抗心率失常藥物治療指南

1、抗心律失常藥物治療指南 文章來源：中華醫(yī)學會、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應用已近百年,普魯卡因胺應用也有50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80 年代 ,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應用，使I類藥物發(fā)展到了頂峰。9 0年代初，CAST結果公布2,人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應用I類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風險關系，并開始注意皿類藥物的發(fā)展。（一）抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的Vaughan Wilam

2、s 分類 ,根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類（表1）。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的，如索他洛爾既有B受體阻滯（H類）作用，又有延長QT間期（皿類）作用 胺碘酮同時表現(xiàn)I、H、皿、W類的作用，還能阻滯a、B受體；普魯卡因胺屬Ia類，但它的活性代謝產物N -乙酰普魯卡因胺（NAPA ）具皿類作用；奎尼丁同時兼具I、皿類的作用?？梢娨陨系姆诸愶@得過于簡單，同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內。因此,在 19 9 1年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個新的分類，稱為"西西里島分類"（Sicilian gambit）該分類突破傳統(tǒng)分類，納入對心律失常藥物作用與

3、心律失常機制相關的新概念。 “西西里島分類”根據(jù)藥物作用的靶點 ,表述了每個藥物作用的 通道、受體和離子泵 ,根據(jù)心律失常不同的離子流基礎、 形成的易損環(huán)節(jié) ,便于選用相應的藥物。 在此分類中 ,對一些未能歸類的藥物也找到了相應的位置。該分類有助于理解抗心律失常藥物作用的機理 ,但由于心律失常機制的復雜性,因此西西里島分類難于在實際中應用,臨床上仍習慣地使用 Vaughan Wilams 分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見表1。表 1 抗心律失常藥物分類類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ia阻滯INa + +延長 +奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短 +利多卡因

4、、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯INa + + +不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪n阻滯B 1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯B 1、B 2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾阻滯I Kr延長 + + +多非利特、索他洛爾、（司美利特、阿莫蘭特 ）阻滯IKr、【to延長+ + +替地沙米、（氨巴利特）阻滯IKr激活I NaS延長+ + +伊布利特阻滯IKr、【Ks延長+ + +胺碘酮、azimilide阻滯IK,交感末梢延長+ + +溴芐胺排空去甲腎上腺素IV阻滯ICa L不變維拉帕米、地爾硫其他開放IK縮短+ +腺苷阻滯M2縮短+ +阿托品阻滯Na / K泵縮短+ +地高辛注 鉀流；:離子流簡

5、稱IKr、IKs（正文冋此 ）INa :快鈉內流；IN 分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流a S慢鈉內流；IK:延遲整流性外向;Ito:瞬間外向鉀流；ICa LL型鈣電流；B、血分別代表腎上腺素能B受體和毒蕈堿受體。表中（）為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入lb類。表內+表示作用強度（二）抗心律失常藥物作用機制I類藥物：阻滯快鈉通道 ，降低0相上升速率（V max），減慢心肌傳導，有效地終止鈉通道依賴的 折返。I類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為la、lb和Ic類。 此類藥物與鈉通道的結合/解離動力學有很大差別，結合/解離時間常數(shù) <1 s者為Ib類藥物；> 1

6、2 s者為Ic類藥物；介于二者之間者為Ia類藥物。I類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道 親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應用要謹慎，尤其Ic類藥物 ，易誘發(fā)致命性心律失常 心室顫動（室顫）、無休止室性心動過速 （室速）。H類藥物：阻滯B腎上腺素能受體 ，降低交感神經(jīng)效應 ，減輕由B受體介導的心律失常。此類 藥能降低I Ca-l、起搏電流（If）,由此減慢竇律，抑制自律性 也能減慢房室結的傳導。對病態(tài) 竇房結綜合征或房室傳導障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。皿類

7、藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間，延長有效不應期有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯IK為主，偶可增加I Na-S也可使動作電位時間延長。鉀通道種類很多，與復極有關的有IKr、I Ks、超速延遲整流性鉀流（【Ku、I t。等，它們各有相應的阻滯劑。選擇性I Kr阻滯劑，即純皿類藥物，如右旋索他 洛爾（d - sotalol ）、多非利特（dofetilide）及其他新開發(fā)的藥物如司美利特（sematilide）、阿莫蘭特（almokalant ）等。I Kr是心動過緩時的主要復極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴（re

8、verse use dependence）易誘發(fā)尖端扭轉型室速（扭轉型室速）。選擇性I Ks阻滯劑，多為混合性或非選擇性Ik阻滯劑，既阻滯I Kr又阻滯I ks或其他鉀通道，如胺碘酮、azimilide等。 心動過速 時，Iks復極電流加大，因此心率加快時此類藥物作用加強，表現(xiàn)使用依賴，誘發(fā)扭轉型室速的機率極小。胺碘酮是多通道阻滯劑，除阻滯I k、Iks、Iku、背景鉀流（Ik 1）外，也阻滯INa、Ica-L，因此目前它是一較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多，可能與其分子中含碘有關。開發(fā)中的dronedarone從胺碘酮結構中除去碘，初步實驗證明它保留了胺碘酮的電生理作用，但是否

9、可替代胺碘酮，有待臨床實踐。伊波利特 （ibutilide ）阻滯I Kr，激活I Na-S,對心房、心室都有作用，現(xiàn)用于近期心房顫動（房顫）的復律。Ito為1相復極 電流，目前沒有選擇性I to阻滯劑，替他沙米（tedisamil ）為I Kr和I to阻滯劑，也 用于房顫的治療。IKur只分布于心房肌 ，對心室肌無影響 ，開發(fā)選擇性I Kur阻滯劑用于治療房性心律失常，是皿類藥物開發(fā)方向之一。胺碘酮、氨巴利特（ambasilide ）對I Kur有阻滯作用。溴卞胺阻滯Ik，延長動作電位 2相，因此心電圖上不顯QT間期延長；靜注后瞬間作用是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)心率上升、傳導加速

10、、有效不應期縮短，但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素，有效不應期延長，縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應期的離散；該藥曾用于防止室速、室顫電復律后復發(fā)，但由于復蘇后表現(xiàn)低血壓，加上目前藥源不足，現(xiàn)已少用。目前已批準用于臨床的皿類藥有：胺碘酮、索他洛爾、 溴芐胺、多非利特、伊波利特。W類藥物：為鈣通道阻滯劑 ，主要阻滯心肌細胞Ica-LoI ca - L介導的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導，對早后除極和晚后除極電位及ICa -L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫 ，它們延長房室結有效不應期，有效地終止房室結折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于

11、負性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用。（三）抗心律失常藥物用法1. I類藥物（1） 奎尼丁 ：是最早應用的抗心律失常藥物，常用制劑為硫酸奎尼?。?0.2g /片）。主要用于房顫與心房撲動（房撲）的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。應用奎尼丁轉復房顫或房撲，首先給0.1g試服劑量，觀察2 h如無不良反應，可以兩種方式進行復律：0.2 g>1次/8 h，連服3d左右，其中有 30%左右的患者可恢復竇律；首日0.2g、1次/2 h、共5次，次日0.3g、1次/2h、共5次，第三日0.4 g、1次/2 h、共5次

12、。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復律成功：以有效單劑量作為維持量，每68 h給藥一次。在奎尼丁復律前，先用地高辛或 B受體阻滯劑減緩房室結傳導，給了奎尼丁后應停用地高辛，不宜同用。對新近發(fā)生的房顫，奎尼丁復律的成功率為70%80%左右。上述方法無效時改用電復律。復律前應糾正心力衰竭（心衰）、低血鉀和低血鎂，且不得存在QT間期延長?？岫炟驶蛘T發(fā)扭轉型室速多發(fā)生在服藥的最初3 d內，因此復律宜在醫(yī)院內進行。（2） 普魯卡因胺：有片劑和注射劑，用于室上性和室性心律失常的治療，也用于預激綜合征房顫合并快速心率，或鑒別不清室性或室上性來源的寬QRS心動過速。它至今還是常用藥物，但在我國無藥供應。治

13、療室速可先給負荷量15mg/kg,靜脈注射（靜注）速度不超過 50mg/min,然后以24mg/min靜脈滴注（靜滴）維持。為了避免普魯卡因胺產生的低血壓反應，用藥時應有另外一個靜脈通路，可隨時滴入多巴胺，保持在推注普魯卡因胺過程中血壓不降。用藥時應有心電圖監(jiān)測。應用普魯卡因胺負荷量時可產生QRS增寬，如超過用藥前 50%則提示已達最大的耐受量：不可繼續(xù)使用。靜注普魯卡因胺應取平臥位?？诜糜谥委熓倚曰蚍啃云谇笆湛s,或預防室上,已很少應用。速或室速復發(fā)，用藥為0.250.5g、1次/6 h，但長期使用可岀現(xiàn)狼瘡樣反應(3) 利多卡因 :對短動作電位時程的心房肌無效,因此僅用于室性心律失常。給

14、藥方法:負荷量1.0mg/kg,3 5min內靜注，繼以1 2mg/min靜滴維持。如無效，5 10min后可重復負荷量，但1h內最大用量不超過200300mg( 4.5mg/kg)。連續(xù)應用 24 48 h后半衰期延長，應減少維持量。在低心排血量狀態(tài),70歲以上高齡和肝功能障礙者,可接受正常的負荷量,但維持量為正常的 1/2 。毒性反應表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應用過程中隨時觀察 療效和毒性反應。(4) 美西律：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始劑量100 150mg、1次/8 h，如需要,23d后可增減 50mg。宜與食物同服，以減少消化道反應。 神經(jīng)系統(tǒng)副作用

15、也常見 ，如眩暈、震顫、 運動失調、語音不清、視力模糊等。有效血濃度與毒性血濃度接近,因此劑量不宜過大。(5) 莫雷西嗪：房性和室性心律失常都有效，劑量150mg、1次/8 h。如需要,23d后可增量50mg/次，但不宜超過 250mg、1次/8 h。副作用包括惡心、嘔吐、眩暈、焦慮、口干、頭痛、 視力模糊等。(6) 普羅帕酮：適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?5 0mg、1次/8 h，如需要,3 4 d后加量到 200mg、1次/8 h。最大200mg、1次/6 h。如原有QRS波增寬者，劑量不得 >15 0mg、1次/8 h。靜注可用 1 2mg/kg,以10mg/mi

16、n靜注，單次最大劑量不超過140mg。副作用為室內傳導障礙加重，QRS波增寬，岀現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài),進而室速惡化。因此,心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。2. H類藥物(1) 艾司洛爾：為靜脈注射劑 ,250mg/ml, 系 25%乙醇溶液 ,注意藥物不能漏岀靜脈外。主要用于房顫或房撲緊急控制心室率,常用于麻醉時。用法：負荷量 0.5mg/kg,1min 內靜注 ,繼之以0.05mg kd min-1靜滴4min,在5min末未獲得有效反應 ，重復上述負荷量后繼以 0.1mg kg 1 min- 1滴注4min。每重復一次 ，維持量增加

17、0.05mg。一般不超過 0.2 mg k&min- 1,連續(xù)靜 滴不超過48 h。用藥的終點為達到預定心率，并監(jiān)測血壓不能過于降低。.其他B受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/ d，普萘洛爾10mg、3次/ d，或阿替洛爾12.525mg、3次/ d，根據(jù)治療反應和心率增減劑量。3. 皿類藥物(1) .胺碘酮 ：適用于室上性和室性心律失常的治療,可用于器質性心臟病、心功能不全者,促心律失常反應少。靜注負荷量150mg( 3 5mg/kg) ,10min 注入 ,10 15min 后可重復 ,隨后 1

18、1.5mg/min靜滴6 h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24 h總量一般不超過1.2 g，最大可達2.2g。主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩，尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓。口服胺碘酮負荷量0.2g、3次/ d、共5 7d ,0.2g、2次/ d、共5 7d ,以后0.2( 0.1 0.3) g、1次/ d維持，但要注意根據(jù)病情進行 個體化治療。 此藥含碘量高,長期應用的主要副作用為甲狀腺功能改變,應定期檢查甲狀腺功能。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化,但仍應注意詢問病史和體檢,定期攝胸片 ,以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。服藥期間Q

19、T間期均有不同程度的延長，一般不是停藥的指征。對老年人或竇房結功能低下者 ,胺碘酮進一步抑制竇房結,竇性心率 <50 次 /min 者 ,宜減量或暫停用藥。副作用還有日光敏感性皮炎 ,角膜色素沉著 , 但不影響視力(2) 索他洛爾：口服劑，用于室上性和室性心律失常治療。常用劑量80160mg、2次/ d。其半衰期較長 ,由腎臟排出。副作用與劑量有關,隨劑量增加 ,扭轉型室速發(fā)生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應監(jiān)測心電圖變化，當QTc>0.55 s時應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用。(3) 伊布利特：用于轉復近期發(fā)生的房顫。 成人體

20、重 60k者用1mg溶于5%葡萄糖5 0ml內靜注。 如需要 ,10min 后可重復。成人 <60kg 者 ,以 0.01mg/kg 按上法應用。 房顫終止則立即停用。 肝腎 功能不全者無需調整劑量 ，用藥中應監(jiān)測QTc變化。(4) 多非利特 ：用于房顫復律及維持竇律,近年完成了觀察充血性心衰合并房顫效果臨床試驗?？诜?50500卩g、2次/ d，腎清除率降低者減為250卩g、1次/ d。該藥可以有效轉復房顫并保持竇律，不增加心衰患者死亡率，所以可用于左室功能重度障礙者。該藥延長QT間期，并導致扭轉型室速 ,約占 1% 3%。(5) 溴芐胺 ：常用 5 10mg/kg,10min 以上靜

21、注。用于其他藥物無效的嚴重室性心律失常。因療效無特殊 ,且可發(fā)生血壓波動,現(xiàn)不常用。4. W類藥物維拉帕米：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?80120mg、1次/8 h，可增加到160mg、1次/8 h，最大劑量480mg/ d，老年人酌情減量。 靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量510mg/510min靜注，如無反應，15min后可重復5mg/5min 。(2) 地爾硫卓 ：用于控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注負荷量15 25mg ( 0.25mg/kg) ,隨后515mg/ h靜滴。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內再給負荷量。靜

22、注地爾硫卓應監(jiān)測血壓。5. 其他(1)腺苷：用于終止室上速，36mg、2 s內靜注,2min內不終止，可再以612mg、2s內推注。三磷酸腺苷適應證與腺苷相同，10mg、2 s內靜注,2min內無反應，15mg、2 s再次推注。此藥半衰期極短 ，1 2min 內效果消失。常有顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等 副作用 ，但均在數(shù)分鐘內消失。由于作用時間短，可以反復用藥。嚴重的副作用有竇性停搏、房室傳導阻滯等 ，故對有竇房結及 (或 )房室傳導功能障礙的患者不適用。三磷酸腺苷一次靜注劑 量>15mg,副作用發(fā)生率增高。此藥的優(yōu)勢是起效快，無負性肌力作用，可用于器質性心臟病的患

23、者。(2)洋地黃類：用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C0.40.8mg稀釋后靜注，可以再追加 0.20.4mg,24h內不應 >1.2mg ;或地高辛 0.1250.25mg、1次/ d 口服 用于控 制房顫的心室率。洋地黃類適用于心功能不全患者,不足之處為起效慢,對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。必要時與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用，但要注意調整地高辛劑量 ,避免過量中毒。二、心律失常的藥物治療(一) 室上性快速心律失常1. 竇性心動過速(竇速)竇速指成人的竇性心率>100次/min。竇房結本身結構或電活動異常 所致的竇速有 ：(1)不適當竇速 ( 2)竇房

24、結折返性心動過速。治療：尋找并去除引起竇速的原因。首選B受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。 不能使用 B受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。2. 房性期前收縮 見于器質性心臟病和無器質性心臟病者。對于無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用B受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮 ,隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉,而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療。3. 房性心動過速 (房速 ) 特發(fā)性房速少見,多發(fā)生于兒童和青少年,藥物療效差 ,大多患者有器質性心臟病基礎。治療：(1)治療基礎

25、疾病 ,去除誘因。 (2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。可選 用毛花甙C、B受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學 不穩(wěn)定者 ,可采用直流電復律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。(3)對反復發(fā)作的房速,長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應少的B受體阻滯劑、維拉帕米 B受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血 ，也可選用Ic類或la類藥物。對冠心病患者選用B受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者,可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結綜合征或房室傳

26、導功能障礙者,若必須長期用藥,需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速 ,應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。4. 室上速( 1 )急性發(fā)作的處理 ：陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動過速 ,這些患者一般不伴有器質性心臟病,射頻消融已成為有效的根治辦法。 終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復律法外,藥物治療可選用：維拉帕米靜脈注入。普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種 藥物都有負性肌力作用,也都有抑制傳導系統(tǒng)功能的副作用,故對有器質性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應慎用。腺苷或三

27、磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在1040s內能終止心動過速。毛花甙C靜注，因起效慢，目前已少用。靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 ,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中 ,要進行心電監(jiān)護 ,當室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及 (或)傳導阻滯時應立即停止給藥。(2)防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應首選經(jīng)導管射頻消融術以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。5. 加速性交界區(qū)自主心律異位節(jié)律點位于房室交界區(qū)，頻率多為 70130次/min。見于心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術后、洋地黃過量 ，也可見于正常人。積極治療基礎疾病后心動過速仍反復發(fā)作并伴

28、有明顯癥狀 者，可選用B受體阻滯劑。如系洋地黃過量所致，應停用洋地黃，并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或B受體阻滯劑。6. 房顫及房撲(1)房顫的治療：房顫是最常見的心律失常之一，發(fā)生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為特發(fā)性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應，一般將房顫分為三種類型：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。控制心室率：永久性房顫一般需用藥物控制心室率，以避免心率過快 ，減輕癥狀，保護心功能。地高辛和B受體阻滯劑是常用藥物。必要時二藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫或

29、維拉帕米。個別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥，以策安全。心律轉復及竇性心律(竇律)維持：房顫持續(xù)時間越長，越容易導致心房電重構而不易轉復，因此復律治療宜盡早開始。陣發(fā)性房顫多能自行轉復，如果心室率不快，血流動力學穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24 h。如24 h后仍不能恢復則需進行心律轉復。超過1年的持續(xù)性房顫者 ，心律轉復成功率不高，即使轉復也難以維持。復律治療前應查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機能亢進、膽囊疾病等。上述因素去除后，房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復律

30、治療。對器質性心臟病(如冠心病、風濕性心臟病、心肌病等)本身的治療不能代替復律治療。房顫心律轉復有藥物和電復律兩種方法。電復律見效快、成功率高。電復律后需用藥物維持竇律者在復律前要進行藥物準備，用胺碘酮者最好能在用完負荷量后行電復律，也可使用奎尼丁準備。擬用胺碘酮轉復者，用完負荷量而未復律時也可試用電復律。藥物轉復常用Ia、Ic及皿類抗心律失常藥，包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等，一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、 依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效。有器質性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮，沒有器質性心臟病者可首選I類藥。近年有報道，用普羅帕

31、酮 450600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高，但首次 應用最好在住院或有心電監(jiān)護的條件下進行。房顫心律轉復后要用藥維持竇律，此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預防了房顫的發(fā)作。陣發(fā)性房顫發(fā)作時，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至暈厥（如合并預激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病），應該緊急處理。對于預激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫 ，立即施行電復律。無電復律條件者可靜脈應用胺碘酮。無預激綜合征的患者也 可以靜注毛花甙C，效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。

32、（2） 房撲的治療：房撲相對少見，一般將其分為兩型。I型房撲心房率為240340次/min ,皿、aVF導聯(lián)F波倒置 ,N 1導聯(lián)直立，電生理檢查時可以誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房。II型房撲心房率為 340430次/min , I、皿、aVF導聯(lián)F波向上 丁波不典型，電生理檢查不 能誘發(fā)和終止。I型房撲有時介于房顫與房撲之間，稱為不純房撲。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性，亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達到 83%9 6% 。藥物治療原則與房顫相同。（3） 房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防：風濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應用抗凝劑預防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病房

33、顫的發(fā)生率增加， 80歲的人群中超過10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高45倍。臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素有：高血壓，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史，高齡（ 75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴大（50 mm ）,左室功能下降 （左室縮短率 25% , LVE F 0.40）小于60歲的“孤立性房顫”患者，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55%，當合并高危因素 個時，栓塞機率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。80年代進行了幾個大型隨機對照臨床試驗，在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對腦栓塞行

34、一級或二級預防，綜合結果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低 21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效（降低危險率相差 40% ）。因此,9 0年代末，歐、美心臟病學會分別建議：對65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹 林， 1個高危因素者則用華法林;6 57 5歲、無高危因素者，仍應首選華法林 ，也可用阿司匹林，有高危因素者應用華法林；7 5歲者，一律用華法林若不能耐受則可用阿司匹林?？寡ㄋ幬锏闹饕l(fā)癥為岀血，與劑量有關。使用華法林需要定期檢測凝血酶原時間及活動度。由于各單位制備標準品條件不同，造成測試結果不穩(wěn)定，缺乏可比性。近年世界衛(wèi)生組織建議

35、用國際標準化比值（INR ）作為抗凝監(jiān)控指標，代替直接測得的凝血酶原時間值。調整華法林劑量，使INR在 23的范圍，可獲最佳抗血栓效果而岀血機率與安慰劑相近。臨床試驗所用 阿司匹林劑量 75325mg/ d 但只有325mg/ d達到有統(tǒng)計學差異的效果。其他抗凝、抗血小 板藥物或配藥方案尚未證實其安全性和效果。我國目前無此方面的資料，有條件的醫(yī)院宜參照國外標準，在嚴密觀察下使用抗凝藥物，以減低血栓并發(fā)癥的機率。超過48 h未自行復律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復律前應投以華法林3周（劑量保持INR 23），復律后繼服華法林 4周，避免左房耳內血栓脫落或形成新的血栓。也有學者主張 用食管超聲

36、檢查左房，若未見左房內血栓或云霧狀顯影（SEC ），便直接轉復，以縮短發(fā)作時程，減輕電重構。此種做法的安全性尚待證實。（二）室性心律失常室性心律失?？蓮男碾妶D圖形、發(fā)作時間、有無器質性心臟病、預后等方面分類,但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。 但近年來已明確合并于器質性心臟病者,特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預后意義,應作為臨床治療的依據(jù)。1. 室性期前收縮其預后意義因不同情況有很大差異,應進行危險分層而施治。 經(jīng)詳細檢查和隨訪明確不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，即使在24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮 ,預后一般良好 ,從危險 效益比的角

37、度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。 應去除患者誘發(fā)因素，對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B受體阻滯劑，其治療終點是緩解癥狀 ,而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無 法解決者，可考慮短時間使用lb或Ic類抗心律失常藥（如美西律或普羅帕酮）。伴有器質性心臟病患者的室性期前收縮,特別是復雜 （多形、 成對、 成串 ）室性期前收縮伴有心功能不全者預后較差 ,應該根據(jù)病史、室性期前收縮的復雜程度、左室射血分數(shù),并參考信號平均心電圖和心律變異性分析進行危險分層。越是高危的患者越要加強治療。首先應治療原發(fā)疾病,控制促發(fā)因素。在此基礎上用 B受體阻滯劑作為起始治療，一

38、般考慮使用具有心臟選擇性但無內源性擬交感作用的品種°CAST臨床試驗的結果證實，在心肌梗死后有室性期前收縮的患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預后，特別是不應使用I類抗心律失常藥。我國學者證實 ,在非心肌梗死的器質性心臟病患者中,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。皿類抗心律失常藥可用于復雜室性期前收縮的患者（胺碘酮或索他洛爾）。薈萃分析顯示 ,胺碘酮可使總死亡率明顯下降 ,特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現(xiàn)在還有爭論，至少目前已不強調以 24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標。但對于高?；颊?減少復雜室性期

39、前收縮數(shù)目仍是可接受的指標。應用抗心律失常藥物時 ,要特別注意促心律失常作用。在下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、 心肺復蘇后存在的室性期前收縮、 正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、 各種原因造成的QT間期延長產生的室性期前收縮、其他急性情況（如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等 ） ,詳見有關章節(jié)。2. 有器質性心臟病基礎的室速（1）非持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆,應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因。心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一。 如果電生理檢查不能誘

40、發(fā)持續(xù)性室速 ,治療主要針對病因和誘因 ,即治療器質性心臟病和糾正如心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因，在此基礎上，應用B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、 癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥預防 或減少發(fā)作。對于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者,應按持續(xù)室速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)岀有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，應該首選埋藏式心臟復律除顫器（ICD ）。無條件置入ICD者按持續(xù)性室速進行藥物治療。（2） 持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良,容易引起心臟性猝死。 除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外,必須

41、及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。終止室速 :有血流動力學障礙者立即同步電復律,情況緊急 （如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫）也可非同步轉復。藥物復律需靜脈給藥。利多卡因常用,但效果欠佳 ,劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 ,也會加重心功能不全;其優(yōu)點是半衰期短,數(shù)分鐘藥物作用即可消失,便于繼續(xù)使用其他藥物。 胺碘酮靜脈用藥安全有效。 心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而QT正常者，先靜脈給予 B受體阻滯劑，常用美托洛爾 510mg稀釋后在心電監(jiān)護下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。B受體阻滯劑

42、無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應予電復律。 心率在 200次 /min 以下的血流動力學穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時起搏電極，抗心動過速起搏終止。預防復發(fā)：可以排除急性心肌梗死、電解質紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應證38 o CASH和AVID試驗結果表明,ICD可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率，效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內的抗心律失常藥。無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用B受體阻滯劑，受體阻滯劑從小劑量開始，注意避免心動過緩。心功能正常的患者也可選,應在住院條件下開始用藥,如B受體阻滯劑作用明

43、顯 ，用藥過程中要注意。用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉型室速的可能 用藥前使用過胺碘酮 ，需待QT間期恢復正常后再使用。索他洛爾的 需時刻警惕其減慢心率和負性肌力作用。普羅帕酮也可弓I起心功能不全3. 無器質性心臟病基礎的室速此類室速亦稱特發(fā)性室速，一般不合并有器質性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流岀道（偶可起源于左室流岀道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后竇律時可岀現(xiàn)電張調整性T波改變。持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復。藥物治療可分為：（1）發(fā)作時的治療：對起源于右室流岀道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、B 受體阻滯劑、腺苷或

44、利多卡因；對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。（2）預防復發(fā)的治療 ：對右室流岀道室速，受體阻滯劑的有效率為25%50%，維拉帕米和地爾硫的有效率為20%30% ,受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強療效。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或1&類（如普魯卡因胺、奎尼?。┧幬?，其有效率為 25%59 %，胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米 160320mg/ d。特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。4. 某些特殊類型的室速（1）扭轉型室速：其發(fā)作常反復，也可能惡化為室顫。多見于QT延長者。QT延長綜合征可以是先天的，也可以是后天獲得性的。先

45、天性長QT綜合征是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點的不同，將先天性長QT綜合征分為I丫型，其中I、H型為不同的鉀通道異常，皿型為復極時鈉通道反復開放，IV>V兩型的基因型變異尚未完全搞清。臨床上I、V型癥狀發(fā)生在運動或情緒激動時，皿型多發(fā)生在睡眠中，H型在運動、激動、熟睡與喚醒之間。合并下列情況應視為高?；颊撸合忍煨远@、嬰幼兒、家系中有猝死、T波交替、QTc>600 mso獲得性QT延長綜合征可由電解質紊亂如低血鉀、低血鎂引起，可發(fā)生于嚴重的心動過緩，如三度房室傳導阻滯伴緩慢心室逸搏，也可由藥物引起，如抗心律失常藥、非競爭性抗組織胺藥（如阿司咪唑）、三環(huán)抗抑郁藥等。因

46、此防治扭轉型室速與及時識別和處理QT延長關系密切。對于先天性長QT綜合征：避免使用延長QT間期的藥物，包括非心血管藥物 ；不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應使用 B受體阻滯劑，應使用患者所能耐受的最大劑量。針對基因異常的鉀通道開放劑 （針對I、n型 ）或鈉通道阻滯劑 （針對皿型）可以使QT縮短 但預防心律失常 的療效還不清楚 ；心臟起搏對預防長間歇依賴性扭轉型室速（見于型先天性長QT綜合征）有效，也可預防大劑量B受體阻滯劑所造成的嚴重心動過緩；對于發(fā)生過心臟驟停的幸存者宜安置ICD。對已使用足量 B受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側第4-5交感神經(jīng)結切除術。扭轉型室速發(fā)作期的緊急治療措施如下

47、（包括獲得性QT延長綜合征）：首先尋找并處理QT延長的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物；采用藥物終止心動過速時，首選硫酸鎂，首劑25g靜注（35min），然后以220mg/min速度靜滴。無效時 ,可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注; 上述治療效果不佳者行心臟起搏,可以縮短QT ，消除心動過緩，預防心律失常進一步加重；異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復極時間 ,有助于控制扭轉型室速,但可能使部分室速惡化為室顫,使用時應小心 ,適用于獲得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。（2）Brugada綜合征：患者心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯

48、并V1-3 ST段抬高，或僅有V 1-3 ST段抬高，岀現(xiàn)類似終末R'波，并有室顫發(fā)作史。ICD能有效地預防心臟性猝死，在安置ICD后，可試用胺碘酮或（和）受體阻滯劑。（3）極短聯(lián)律間期的室速ICD。：維拉帕米能有效地終止并預防其發(fā)作,對反復發(fā)作的高?；颊邞仓茫?）加速性室性自主心律：為一種異位室性心律 ,其頻率一般為 60 110次 /min 。見于冠心病、風心病、高血壓病、心肌炎、擴張型心肌病、洋地黃過量、吸食可卡因等。也可發(fā)生于正常成人 和兒童。在急性心肌梗死,特別是再灌注治療時 ,其發(fā)生率可達 80%以上。這是一種良性異位心律 ,多為一過性。由于頻率不快,通?？赡褪?。除治療基

49、礎疾病外,對心律失常本身一般不需處理。由于喪失了心房同步收縮功能,原有心功能不全的患者,癥狀可能加重。阿托品通過提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律。（三）寬QRS心動過速的處理寬QRS心動過速指發(fā)作時QRS間期0.12 s的心動過速。以室速最為常見可見于下列室上性心律失常：伴有室內差異性傳導或竇律時存在束支或室內傳導阻滯的室上性快速心律失常部分或全部經(jīng)房室旁路前傳（房 室傳導 ）的快速室上性心律失常 （如預激綜合征伴有房顫 /房撲 ,逆向折返性心動過速）。血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。血流動力學穩(wěn)定者首先應進行鑒別診斷,可根據(jù)病

50、史、既往心電圖、發(fā)作心電圖特點和食管心電圖區(qū)別室上性快速心律失?；蚴鞘宜佟?有冠心病或其他器質性心臟病往往提示室速。 既往心 電圖有差異性傳導、束支傳導阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來源。盡管已有許多用發(fā)作時12導聯(lián)心電圖 QRS的圖形來鑒別的方法 ,但這些方法比較復雜,且容易受急性心肌梗死的干擾。因此發(fā)作時12導聯(lián)心電圖主要是尋找有無室房分離的證據(jù)。此點用食管心電圖能提供更可靠的信息。在能夠明確診斷的情況下可按照各自的治療對策處理。如經(jīng)過上述方法仍不能明確心動過速的類型，可考慮電轉復，或靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮。有器質性心臟病或心功能不

51、全的患者，不宜使用利多卡因，也不應使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。（四）特殊臨床情況下快速心律失常的處理1. 心肌梗死心律失常的處理急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可岀現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫或岀現(xiàn)加速性室性自主心律；由于泵衰竭或過度交感興奮可引起竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速；由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常（如竇性心動過緩 ）、房室或室內傳導阻滯。本節(jié)介紹常見伴發(fā)快速心律失常的處理。（1） 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治療：房性期前收縮與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關，無特殊治療。陣發(fā)性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量，必須積極處理?？伸o脈用維拉帕米、地爾

52、硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉復或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。合并房顫常見且與預后有關。如血流動力學不穩(wěn)定，需迅速電轉復治療。血流動力學穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療 心、功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。通常情況下，不建議使用Ic類藥物治療。（2） 急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治療：急性心肌梗死中岀現(xiàn)的所謂“警告性心律失?！保ㄈ珙l發(fā)、多形、成對、R在T上室性期前收縮），多項研究的

53、報告均未能證明其在預示嚴重室性心律失常中的價值。關于急性心肌梗死 14項共906 3例利多卡因應用的隨機對照試驗證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高。鑒于急性心肌梗死住院治療室顫發(fā)生率已顯著 降低，且無證據(jù)說明利多卡因預防應用可降低其死亡率，因此不主張常規(guī)應用預防性利多卡因。治療建議如下：室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應迅速非同步電轉復。持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓 <9 0 mmHg （ 1 mmHg =0.133 kPa ）應盡早同步電轉 復。持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。頻發(fā)室性期

54、前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療（<24 h ）。加速性室性自主心律、 偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。溶栓、B受體阻滯劑、主動脈內氣囊反搏、急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術或旁路移植術、糾正電 解質紊亂均能預防或減少心律失常發(fā)生。（3） 梗死后室性心律失常治療 ：幾項大型臨床試驗說明，I類藥物（鈉通道阻滯劑）具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象，其原因可能是由于這些藥物的負性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超過了心律失常抑 制的有利作用本身，因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標。在整體治療的基礎上，可

55、適當選用抗心律失常藥。皿類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應的發(fā)生。H類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關。2. 心衰中心律失常的處理有關心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘發(fā)因素及糾正電解質紊亂基礎上進行。心臟性猝死約占心衰總死亡率的30%70%，主要與心衰時快速室性心律失常有關47。心衰中I類抗心律失常藥物的應用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象，因此不建議繼續(xù)應用。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益,對心臟功能的抑制及促心律失常作用小37 ,如無禁忌證 ,是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。(1)伴有心衰的房顫治療: 應盡可能使房顫轉復為竇性 ,對提高心功能 ,避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。 胺碘酮可用于復律并維持竇律。 房顫可見于大約 20%的心衰患者中 ,伴死 亡率增加。心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達16% / 年 ;如合并其他危險因