護(hù)理病案模板56667

1、病人入院評(píng)估表科別肝膽外科病室9_床號(hào)32_住院號(hào)D679645一、一般資料姓名黃柏添性別男年齡73 民族漢職業(yè)其它 籍貫廣東婚姻狀況已婚文化程度中學(xué)醫(yī)療費(fèi)用支付方式 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 家庭地址 廣州市南岸鐵路邊街11號(hào)206 房入院時(shí)間：2012-8-27 入院方式：平車入院診斷：右側(cè)腹股溝疝入院原因（主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史）：主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊半天現(xiàn)病史：半天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊，約雞蛋大小。長(zhǎng)時(shí)間站立或咳嗽時(shí)明顯，用手輔助回納。既往病史：有高血壓病史多年，堅(jiān)持藥物治療，血壓控制可；2型糖尿病病史，堅(jiān)持藥物降糖治療，血糖控制可；否認(rèn)結(jié)核、肝炎、心臟病、出血、外傷、輸

2、血和手術(shù)史。家族史：家人體健，無類似病史。否認(rèn)家族有精神病、遺傳病史。過敏史：無二、生活狀況及自理程度1. 飲食基本膳食：普食食欲：正常近期體重變化：無2. 睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常輔助睡眠：無3. 排泄型態(tài)大便：正常小便：正常4. 煙酒嗜好吸煙：無飲酒：無5. 活動(dòng)自理：全部輔助工具：無三、體格檢查T J P 86 次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg身高170cm體重臥床1. 神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)：清醒定向力：準(zhǔn)確語言表達(dá)：清楚2. 皮膚黏膜皮膚顏色：正常 皮膚濕度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常3 .呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 節(jié)律：規(guī)則 呼吸困難：無 咳痰：無4. 循環(huán)系

3、統(tǒng)心律：規(guī)則水腫：無5. 消化系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)：無惡心 腹部：軟 腸鳴音：正常，.次/分引流管：無造痿口：無6. 認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無視力：正常聽力：正常觸覺：正常嗅覺：正常思維：正常四、心理社會(huì)方面1情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜2家庭關(guān)系：和睦3. 遇到困難最愿先誰傾訴：子女4住院顧慮：無5.對(duì)疾病了解程度：一般五、?？铺攸c(diǎn)和專科情況右側(cè)腹股溝區(qū)有一橢圓形包塊突出，約 4*4*3cm 大小，表面光滑，邊界清楚， 無觸痛，未降至陰囊，用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感，長(zhǎng)時(shí)間站 立或咳嗽時(shí)明顯，平臥或用手輔助可回納，回納后指壓線環(huán)，囑患者咳嗽時(shí)指尖 有沖擊感，壓住深環(huán)后疝塊不再突出，透光試驗(yàn)（-），未

4、聞及雜音。護(hù)理計(jì)劃單旦期護(hù)理診斷（護(hù)理問題）預(yù)期結(jié)果（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施1.知識(shí)缺乏：與未接受患者對(duì)該疾病有一定的向家屬及患者介紹有過專業(yè)教育及文化程度了解，能說出相關(guān)疾病關(guān)疾病知識(shí)，讓患者對(duì)健有限有關(guān)?；颊邔?duì)疾病飲食，活動(dòng)，康復(fù)知識(shí)康有止確認(rèn)識(shí)。（2）向患不了解，缺乏相關(guān)疾病和術(shù)前術(shù)后的注意事者介紹手術(shù)前的飲食等相飲食，活動(dòng)，康復(fù)知識(shí)項(xiàng)。關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。（3）向患者和術(shù)前和術(shù)后的注意事講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，術(shù)2項(xiàng)。后6h內(nèi)禁食，去枕平臥，0術(shù)后3天必須臥床休息，術(shù)1后24h沙袋加壓可預(yù)防出血。術(shù)后避免劇烈咳嗽，2咳嗽時(shí)用手掌按壓保護(hù)切-口。8（4）向患者講解相關(guān)康復(fù)-知識(shí)。2720122.疼痛：與

5、疝塊突出、嵌 頓、絞榨及術(shù)后切口張 力有關(guān)?；颊吣苋淌芴弁?，疼痛 得到緩解。術(shù)前回納腹股溝腫物， 減少活動(dòng)，多臥床休息。(2) 術(shù)前觀察腹部情況，若 出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突 然增大，緊張發(fā)硬且觸痛 明顯，不能回納，應(yīng)高度 警惕嵌頓發(fā)生的可能，立 即通知醫(yī)牛。(3) 術(shù)后臥床休息3天，可適當(dāng)翻身，髖關(guān)節(jié)微屈， 以松弛腹股溝切口張力， 利于切口愈合，減輕疼痛， 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛 藥。/8293.潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊 水(腫)切口感染、出 血。并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。(1) 預(yù)防陰囊水腫：密切觀 察陰囊水腫情況，可用布 將陰囊托起。(2) 預(yù)防切口感染：密切觀 1察體溫、脈搏的變化和切

6、口有無紅腫、疼痛和滲血。(3) 予沙袋加壓傷口，保持 切口敷料清潔和干燥，避 免污染和脫落，及時(shí)更換 敷料，合理應(yīng)用抗生素。護(hù)理記錄單日期時(shí)間護(hù)理記錄(PIO方式書寫)2012-827/12 :15患者由急診擬 右側(cè)腹股溝疝”入院，T:C , HR: 63次/分，R: 20次/分，BP: 131/72mmHg ，右側(cè)腹股溝腫物已回納，無疼痛，自訴有咼血壓、糖尿病、心臟病病史，現(xiàn)已做相關(guān)入 院宣教及疾病宣教，由急診帶入尿管入院，尿色黃色。P1 :知識(shí)缺乏 與未接受過專業(yè)教育及文化程度有限有關(guān)?；?者對(duì)疾病不了解，缺之相關(guān)疾病飲食，活動(dòng)，康復(fù)知識(shí)和術(shù)前 和術(shù)后的注意事項(xiàng)。12:20I1 : (1)

7、向家屬及患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)，讓患者對(duì)健康有正 確認(rèn)識(shí)。(2)向患者介紹手術(shù)前的飲食等相關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。(3)向患者講解術(shù)后的注意事項(xiàng)及相關(guān)康復(fù)知識(shí)。2012-8-288:00O1:患者能說出相關(guān)術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，飲食，活動(dòng)與康復(fù) 知識(shí)。10:30病人擬明日手術(shù)，已做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，procaine(-)，并做術(shù)前 術(shù)后相關(guān)宣教，病人表示領(lǐng)會(huì)。予和爽卜午沖服。20:00已排水樣便4次，做好防跌倒的相關(guān)宣教，囑其若出現(xiàn)頭暈、四 肢軟弱無力時(shí)，不可下床并及時(shí)按鈴尋求醫(yī)務(wù)人貝的幫助。P2 :焦慮與對(duì)預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)。/I2 :耐心傾聽患者訴說，鼓勵(lì)家屬關(guān)心病人，并舉同種疾病的 病人好轉(zhuǎn)的例子，以增強(qiáng)病人對(duì)

8、手術(shù)的信心。20:10O2 :病人配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，對(duì)手術(shù)有信心。11:3予苯巴比妥肌肉注射，接手術(shù)至通知送病人到手術(shù)至。5病人在腰麻、硬麻下行右腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)，車返病房，對(duì) 答切題，給予心電監(jiān)護(hù)，無枕頭平臥位，上好床欄，妥善固定2012-8-14:3各種管道，做術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教，T:C, HR: 82次/分，R:29020次/分, BP: 136/58mmHg， SPO2 : 99%，吸氧2L/min，尿管引流出黃色尿液，傷口敷料干潔，予沙袋加壓。15:0HR : 80次/分, R: 18次/分, BP: 130/60mmHg，SPO2:099%P3 :潛在并發(fā)癥：陰囊水腫、切口感染、出

9、血。I3 : (1)密切觀察陰囊水腫情況，可用布將陰囊托起。(2) 密切觀察體溫、脈搏的變化和切口有無紅腫、疼痛和 滲血。(3) 予沙袋加壓傷口，保持切口敷料清潔和干燥，避免污 染和脫落，及時(shí)更換敷料，合理應(yīng)用抗生素。15:3HR: 78次/分, R: 18 次/分, BP: 131/63mmHg ， SPO2:2012-8-098%2916:0HR: 75次/分, R: 20次/分, BP: 128/68mmHg , SPO2:98%/P4 :疼痛 與手術(shù)切口張力有關(guān)。I4 : (1)評(píng)估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時(shí)間、發(fā) 作規(guī)律、伴隨癥狀。向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼 痛的措施

10、，有助于減輕病人焦慮，恐懼等負(fù)性情緒，從而 緩解疼痛壓力。/(2)教會(huì)病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等緩解疼痛。(3)盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，注意臥床休息以松弛切口張力，如幫助適當(dāng)變換體位，減少壓迫，做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理。/17:0HR: 70次/分, R： 20次/分, BP: 124/70mmHg ， SPO2:099%18:0HR: 67次/分, R： 20次/分, BP： 128/78mmHg ， SPO2:099%19:0HR: 68次/分, R: 20次/分, BP: 126/76mmHg ， SPO2:0100%20:0HR: 72次/分, R: 20次/分, BP: 122/7

11、2mmHg , SPO2:0100%O3:患者無陰囊水腫，切口無感染，無出血。O4:患者主訴疼痛減輕，1小時(shí)后能進(jìn)入睡眠，睡眠狀態(tài)良好。00 :HR: 78次/分, R : 20次/分, BP : 110/78mmHg , SPO2:2012-8-0099%，尿管引流出黃色尿液，囑咐患者在床上多翻身活動(dòng)。/11:0HR: 63次/分, R : 20次/分, BP : 122/66mmHg , SPO2:30099%，予撤回心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，尿管引流黃色，傷口敷料干 潔，已經(jīng)撤走沙袋。患者術(shù)后第一天，腹部軟，無腹脹，有肛 門排氣排便。已作飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)臥床休息 3天。2012-8-20:4拔出尿

12、管，未排小便，給予哈樂口服，繼續(xù)觀察。31021:5患者能自排小便。02012-9-10:0出院小結(jié)：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，做有關(guān)旦教，囑有不適及30時(shí)就診。日期宣教項(xiàng)目宣教內(nèi)容頭施萬式評(píng)價(jià)簽名講解演示其它能接受能講述能演示行為改 變8-27入院宣教1.向患者和及其家屬介 紹醫(yī)院的環(huán)境，介紹患 者的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù) 士，告知患者有需要及 時(shí)尋求幫助。介紹醫(yī)院 的相關(guān)規(guī)章制度，介紹 疾病的相關(guān)知識(shí)的注意 防跌倒。VV蔡鍵鈺8-28手術(shù)前宣教1禁食的時(shí)間，腸道準(zhǔn) 備，皮試的必要性以及 注意個(gè)人衛(wèi)生等。VV蔡鍵鈺8-29手術(shù)后宣教1. 術(shù)后6h去枕平臥， 傷口沙袋加壓，注意臥/ 床休息3天。丿/2. 避免腹壓增高的因 素，如咳嗽，用力排便， 若無可避免則用手掌按 壓傷口。VV蔡鍵鈺9-03出院宣教1. 出院后逐漸增加活 動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)避免重 體力勞動(dòng)和提舉重物， 避免腹壓增咼的動(dòng)作。2. 飲食上無絕對(duì)禁忌， 多吃蔬菜水果，防便秘。3.出院后注意自我監(jiān) 測(cè)，如疝復(fù)發(fā)則及時(shí)就 診。VV蔡鍵鈺病人出院指導(dǎo)/一、休息和功能鍛煉出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)和提舉重物，避免腹壓增高 的動(dòng)作，如用力排便，仰臥起坐、爬樓梯、騎自行車，嘔吐和咳嗽時(shí)用手按住患 處。二、飲食飲食無絕對(duì)禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。三、自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理（藥物治療/傷口處理/病