經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對(duì)膜周部室間隔缺損患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的ppt課件

1、前前 言言 室間隔缺損室間隔缺損 (VSD) (VSD)約占先心病的約占先心病的20%-30%,20%-30%,絕大多絕大多數(shù)為膜周部數(shù)為膜周部VSDVSDPMVSDPMVSD 治療治療PMVSD PMVSD 方法方法 外科修補(bǔ)術(shù)不斷是治療外科修補(bǔ)術(shù)不斷是治療PMVSD PMVSD 的傳統(tǒng)方法的傳統(tǒng)方法 近幾年雖然國(guó)外因平安性爭(zhēng)議影響準(zhǔn)入而開(kāi)展例近幾年雖然國(guó)外因平安性爭(zhēng)議影響準(zhǔn)入而開(kāi)展例數(shù)不多，但國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入術(shù)數(shù)不多，但國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入術(shù)治療治療PMVSDPMVSD，并且已獲得較好的療效，并且已獲得較好的療效 經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對(duì)經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對(duì)PMVSDP

2、MVSD患者傳導(dǎo)系統(tǒng)影響是患者傳導(dǎo)系統(tǒng)影響是平安性爭(zhēng)議主要焦點(diǎn)之一平安性爭(zhēng)議主要焦點(diǎn)之一內(nèi)內(nèi) 容容 一、一、PMVSDPMVSD部分傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖部分傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化 三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況 四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)要素四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)要素 五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較臟傳導(dǎo)阻滯的比較 一、一、PMVSDPMVSD部分傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖部分傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 房室結(jié)位于冠狀竇口至室房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵

3、圓窩間隔膜部之間、卵圓窩 ( (孔孔) )下方、三尖瓣隔瓣瓣下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下 房室結(jié)遠(yuǎn)端逐漸集中即為房室結(jié)遠(yuǎn)端逐漸集中即為HisHis束束 HisHis束分為穿支部和分支束分為穿支部和分支部，穿支部穿過(guò)中心纖維部，穿支部穿過(guò)中心纖維體，沿膜部室間隔后下緣體，沿膜部室間隔后下緣到達(dá)肌部室間隔頂端的左到達(dá)肌部室間隔頂端的左室面，然后分為左、右束室面，然后分為左、右束支支 二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化 KramohKramoh等對(duì)等對(duì)1919例例PMVSDPMVSD患者封堵過(guò)程中進(jìn)展患者封堵過(guò)程中進(jìn)展AmplatzerAm

4、platzer封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal defect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2019 May;20(5):212-6 病人隨訪病人隨訪三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為國(guó)外文獻(xiàn)

5、報(bào)道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3%-3%-31.6%31.6% CRBBBCRBBB發(fā)生率為發(fā)生率為0%-10.5%0%-10.5%，IRBBBIRBBB的發(fā)生率為的發(fā)生率為0%-10.5%0%-10.5% 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯LBBBLBBB的發(fā)生率為的發(fā)生率為0%-8.2%0%-8.2% 完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯CAVBCAVB的發(fā)的發(fā)生率為生率為0%-5.7%0%-5.7% 永久起搏器植入率為永久起搏器植入率為0%-3.4% 0%-3.4% 國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)相關(guān)大樣本病例的臨床研討國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)相關(guān)大樣本病例的臨床研討較多，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為較多，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率

6、為1.9%-30.4%1.9%-30.4% CAVBCAVB發(fā)生率是發(fā)生率是0.5%-7%0.5%-7%，永久起搏器植入率，永久起搏器植入率為為0%-0.4%0%-0.4% CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB、LBBBLBBB的發(fā)生率分別為的發(fā)生率分別為0.5%-0.5%-8.4%8.4%、0%-13.1%0%-13.1%、0.4%-3.9% 0.4%-3.9% PMVSDPMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況 作者作者發(fā)表發(fā)表時(shí)間時(shí)間隨訪隨訪( (年年) )n n傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯（阻滯（% %）CAVB CAVB （% %）IPMIPM

7、植入植入 （% %）度度AVB AVB （% %）度度AVBAVB（% %）CarminatiCarminati201920191.71.787879.29.25.75.73.43.41.11.10 0HolzerHolzer201920190.50.510010013133 32 21 12 2FuFu201920190.50.535358.68.62.92.92.92.90 00 0ThanopoulosThanopoulos201920191 1494912.212.24 42 20 00 0KramohKramoh201920191.81.8191931.631.60 00 010.5

8、10.50 0YangYang201920193 38488483 30.60.60.20.20 00 0朱鮮陽(yáng)朱鮮陽(yáng)201920191 135835830.430.41.41.40 02.52.50.80.8蔣世良蔣世良201920192 24154151.91.90.50.50.20.20.20.20.20.2喻卓喻卓201920191 111511530307 70 00 00 0胡海波胡海波200920092 24454458.38.30.670.670.40.40 00 0王慧深王慧深200920092 239639620.720.71.51.50 01.31.30 0夏樹亮夏樹亮2

9、01920193 310710723.423.42.82.80 01 11 1劉璟劉璟201920192.52.557657614.114.11.91.90.30.30 00 0朱敏朱敏201920191 12632638 80.40.40 00.40.40 0作者作者發(fā)表發(fā)表時(shí)間時(shí)間隨訪隨訪( (年年) )n n傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（% %）CRBBBCRBBB（% %）IRBBBIRBBB（% %）LBBBBLBBBB（% %）CarminatiCarminati201920191.71.787879.29.20 00 02.32.3HolzerHolzer 201920190.50.5100

10、10013135 50 02 2FuFu 201920190.50.535358.68.60 00 02.92.9ThanopoulosThanopoulos201920191 1494912.212.20 00 08.28.2KramohKramoh201920191.81.8191931.631.610.510.510.510.50 0YangYang201920193 38488483 31.81.80 00.70.7朱鮮陽(yáng)朱鮮陽(yáng)201920191 135835830.430.45.95.913.113.13.93.9蔣世良蔣世良201920192 24154151.91.90.50.5

11、0 00.50.5喻卓喻卓201920191 111511530304.34.312.112.13.53.5胡海波胡海波200920092 24454458.38.37.17.10 00.40.4王慧深王慧深200920092 239639620.720.77 78.38.32.52.5夏樹亮夏樹亮201920193 310710723.423.48.48.46.56.53.73.7劉璟劉璟201920192.52.557657614.114.14.94.94.94.92.42.4朱敏朱敏201920191 12632638 87.67.60 01.11.1 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 宋治遠(yuǎn)等對(duì)宋治遠(yuǎn)等對(duì)

12、PMVSDPMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后1 1周內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)異?；颊唠S訪研討周內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)異常患者隨訪研討 4343例發(fā)生不同類型心臟傳導(dǎo)阻滯例發(fā)生不同類型心臟傳導(dǎo)阻滯 術(shù)中發(fā)生術(shù)中發(fā)生2626例例(CLBBB 4(CLBBB 4例、例、CRBBB 5CRBBB 5例、例、ILBBB 2ILBBB 2例、例、IRBBB 10IRBBB 10例、例、度度AVB 5AVB 5例例) ) 術(shù)后發(fā)生術(shù)后發(fā)生1717例例(CLBBB 5(CLBBB 5例、例、CRBBB 2CRBBB 2例、例、度度AVB 3AVB 3例、例、度度I I型型AVB 1AVB 1例、例、度度AVB 6AVB

13、 6例例) ) 隨訪隨訪1.0-5.0(2.61.0-5.0(2.61.3)1.3)年年ECGECG恢復(fù)正?；謴?fù)正常 出院時(shí)：出院時(shí)：76.776.7 (33/43) (33/43) 術(shù)后術(shù)后1 1個(gè)月：個(gè)月：86.186.1(37/43)(37/43) 術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月：個(gè)月：95.495.4(41/43)(41/43) 術(shù)后術(shù)后2 2年：年：CLBBBCLBBB及及CRBBBCRBBB者各者各1 1例例 我院我院PMVSDPMVSD封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況 2019-20192019-2019期間期間108108例例PMVSDPMVSD患者隨訪患者隨訪0.5-70

14、.5-7年年3.663.662.872.87年年 男男4545例，女例，女6363例，年齡例，年齡2.8-422.8-4213.213.29.059.05歲，歲，PMVSDPMVSD封堵器直徑封堵器直徑4-154-158.448.442.732.73mm mm 封堵術(shù)后封堵術(shù)后2525例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中1616例例發(fā)生于術(shù)后發(fā)生于術(shù)后1 1周內(nèi)住院期間，周內(nèi)住院期間，9 9例延遲例延遲發(fā)生于隨訪期間發(fā)生于隨訪期間封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率術(shù)后術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)（n=108n=108）出院時(shí)出院時(shí)（n=108n=108）出院出院-1-1年年

15、（n=108n=108）1-21-2年年（n=106n=106）2-42-4年年（n=80n=80）4-74-7年年（n=40n=40）總傳導(dǎo)阻總傳導(dǎo)阻滯滯1616（14.8%14.8%）1010（9.3%9.3%）8 8（7.4%7.4%）3 3（2.8%2.8%）1212（15%15%）6 6（15%15%）CRBBBCRBBB5 5（3.7%3.7%）4 4（2.8%2.8%）4 4（3.7%3.7%）0 05 5（6.3%6.3%）3 3（7.5%7.5%）IRBBBIRBBB7 7（6.5%6.5%）5 5（4.6%4.6%）2 2（1.9%1.9%）2 2（1.9%1.9%）4 4

16、（5%5%）0 0CRBBB+LAHCRBBB+LAH0 00 00 00 02 2（2.5%2.5%）0 0CLBBBCLBBB3 3（2.8%2.8%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（1.3%1.3%）1 1（2.5%2.5%）AVBAVB0 00 00 00 00 02 2（5%5%）AVBAVB1 1（0.9%0.9%）0 01 1（0.9%0.9%）0 00 00 0封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 性別性別年齡年齡歲歲封堵器直封堵器直mmmm術(shù)后術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)ECGECG出院時(shí)出院時(shí)ECGECG隨訪年

17、隨訪年最后轉(zhuǎn)歸最后轉(zhuǎn)歸1 1男男8 81414CRBBCRBBCRBBBCRBBB1.21.2正常正常2 2男男8 88 8CRBBCRBB正常正常1.41.4正常正常3 3女女17171010CRBBCRBBCRBBBCRBBB2 2CRBBB+LAHCRBBB+LAH4 4女女19198 8CRBBCRBBCRBBBCRBBB3.83.8CRBBBCRBBB5 5男男22221212IRBBIRBB正常正常0.80.8IRBBBIRBBB6 6女女7 76 6IRBBIRBBIRBBB+LPHIRBBB+LPH1.31.3正常正常7 7女女11111212IRBBIRBB正常正常1.41.

18、4正常正常8 8女女42421818IRBBIRBBIRBBB1.61.6IRBBBIRBBB9 9女女5 58 8IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.23.2IRBBBIRBBB1010男男4 41616IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.73.7IRBBBIRBBB1111男男4.74.71414IRBBIRBBIRBBBIRBBB4.14.1CRBBBCRBBB1212女女7 78 8CLBBCLBB正常正常2.42.4IRBBBIRBBB1313女女5.65.61111CLBBCLBBIRBBBIRBBB2.52.5IRBBBIRBBB1414女女19191212CLBBBCL

19、BBBCLBBBCLBBB5 5正常正常1515女女33331212CRBBBCRBBBCRBBBCRBBB1.11.1正常正常1616男男9.29.21212CAVBCAVBCRBBBCRBBB3.33.3CRBBBCRBBB1616例封堵后例封堵后1 1周內(nèi)傳導(dǎo)異?；颊唠S訪轉(zhuǎn)周內(nèi)傳導(dǎo)異?；颊唠S訪轉(zhuǎn)歸歸隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況 性別性別年齡年齡( (歲歲) )封堵器封堵器直徑直徑(mm)(mm)隨訪隨訪( (年年) )新傳導(dǎo)異常新傳導(dǎo)異常1 1男男9.99.912122.12.1CRBBBCRBBB2 2女女21.121.116163.43.4CRBBBCRB

20、BB3 3女女2.82.810103.43.4CRBBBCRBBB4 4男男12127 75.45.4CRBBBCRBBB5 5男男101012125.85.8CRBBBCRBBB6 6女女222212125 5CLBBBCLBBB7 7男男8 814143.73.7CRBBB+LAHCRBBB+LAH8 8男男131310104.84.8AVBAVB9 9女女121210107.37.3AVBAVB四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)要素四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)要素機(jī)制：機(jī)制：機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過(guò)操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過(guò)VSDVSD口所引起的部分傳導(dǎo)口所引起的部分傳導(dǎo)

21、系統(tǒng)機(jī)械性損傷結(jié)果系統(tǒng)機(jī)械性損傷結(jié)果封堵器夾在封堵器夾在PMVSDPMVSD部位時(shí)，其雙盤、腰部對(duì)部位時(shí)，其雙盤、腰部對(duì)VSDVSD的周的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心肌組織圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心肌組織水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)功水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能減退，隨著時(shí)間推移，水腫消逝，部分傳導(dǎo)阻能減退，隨著時(shí)間推移，水腫消逝，部分傳導(dǎo)阻滯可消逝滯可消逝 慢性的炎癥和纖維化慢性的炎癥和纖維化 危險(xiǎn)要素：危險(xiǎn)要素：VSDVSD類型、直徑：膜周部類型、直徑：膜周部VSDVSD，特別是膜周，特別是膜周流入部型易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。大的流入部型易發(fā)生傳導(dǎo)阻

22、滯。大的 PMVSD PMVSD者者心內(nèi)分流量大心內(nèi)分流量大, ,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大及對(duì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大及對(duì)心肌的損害較重心肌的損害較重, ,心肌病理改動(dòng)明顯心肌病理改動(dòng)明顯; ;缺損缺損邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化, ,瘢痕組織構(gòu)成瘢痕組織構(gòu)成, ,壓迫臨近傳導(dǎo)束壓迫臨近傳導(dǎo)束, ,故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯選用封堵器類型、大?。浩男头舛缕飨蜻x用封堵器類型、大?。浩男头舛缕飨蛳卵由燧^長(zhǎng)下延伸較長(zhǎng), ,張力不平均張力不平均, ,實(shí)際上能夠更容實(shí)際上能夠更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯; ;小腰大邊型封堵器同等傘小腰大邊型封堵器同等傘面下對(duì)于周圍組織張力能夠更小。

23、封堵器面下對(duì)于周圍組織張力能夠更小。封堵器過(guò)大時(shí)可引起缺損邊緣張力過(guò)高直接導(dǎo)致過(guò)大時(shí)可引起缺損邊緣張力過(guò)高直接導(dǎo)致缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導(dǎo)束而缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導(dǎo)束而引起傳導(dǎo)阻滯，假設(shè)封堵器型號(hào)較大那么引起傳導(dǎo)阻滯，假設(shè)封堵器型號(hào)較大那么其下邊緣很容易壓迫其下邊緣很容易壓迫HisHis束的穿支部、分支束的穿支部、分支部及右束支引起傳導(dǎo)阻滯部及右束支引起傳導(dǎo)阻滯術(shù)中出現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)1 1過(guò)性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯過(guò)性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯 五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較心臟傳導(dǎo)

24、阻滯的比較 20192019年廣東省心血管病研討所夏樹亮等對(duì)比研討年廣東省心血管病研討所夏樹亮等對(duì)比研討PMVSDPMVSD封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，其中封堵組其中封堵組107107例，外科組例，外科組5858例，隨訪例，隨訪5 5年年 術(shù)后第術(shù)后第7 7 天外科組天外科組IRBBBIRBBB發(fā)生率較封堵組明顯增高發(fā)生率較封堵組明顯增高 術(shù)后術(shù)后5 5 年兩組總傳導(dǎo)阻滯、年兩組總傳導(dǎo)阻滯、度或度或度或度或度度AVBAVB、CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB及及LBBBLBBB、LAFBLAFB左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生率無(wú)明顯差別等發(fā)生率無(wú)明顯差別 夏樹亮夏樹亮, ,張智偉張智偉. . 經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠(yuǎn)期隨經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠(yuǎn)期隨訪訪. .嶺南心血管病雜志嶺南心血管病雜志,2019,16(3):185 ,2019,16(3):185 國(guó)內(nèi)外國(guó)內(nèi)外VSDVSD修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)術(shù)后RBBBRBBB的發(fā)生率為的發(fā)生率為3.5%-64.6% 3.5%-64.6% VSDVSD外科修補(bǔ)術(shù)后外科修補(bǔ)術(shù)后CAVBCAVB發(fā)生率越來(lái)越低，需植入永發(fā)生率越來(lái)