輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療進(jìn)展

1、LOGO 輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療n姓名：韋存勝姓名：韋存勝 n專業(yè)：神經(jīng)病學(xué)（專業(yè)型）專業(yè)：神經(jīng)病學(xué)（專業(yè)型）n學(xué)號(hào)：學(xué)號(hào)：20121706 20121706 LOGO基本概念基本概念u 認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙（cognitive disorder）指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙（1earning and memory impairment），同時(shí)伴有失語(yǔ)（aphasia）或失用（apraxia）或失認(rèn)（agnosi

2、a）或失行（disturbance in executive functioning）等改變的病理過(guò)程。 LOGO背景及意義背景及意義l輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，MCI作為一種疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分會(huì)(Quality Standerds Subcommittee of the American Academy Neurology)正式承認(rèn)。一般認(rèn)為,MCI系指老年人出現(xiàn)輕度記憶障礙和(或)輕度的其他認(rèn)知功能障礙,尚不足以診斷癡呆的臨床現(xiàn)象。目前尚未形成一明確的疾病實(shí)體,但廣泛認(rèn)為其為介于正常老化與

3、輕度癡呆之間的一臨床實(shí)體或臨床癥狀群。研究顯示,每年約有10%-12%的MCI轉(zhuǎn)化為臨床AD,而正常老年人群每年僅1%-2%發(fā)展為AD,因此MCI人群被認(rèn)為是癡呆的高危人群。另外,MCI常見的表現(xiàn)如遺忘、輕度定向障礙、執(zhí)行能力下降及注意力下降等本身即可干擾老年人的健康生活,影響其生活質(zhì)量。因此,如果能在MCI階段進(jìn)行早期干預(yù),將能大大減少癡呆的發(fā)病率,阻止和延緩認(rèn)知功能的減退,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān),提升老年人生活質(zhì)量,使其有一個(gè)健康、美好的晚年生活。u 由于目前對(duì)中重度癡呆尚缺乏有效的治療手段由于目前對(duì)中重度癡呆尚缺乏有效的治療手段,其治療策略還只是改善癥狀其治療策略還只是改善癥狀 ,故迫切要求

4、在疾病的早期便能診斷和干預(yù)治療故迫切要求在疾病的早期便能診斷和干預(yù)治療,以期減緩或逆轉(zhuǎn)癡呆的腦功以期減緩或逆轉(zhuǎn)癡呆的腦功 能損害。在此背景下能損害。在此背景下,輕度認(rèn)知障礙輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)作為介于正常老化與癡呆之間的過(guò)渡階段作為介于正常老化與癡呆之間的過(guò)渡階段,逐漸為人們所重視。逐漸為人們所重視。LOGOMCI的界定的界定nPetersen 等將MCI 分為4 型，各型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 遺忘型-單領(lǐng)域: 僅有記憶損害，其他認(rèn)知功能正常。遺忘型-多領(lǐng)域: 2 個(gè)或以上認(rèn)知領(lǐng)域有損害，其中1 個(gè)為記憶領(lǐng)域的損害。非遺忘型-單領(lǐng)域: 僅有1

5、個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害，且被損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。非遺忘型-多領(lǐng)域: 有2個(gè)或以上認(rèn)知領(lǐng)域損害，且損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。 分型博學(xué)至精 明德至善遺忘型遺忘型MCI與非遺忘型與非遺忘型MCI的診斷流程的診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致認(rèn)可的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)不一，不少研究者還自定了一些標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是哪一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，在MCI 診斷中涉及的核心問(wèn)題還是認(rèn)知功能缺損。國(guó)際MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會(huì)MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)，均包括以下3點(diǎn)：(1)認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。(2)日常基本能力正常，復(fù)

6、雜的工具性日常能力可以有輕微損害。(3)無(wú)癡呆。ua-MCI已成為臨床和研究的焦點(diǎn)，形成了一個(gè)比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：u(1)記憶障礙是基本和主要的主訴；u(2)有記憶減退的客觀檢查證據(jù)(記憶下降程度低于年齡和文化匹配對(duì)照的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)；u(3)一般認(rèn)知功能正常；u(4)日常生活能力保留；u(5)沒(méi)有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆。MCI的診斷的診斷u病史u體格檢查u神經(jīng)心理評(píng)估神經(jīng)心理評(píng)估u實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查病史病史u1現(xiàn)病史采集：詳細(xì)采集認(rèn)知障礙的起病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)(需全面了解各認(rèn)知域的損害情況)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙是否對(duì)日常能力產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為癥狀，具

7、體表現(xiàn)以及與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順序；認(rèn)知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體異?；蚱渌到y(tǒng)疾病的癥狀體征。uMCl起病和發(fā)展模式、認(rèn)知損害特征、伴隨的體征可以提示MCI的病因。如變性疾病所致MCI起病隱襲，持續(xù)進(jìn)展，常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。血管性和感染性疾病導(dǎo)致的MCI則急性起病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，如原發(fā)病反復(fù)，認(rèn)知障礙可呈階梯樣進(jìn)展。中毒性和系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙多亞急性起病，認(rèn)知障礙隨原發(fā)疾病波動(dòng)。u2既往史采集：詳細(xì)采集患者的既往病史，尤其注意詢問(wèn)是否有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、腦炎、癲癇、長(zhǎng)期腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游

8、史、酗酒、CO中毒、藥物濫用等，以提供病因診斷依據(jù)。還要注意詢問(wèn)患者兒時(shí)的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯。體格檢查體格檢查u包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，能夠?yàn)镸CI的病因診斷提供線索。不同病因的MCI伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)體征不同：神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)性MCI(如AD、額顳葉變性)早期不出現(xiàn)軀體性癥狀和體征；神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)下性MCI(如帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆)早期即可出現(xiàn)錐體外系癥狀體征；腦血管病和其他腦部疾病導(dǎo)致的MCI(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)多有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有機(jī)物中毒)和代謝性疾病(如維生素B12缺乏等)可伴有多發(fā)性周圍

9、神經(jīng)病；系統(tǒng)性疾病等導(dǎo)致的MCI常伴有其他相應(yīng)的癥狀體征。神經(jīng)心理評(píng)估u神經(jīng)心理評(píng)估是診斷和研究MCI的重要手段。神經(jīng)心理檢查可以客觀反映患者的認(rèn)知功能，有助于MCI的確立；可以明確認(rèn)知障礙的特征，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步分類和病因診斷；可以監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)化成癡呆的患者。神經(jīng)心理評(píng)估包括以下3部分內(nèi)容：u1、認(rèn)知功能u2、日常和社會(huì)能力u3、精神行為癥狀認(rèn)知功能評(píng)估u (1)記憶力評(píng)估u（2）執(zhí)行功能評(píng)估u（3）語(yǔ)言能力評(píng)估u(4)視空間結(jié)構(gòu)能力評(píng)估u(5)總體認(rèn)知功能評(píng)估記憶力評(píng)估u記憶障礙是MCI的常見表現(xiàn)，而且對(duì)不同類型、不同原因的MCI有一定鑒別作用。按認(rèn)知域劃分，記憶障礙

10、是a-MCI的核心癥狀，詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)對(duì)識(shí)別正常老人和a-MCI的敏感度和特異度為73和7l(級(jí)證據(jù))。按病因劃分，記憶障礙是AD源性MCI的重要診斷指標(biāo)，在血管性MCI和其他皮質(zhì)下MCI中損害相對(duì)較輕，詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)延遲回憶能正確區(qū)別875的小血管性MCI和90的AD源性MCI(級(jí)證據(jù))。許多量表可用于記憶檢查，常用的有Wechsler成人記憶量表、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心理所成人記憶量表、Rey聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、California詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等。執(zhí)行功能評(píng)估u 執(zhí)行功能障礙是腦血管病和皮質(zhì)下病變(如帕金森病、路易體癡呆等)所致MCI的常見表現(xiàn)，是診斷該類MCI的參考指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，連線測(cè)驗(yàn)BA(

11、B部分所用的時(shí)間減去A部分所用的時(shí)間，能更好的反應(yīng)執(zhí)行能力)對(duì)診斷小血管病所致MCI的敏感度和特異度分別為88和76%(級(jí)證據(jù))，數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)對(duì)區(qū)別正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異度分別為72.5和90.0(級(jí)證據(jù))。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的血管性認(rèn)知障礙評(píng)估草案包括了對(duì)執(zhí)行功能的評(píng)估，納入了多種執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)。常用的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)包括威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)、Mattis癡呆量表的始動(dòng)一保持分測(cè)驗(yàn)、數(shù)字一符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)音流暢性測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)、Wechsler成人智力量表相似性亞測(cè)驗(yàn)等。語(yǔ)言能力評(píng)估u額顳葉變

12、性(包括額顳葉癡呆、進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)、語(yǔ)義性癡呆)早期即出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，患者表達(dá)、命名和理解能力減退，語(yǔ)言評(píng)估有助于該類MCI的診斷。常用的測(cè)驗(yàn)包括Boston命名測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(verbal fluency test)Wechsler成人智力量表詞匯亞測(cè)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)常采用漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。視空間結(jié)構(gòu)能力評(píng)估u視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，常用的評(píng)估測(cè)驗(yàn)包括圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、ReyOsterreith復(fù)雜圖形)、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏成人智力量表(WAIS)積木測(cè)驗(yàn)等。但研究發(fā)現(xiàn)圖形臨摹和畫鐘測(cè)驗(yàn)對(duì)MCI不敏感，單獨(dú)不能作為MCI的篩查工具(級(jí)證據(jù))。WAIS積木

13、測(cè)驗(yàn)對(duì)篩查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特異度分別為73.7和76.2(級(jí)證據(jù))?？傮w認(rèn)知功能評(píng)估u 總體認(rèn)知功能評(píng)定量表由多項(xiàng)測(cè)驗(yàn)組成，覆蓋多個(gè)認(rèn)知域，能較全面地了解患者的認(rèn)知狀態(tài)，對(duì)區(qū)分認(rèn)知損害的病因有一定鑒別作用。認(rèn)知功能篩查常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(minimental state of examination，MMSE)，但因天花板效應(yīng)，對(duì)MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為634和654(I級(jí)證據(jù))。通過(guò)對(duì)MMSE的改良，能夠增加其對(duì)MCI診斷的敏感度和特異度(833和904)(級(jí)證據(jù))。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive a

14、ssessment，MoCA)涵蓋的認(rèn)知域較MMSE廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力。研究發(fā)現(xiàn)以26分為分界值，MoCA識(shí)別MCI患者的敏感度明顯高于MMSE(86和83VS 16和17)(級(jí)證據(jù))。而且MoCA對(duì)識(shí)別早期血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和帕金森病患者的認(rèn)知損害也優(yōu)于MMSE。但該量表在國(guó)內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的年齡和文化程度校正的常模。日常和社會(huì)能力的評(píng)估u 日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily liv

15、ing，IADL)，前者指獨(dú)立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃飯等，后者指復(fù)雜的日常或社會(huì)活動(dòng)能力，如理財(cái)、購(gòu)物等。MCI的診斷要求患者Et常生活能力基本正常，復(fù)雜的13常或社會(huì)功能可輕度損害。Perneczky等糾研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)作研究組MCl日?；顒?dòng)量表(AlzheimerS disease cooperativestudy scale for ADL in MCI，ADCSMCIADL)對(duì)診斷MCI的敏感度和特異度分別達(dá)89和97，提示復(fù)雜日常功能評(píng)估能夠識(shí)別MCI患者(級(jí)證據(jù))。隨訪研究發(fā)現(xiàn)工具性日常能力和社會(huì)功能損害還是預(yù)示MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的指標(biāo)(級(jí)證據(jù))。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和

16、知情者的報(bào)告綜合評(píng)估日常能力。評(píng)價(jià)13常能力常用的量表包括ADCS-MCIADL、Lawton工具性日?；顒?dòng)能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)、社會(huì)功能問(wèn)卷(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)等。精神和行為癥狀的評(píng)估uMCI患者的精神行為癥狀比較常見。Monastero等人對(duì)27項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)MCI患者精神行為癥狀的發(fā)生率界于正常老年人和癡呆患者之間，應(yīng)用神經(jīng)精神問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，有一項(xiàng)癥狀的MCI患者比例為35一85。而且，隨訪研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀是預(yù)示MCI發(fā)展成癡呆的指標(biāo)(I級(jí)證據(jù))。u臨床和研究中

17、，綜合評(píng)估精神行為癥狀最常使用神經(jīng)精神問(wèn)卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿爾茨海默病評(píng)估量表(AlzheimerS Disease Assessment Scale，ADAS)非認(rèn)知部分，阿爾茨海默病病理行為評(píng)定量表(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale，BEHAVEAD)等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u腦脊液中Tau蛋白能夠反映腦內(nèi)神經(jīng)元和軸索變性，A42降低則反映了類淀粉蛋白的沉積，二者都與AD的特征性病理變化有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)MCI患者的這2項(xiàng)指標(biāo)介于AD和正常對(duì)照之間

18、，88的MCI患者腦脊液中Tau蛋白增加， A42降低，基線期和隨訪期這一變化持續(xù)存在。腦脊液中Tau蛋白增加和A42降低還可預(yù)示遺忘型MCI向AD轉(zhuǎn)化，兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)示轉(zhuǎn)化的敏感度和特異度分別為83和72(I級(jí)證據(jù))。遺忘型MCI患者CSF中異常磷酸化的Tau蛋白也高于對(duì)照，薈萃分析發(fā)現(xiàn)這一指標(biāo)對(duì)區(qū)別正常對(duì)照和MCI的敏感度和特異度分別為79.6和83.9，對(duì)預(yù)示MCI進(jìn)展的敏感度和特異度為81.1和65.3(I級(jí)證據(jù))。u對(duì)遺忘型MCI患者可進(jìn)行腦脊液Tau蛋白和A42的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者【A級(jí)推薦】。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查u神經(jīng)影像是MCI診斷和鑒別診斷的重要手段。臨床常用CT和MR

19、I，某些情況下還可選用PET或SPECT，但后二者常用于研究。u1顱腦CT：CT在發(fā)現(xiàn)可干預(yù)性病因?qū)е碌腗CI(如梗死、腫瘤、血腫、腦積水等)中應(yīng)用最多，但對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)(如內(nèi)嗅皮層和海馬)難以準(zhǔn)確顯示。由于其快速、方便、經(jīng)濟(jì)，對(duì)臨床懷疑顱內(nèi)病變導(dǎo)致的MCI可首先選用。u 2顱腦MRI：MRI對(duì)腦組織的細(xì)微病變更敏感，能夠提高M(jìn)CI病因診斷的特異性，在MCI的臨床和研究中應(yīng)用越來(lái)越普遍。MRI結(jié)構(gòu)影像可以顯示大腦的不同病變(梗死、白質(zhì)病變、腦腫瘤、腦積水、腦萎縮等)，有助于MCI的病因診斷和監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。u 遺忘型MCI最常見的腦局部變化是海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮，二者較正常老年人萎縮分別達(dá)13或1

20、1。應(yīng)用內(nèi)嗅皮質(zhì)體積為指標(biāo)，可以把66的MCI與正常對(duì)照區(qū)別(級(jí)證據(jù))。海馬體積是區(qū)分遺忘型MCI與正常對(duì)照的最敏感指標(biāo)，敏感度達(dá)70一79(II級(jí)證據(jù))。應(yīng)用自動(dòng)MRI測(cè)量分析方法時(shí)，內(nèi)嗅皮質(zhì)厚度、海馬體積和緣上回的厚度識(shí)別MCI的敏感度和特異度分別為74一90和9194，而且與腦脊液Tau蛋白、異常磷酸化Tau蛋白以及A42的水平密切相關(guān)，提示這些指標(biāo)能夠反映潛在的病理變化(級(jí)證據(jù))。海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)萎縮還是預(yù)示遺忘型MCI向AD轉(zhuǎn)化的可靠指標(biāo)(I級(jí)證據(jù))。MCI患者其他變化包括皮層灰質(zhì)減少、腦室增大、MRI白質(zhì)高信號(hào)增多等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)MRI與海馬體積關(guān)系的研究與海馬體積關(guān)系的研究u運(yùn)

21、用IBASPM 軟件系統(tǒng),該軟件是目前國(guó)際上具有權(quán)威性的腦功能成像處理分析軟件,能標(biāo)記腦中各解剖結(jié)構(gòu)在MRI 的具體位置,并可以計(jì)算出各解剖結(jié)構(gòu)的體積。而且SPM也有較好的空間標(biāo)準(zhǔn)化水平。研究發(fā)現(xiàn) ,海馬萎縮是預(yù)測(cè)MCI 是否轉(zhuǎn)化為AD 的有效指標(biāo),海馬萎縮越明顯的MCI 患者,向AD的轉(zhuǎn)化率越高,并且這種預(yù)測(cè)價(jià)值不受其他因素,如神經(jīng)心理測(cè)試成績(jī)和ApoE4 基因型的影響。MRI海馬掃描海馬掃描u功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效應(yīng)。將神經(jīng)心理測(cè)定和fMRI相結(jié)合，可以幫助了解不同認(rèn)知域變化時(shí)腦功能的改變，不僅為患者的認(rèn)知障礙提供客觀依據(jù)，還為探討認(rèn)知障礙的機(jī)制提供了一種直觀方法。

22、該方法目前主要用于研究。u 3PET和SPECT：PET和SPECT能夠了解組織器官的血液灌注和代謝情況，以及探討功能的變化。遺忘型MCI患者的核醫(yī)學(xué)影像主要表現(xiàn)為海馬、顳頂葉和后扣帶回的灌注及代謝降低。DeSanti等研究顯示遺忘型MCI患者的海馬葡萄糖代謝、雙側(cè)顥頂葉葡萄糖代謝率和血流灌注較正常老年人低，而且顳頂葉低葡萄糖代謝是預(yù)示轉(zhuǎn)化成AD的可靠指標(biāo)。u 腦內(nèi)A過(guò)度沉積及引發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是AD發(fā)病的重要機(jī)制。臨床上，部分遺忘型MCI患者即是早期AD，所以，及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)A 沉積有助于識(shí)別遺忘型MCI患者，并可監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展和治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，C11標(biāo)記的匹茲饅B復(fù)合物可以附著于腦內(nèi)A ，通

23、過(guò)PET成像，顯示腦內(nèi)A沉積的數(shù)量和部位，有望成為一種AD早期診斷手段。淀粉樣蛋白在淀粉樣蛋白在E-MCI患者大腦中的沉積患者大腦中的沉積PET掃描掃描C11標(biāo)記的標(biāo)記的Pittsburgh化合物化合物B示蹤示蹤淀粉樣淀粉樣蛋白蛋白MRI掃描計(jì)算腦萎縮率掃描計(jì)算腦萎縮率MCI的篩查工具的篩查工具u傳統(tǒng)的篩查工具： 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )，畫鐘測(cè)驗(yàn)， 提示性回憶測(cè)試、七分鐘篩查、簡(jiǎn)短認(rèn)知能力測(cè)試、電話篩查認(rèn)知功能、嗅覺篩查試驗(yàn)等。u聯(lián)合使用篩查工具：主要是MMSE 和其他認(rèn)知測(cè)試的聯(lián)合篩查。u專用工具的研制和使用：Nasr

24、eddine 等研制的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估( the montreal cognitive assessment MoCA )，記憶改變測(cè)試、A認(rèn)知篩查、認(rèn)知綜合篩查。傳統(tǒng)的篩查工具傳統(tǒng)的篩查工具uMMSE MMSE是Folsteinel于1975年編制而成。量表共30小項(xiàng)，其中1，4，5項(xiàng)檢測(cè)時(shí)間定向，610項(xiàng)檢測(cè)地點(diǎn)定向，1113項(xiàng)檢測(cè)語(yǔ)言即刻記憶，1418項(xiàng)檢測(cè)注意力和計(jì)算力，192l項(xiàng)檢測(cè)短時(shí)記憶，2223項(xiàng)檢測(cè)物體命名，第24項(xiàng)檢測(cè)語(yǔ)言復(fù)述，第25項(xiàng)檢測(cè)閱讀理解，2628項(xiàng)檢測(cè)語(yǔ)言理解，第29項(xiàng)檢測(cè)語(yǔ)言表達(dá)，第30項(xiàng)為圖形執(zhí)行力。每項(xiàng)回答或者操作正確記1分。MMSE量表是目前國(guó)際上最普及

25、、最常用的認(rèn)知篩查量表。MCI的篩查工具的篩查工具 Papaliagkas等認(rèn)為, 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )是較好的認(rèn)知缺損篩查工具, 適用于大規(guī)模篩查研究。但是, Rosselli等報(bào)道, MMSE 識(shí)別MC I的敏感度僅為0.52, 且易受受試者教育程度的干擾。畫鐘測(cè)驗(yàn)是用于注意力集中和結(jié)構(gòu)性失用的神經(jīng)心理學(xué)檢查, 對(duì)MCI有最高的檢出率, 敏感度0. 74, 特異度0. 75, 得分與MMSE 的相關(guān)性為0. 8以上, 該測(cè)驗(yàn)受試者文化程度、種族語(yǔ)言、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響小, 因此適宜在不同種

26、族人群中應(yīng)用, 但在受教育程度低者或上肢有殘障者中單獨(dú)作為癡呆篩查的工具時(shí), 其準(zhǔn)確性較低。此外, 提示性回憶測(cè)試、七分鐘篩查、簡(jiǎn)短認(rèn)知能力測(cè)試、電話篩查認(rèn)知功能、嗅覺篩查試驗(yàn)等均可作MCI的篩查工具, 但因其敏感性、特異性尚未得到肯定, 這些篩查工具的應(yīng)用還在探索中。 博學(xué)至精 明德至善MCI的篩查工具的篩查工具u聯(lián)合使用篩查工具 u自從2004年以后, 國(guó)際同行對(duì)MCI的篩查研究逐步深入, 主張向聯(lián)合篩查發(fā)展, 主要是MMSE 和其他認(rèn)知測(cè)試的聯(lián)合篩查。Nishiwaki等證實(shí)MMSE 和畫鐘測(cè)驗(yàn)聯(lián)合使用, 對(duì)多方面認(rèn)知領(lǐng)域損害的MCI有較高的敏感度( 0.75)和特異度(0.69) ,

27、故主張聯(lián)合使用。此聯(lián)合使用使MCI測(cè)查的敏感性和特異性得到明顯提高, 但測(cè)試相對(duì)增多, 評(píng)分要綜合考慮。類似的聯(lián)合篩查工具還有CMC篩查、兩步篩查法等 。然而, 將這些篩查工具聯(lián)合作為MCI常規(guī)篩查還需進(jìn)一步驗(yàn)證。專用工具的研制和使用專用工具的研制和使用u MoCA是Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制定的，于2004年確定最終版本。MoCA量表共30個(gè)單項(xiàng)，測(cè)試的認(rèn)知領(lǐng)域包括執(zhí)行與視空間功能、命名、注意力、語(yǔ)言表達(dá)、抽象思維、延遲回憶、定向力，由12道題組成，每項(xiàng)回答或者操作正確記1分。147例中國(guó)受試者的回顧性分析例中國(guó)受試者的回顧性分析MCI的防治

28、uMCI是一組異質(zhì)性很高的綜合征，對(duì)其防治無(wú)統(tǒng)一方案。一般原則是：(1)早期識(shí)別并控制危險(xiǎn)因素，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；(2)根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，或?qū)ΠY治療，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；(3)在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。 博學(xué)至精 明德至善(一)識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素u MCI的危險(xiǎn)因素很多，包括：(1)人口學(xué)因素：老齡、性別、低教育水平；(2)血管危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動(dòng)脈硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等；(3)腦卒中：卒中病灶的體積、部位、腦白質(zhì)病變等；(4)遺傳學(xué)因素：ApoEe4基因、Notch3基因突變等；(5)系統(tǒng)性疾?。焊喂δ懿蝗?、腎功能不全、肺功能不全等、維生素

29、缺乏、甲狀腺功能低；(6)中毒：酒精中毒、毒品濫用等。這些因素可以相互交叉。u 一項(xiàng)對(duì)1259名65歲以上的老人隨訪7年的研究，發(fā)現(xiàn)高血壓患者患血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是非高血壓患者的1.8倍，提示高血壓是血管源性MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。按認(rèn)知域劃分，高血壓可增加遺忘型MCI和非遺忘型MCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。u 高血脂是認(rèn)知障礙的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥能夠降低患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)證據(jù))，但是2個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究提示治療組和安慰劑組的認(rèn)知下降程度沒(méi)有差別(I級(jí)證據(jù))。研究提示他汀類藥物對(duì)卒中的保護(hù)作用需要3年時(shí)間才能顯現(xiàn)出來(lái)，所以不能排除這些陰性結(jié)果和治療及隨訪時(shí)間太短有關(guān)。關(guān)于

30、降脂藥防治認(rèn)知障礙的作用需要更多的研究證實(shí)。(二)MCl的治療u 1對(duì)因治療：應(yīng)當(dāng)根據(jù)MCI的病因進(jìn)行針對(duì)性治療，如葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的MCI需補(bǔ)充葉酸和維生素B12；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)進(jìn)行激素替代治療；腦卒中導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)積極治療卒中，盡量減輕認(rèn)知障礙后遺癥；對(duì)酒精中毒導(dǎo)致的MCI應(yīng)補(bǔ)充維生素B1。對(duì)懷疑變性病導(dǎo)致的MCI目前尚無(wú)對(duì)因治療的藥物。u 2對(duì)癥治療：目前為止，改善認(rèn)知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等，但是截至目前，還沒(méi)有美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療MCI認(rèn)知癥狀的藥物。u 促智藥主要促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)氨基酸、

31、磷脂及葡萄糖的利用，提高神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性和興奮性，臨床應(yīng)用較廣泛的為吡咯烷酮類藥物。研究發(fā)現(xiàn)促智藥可改善認(rèn)知障礙的總體功能(級(jí)證據(jù))，但更詳細(xì)的檢查卻不能顯示其效果。u 麥角生物堿類藥物具有阻滯a受體、增加環(huán)磷酸腺苷的作用，擴(kuò)張腦毛細(xì)血管，增加腦供血，改善腦對(duì)能量和氧的利用，還可直接興奮多巴胺和5羥色胺受體，促進(jìn)相關(guān)遞質(zhì)的釋放。研究發(fā)現(xiàn)麥角溴煙酯對(duì)癡呆和認(rèn)知障礙可能有一定改善作用(II級(jí)證據(jù))，但尚沒(méi)有針對(duì)MCI患者進(jìn)行的療效研究。u 鈣離子拮抗劑尼莫地平可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。一個(gè)小樣本、非安慰劑對(duì)照研究提示尼莫地平能夠改善MC

32、I患者的記憶和注意功能(IV級(jí)證據(jù))，但尚缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。u 銀杏葉提取劑主要成分是從中藥銀杏中提取的黃酮類和萜類活性成分，具有較強(qiáng)的自由基清除作用和神經(jīng)保護(hù)作用，可抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，并具有擴(kuò)張血管、增加血流和抗血栓形成作用。兩個(gè)大規(guī)模的單獨(dú)使用銀杏葉制劑和一個(gè)銀杏葉制劑合并多奈哌齊防治MCI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉制劑對(duì)延緩正常老人記憶力下降有輕微作用(I級(jí)證據(jù))，但不能抑制MCI轉(zhuǎn)化成癡呆(I級(jí)證據(jù))。u 膽堿酯酶抑制劑能夠抑制腦內(nèi)的膽堿酯酶對(duì)乙酰月日堿的水解，增加腦內(nèi)乙酰膽堿的水平，改善認(rèn)知，是輕中度AD的治療藥物。9個(gè)膽堿酯酶抑制劑防治M

33、CI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，其中多奈哌齊2個(gè)，加蘭他敏3個(gè)，卡巴拉汀4個(gè)。，時(shí)間為半年至4年，絕大多數(shù)結(jié)果顯示這些藥物不能減低MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化率，而且副作用較安慰劑組大(I級(jí)證據(jù))。只有一項(xiàng)試驗(yàn)提示多奈哌齊治療組在干預(yù)初始12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)化率低于對(duì)照組，但3年結(jié)束時(shí)兩組轉(zhuǎn)化率無(wú)差別(I級(jí)證據(jù))。一項(xiàng)卡巴拉汀實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥能夠降低女性丁酰膽堿酯酶wtwt基因型MCI患者的AD發(fā)生率，減緩功能減退以及腦室擴(kuò)大、腦萎縮和腦白質(zhì)丟失的程度(I級(jí)證據(jù))。認(rèn)知干預(yù)認(rèn)知干預(yù)u 認(rèn)知干預(yù)是指通過(guò)改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式來(lái)影響個(gè)體的(運(yùn)動(dòng))行為水平的各種主動(dòng)措施。認(rèn)知干預(yù)用于改善健康老年人的認(rèn)知問(wèn)題,其目的是最大限度保持目前的功能以及減少認(rèn)知下降的危險(xiǎn)。認(rèn)知干預(yù)已經(jīng)發(fā)展成為維持和增強(qiáng)早期AD患者認(rèn)知功能的一項(xiàng)措施u clare將認(rèn)知干預(yù)分為三個(gè)不同內(nèi)涵的概念:綜合認(rèn)知刺激(General cognitive stimulation):強(qiáng)調(diào)以一種非特異性的方式進(jìn)行一系列千預(yù)活動(dòng),旨在提高目標(biāo)人群的認(rèn)知和社會(huì)功能。綜合認(rèn)知刺激這一概念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同的領(lǐng)域如教育、職業(yè)培訓(xùn)和醫(yī)療領(lǐng)域等,包括實(shí)際定向療法和認(rèn)知訓(xùn)練兩種干預(yù)方法。認(rèn)知訓(xùn)練(Cognitive training):主要包括使用一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù),針對(duì)特定方面的認(rèn)知進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練(如記憶、語(yǔ)言、注意力和執(zhí)行能力等)。