腦卒中降壓治療策略ppt課件

1、腦卒中降壓治療戰(zhàn)略王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院卒中的危險(xiǎn)要素高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%缺乏運(yùn)動(dòng)27%頸動(dòng)脈粥樣硬化4%高血壓35%相當(dāng)危險(xiǎn)度患病率的百分比2%心房纖維化Alberts. Curr Med Res Opin 2019;19:438441危險(xiǎn) vs 患病率高血壓添加卒中的危險(xiǎn)7080901001104.02.01.00.50.25Usual DBP (mmHg)卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度Law et al. Health Technol Assess 2019;7:1106DBP=diastolic blood pressureP for heterogenei

2、ty = 0.001澳洲亞洲 +10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)平均平均SBP (mmHgl) 110120130140150160170+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0收縮壓與致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.0002澳洲亞洲 風(fēng)險(xiǎn)比+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)平均SBP (mmHgl) 1101201301401501601700

3、.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0收縮壓與致死及非致死出血性卒中Rashid P, et al. Stroke 2019;34:2741降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗(yàn)事件 例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降壓還是撫慰劑RCT)試驗(yàn)試驗(yàn)隨隨訪時(shí)間訪時(shí)間SBP 變變化化 DBP 變變化化卒中卒中 RRBB/利尿利尿劑劑17

4、4.61360.65(0.59-0.73)ACEI64.3520.72(0.68-0.83)CCB22.81050.61(0.44-0.85)Stroke 2019;35:1024-1033Guidelines Ischaemic Stroke 2019ESO 指南 2019 內(nèi)容: 教育, 分派和急診室 卒中單元 影像和診斷 預(yù)防 普通治療 急性期處置 并發(fā)癥的處置 康復(fù)Guidelines Ischaemic Stroke 2019一級(jí)預(yù)防 內(nèi)容 血管危險(xiǎn)要素的處置 抗血栓治療 頸動(dòng)脈外科手術(shù)和血管成形術(shù)Guidelines Ischaemic Stroke 2019血管危險(xiǎn)要素 作為卒中

5、危險(xiǎn)要素的情況和生活方式有： 高血壓 高膽固醇 心房顫抖 高同型半胱胺酸血癥 糖尿病 吸煙 頸動(dòng)脈疾病 大量飲酒 心肌梗死 缺乏膂力活動(dòng) 肥胖Guidelines Ischaemic Stroke 2019高血壓 (BP) 背景 高血壓 (120/80mmHg)是卒中最重要和最常見(jiàn)的可改動(dòng)的危險(xiǎn)要素 隨著B(niǎo)P下降，卒中發(fā)病率明顯降低1 沒(méi)有一類(lèi)抗高血壓藥物是明確優(yōu)于其他類(lèi)的 LIFE: 氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾2 ALLHAT: 氯噻酮較氨氯地平和賴諾普利更有效31: Neal B et al. Lancet (2000) 356:1955-642: Dahlof B et al. Lancet (

6、2019) 359:995-1003.3: Mancia G et al. Eur Heart J (2019) 28:1462-536Guidelines Ischaemic Stroke 2019危險(xiǎn)要素處置建議建議 (1/4) (1/4)應(yīng)定期測(cè)血壓。建議高血壓者改動(dòng)生活方應(yīng)定期測(cè)血壓。建議高血壓者改動(dòng)生活方式，進(jìn)展個(gè)體化藥物治療式，進(jìn)展個(gè)體化藥物治療 ( (類(lèi)類(lèi), A, A級(jí)級(jí)) )，目的值是目的值是120/80 mm Hg120/80 mm Hg的正常程度的正常程度 ( (類(lèi)類(lèi), GCP), GCP)。 Guidelines Ischaemic Stroke 2019二級(jí)預(yù)防 內(nèi)容

7、血管危險(xiǎn)要素的處置 抗血栓治療 外科手術(shù)和血管成形術(shù)Guidelines Ischaemic Stroke 2019血壓控制 背景 抗高血壓藥物降低卒中或TIA后卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) (RR 0.76; 95%CI 0.63-0.92)1 制定目的BP程度和降壓應(yīng)個(gè)體化 無(wú)論基線BP和卒中類(lèi)型如何，控制血壓均減少了卒中的發(fā)生2 1: Rashid P et al.: Stroke (2019) 34:2741-82: PROGRESS group: Lancet (2019) 358:1033-41Guidelines Ischaemic Stroke 2019危險(xiǎn)要素處置 建議建議 (1/3) (

8、1/3)建議定期測(cè)血壓。建議在急性期后建議定期測(cè)血壓。建議在急性期后降血壓，包括正常血壓的患者降血壓，包括正常血壓的患者 (類(lèi)類(lèi), A, A級(jí)級(jí)) )。 卒中患者血壓控制有卒中TIA病史的患者，降壓治療可以減低卒中的復(fù)發(fā)，同時(shí)降低其他心血管風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)于高血壓患者和血壓在正常高限患者同樣有效，血壓的靶值應(yīng)高小于13080mmHg。實(shí)驗(yàn)闡明預(yù)防作用主要來(lái)自血壓下降的本身，因此可以運(yùn)用一切種類(lèi)降壓藥物和各種藥物的結(jié)合。雖然ACEI和ARB合用或不合用利尿劑的證據(jù)較多，但是特定的腦血管維護(hù)的降壓藥物仍需跟多的證據(jù)。目前沒(méi)有急性期降壓益處的證據(jù)，研討仍在繼續(xù)。在更多的證據(jù)獲得之前，建議降壓治療在病

9、人病情穩(wěn)定通常幾天后開(kāi)場(chǎng)。在察看性研討中，發(fā)現(xiàn)血壓程度和認(rèn)知下降以及癡呆發(fā)生相關(guān)，降壓治療可以使其發(fā)生推遲。Carotid Intima-Media Thickness and Antihypertensive Treatment: AMeta-Analysis of Randomized Controlled TrialsJi-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, Luc M. Van Bortel, Tim Nawrot, Robert Fagard, Franz H. Messerli and Michel SafarJi-Guang Wang, Ja

10、n A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2019;37;1933-1940;試驗(yàn)n基線IMT(m)變化/年(m)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥MIDAS441:4421170：117050;40VHAS191:186908：90216:15INSIGHT164:160660：6685:-1ELSA1012：10231162：115915:13All CCBs1808：1811異質(zhì)性: x2=2.1, P=0.55差別(m/年, 95% CIs)-100 -50 0 50 100 新藥更好舊藥更好-5(-9 to 01)P=0.007Ji-Guang Wang,

11、 Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2019;37;1933-1940;新藥(CCBs)與舊藥： 頸動(dòng)脈IMT變化 試驗(yàn)n基線 IMT(m)變化/年(m)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥CELIMENE40:42592:575-52:-32Roman28:22750:770160:100PHYLLIS1127:1271220:122010:-2PHYLLIS2126:1281210:1200-2:-2All ACEIs321:319異質(zhì)性: x2=4.8, P=0.19-100 -50 0 50 100 新藥更好舊藥更好-1(-5 to 2)P=0.5

12、2Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2019;37;1933-1940;新藥(ACEIs)與舊藥：頸動(dòng)脈IMT變化差別(m/年, 95% CIs)試驗(yàn)n基線IMT(m)變化/年(m)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥Koshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145異質(zhì)性: x2=4

13、.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更好ACEIs更好-23(-42 to -4)P=0.02Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2019;37;1933-1940;CCBs Vs ACEIs： 頸動(dòng)脈 IMT 變化結(jié)論 CCBs減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，這種機(jī)制能夠有助于提示它們對(duì)卒中預(yù)防的優(yōu)勢(shì)。Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2019;37;1933-1940;6.7%5.5%7.9%5.1%撫慰劑撫慰劑坎地沙坦坎地沙坦

14、撫慰劑撫慰劑 纈沙坦纈沙坦事件數(shù)事件數(shù)/治療患者數(shù)治療患者數(shù) 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420撫慰劑撫慰劑ARBs患者患者 (%)Ducharme et al. Am Heart J 2019;151;98591; Maggioni et al. Am Heart J 2019;149:54857CHARMVal-HeFTCHARM and Val-HeFT：房顫的預(yù)防意向治療分析意向治療分析LIFE ：新發(fā)糖尿病研討氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾初次發(fā)惹事件的患者比例 (%)10要素調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)降低要素調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)降低 25%， P=0001未調(diào)整要素風(fēng)險(xiǎn)降低未調(diào)整要素風(fēng)險(xiǎn)降低 25%，P=0001研討時(shí)間月研討時(shí)間月0612182436424854606630123456789