a) 醫(yī)院感染發(fā)病(例