人民醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入申請書

1、 新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入 申請書 技術(shù)名稱： 申請科室： 技術(shù)負(fù)責(zé)人: 申請時(shí)間： 人民醫(yī)院 2 填表說明 一、 本院內(nèi)凡申請新技術(shù)臨床試用的科室，均應(yīng)填報(bào)本表。 二、本表分為“新技術(shù)的基本情況”、“申請開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與 可行性”、“申請開展該項(xiàng)技術(shù)科室的承諾”、“協(xié)作科室基本情況及承擔(dān) 任務(wù)”與“主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)意見”等內(nèi)容。 三、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，需提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。 四、 申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁。 五、 本表一式三份，并需提交電子版文件。3 技術(shù)名稱 技術(shù)水平 A.省內(nèi)先進(jìn)水平B.市內(nèi)先進(jìn)水平 C.縣內(nèi)領(lǐng)先水平 負(fù) 責(zé) 人 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 學(xué)位 所在科

2、室 職務(wù) 職稱 從事專業(yè) 專業(yè)方向 成 員 及 分 工 姓名 性別 科室 學(xué)歷 職稱 專業(yè)方向 4 一、新技術(shù)的基本情況 1. 新技術(shù)方法與技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性: 2. 新技術(shù)在國內(nèi)外（或省、市）的應(yīng)用概況、水平和發(fā)展趨勢： （包括該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情 況）、申請開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性 5 1. 開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性： （包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等） 2. 新技術(shù)應(yīng)用方案： （包括技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證等技術(shù)操作規(guī)范及對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反應(yīng)的防 范措施）6 3. 學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件： （包括開展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)

3、施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù) 有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等） 4.新技術(shù)開展面臨的主要困難及需要醫(yī)院解決的主要問題:7 三、申請開展該項(xiàng)技術(shù)科室的承諾 如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床試用，本科室鄭重承諾： 1、 嚴(yán)格按照五蓮縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度的有關(guān)規(guī)定，建立和 完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 2、 注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期寫出 實(shí)施情況匯報(bào)。 3、 如應(yīng)用期間發(fā)生重大醫(yī)療事故、可能引起嚴(yán)重不良后果、技術(shù)支 撐條件發(fā)生變化的情況時(shí)，應(yīng)立即暫停臨床試用并書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 科室負(fù)責(zé)人簽名： 技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 四、協(xié)作科室基本情況及承擔(dān)任務(wù) 協(xié)作科室名稱 協(xié)基 作本 人情 員況 姓名 系學(xué)歷 職務(wù)職稱 承擔(dān)任務(wù) 8 主管職能部門審核意見: 五、主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)意見 簽名: 醫(yī)院專家委員會（包括學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會）審核意見: 簽名: 院辦公會意見: 醫(yī)院蓋章: 9 新技術(shù)項(xiàng)目論證表 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目名稱 申請科室 申請日期 申請人