衛(wèi)生部《流行性感冒診治標(biāo)準(zhǔn)與治療指南(2011版)》

1、前 言流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是人類(lèi)面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人禽流感）病死率高達(dá)60以上。疫苗接種是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可

2、能降低病死率；在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。在經(jīng)歷了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為進(jìn)一步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國(guó)仍然急需一部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因此，衛(wèi)生部組織了我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預(yù)防控制等方面專(zhuān)家，在總結(jié)我國(guó)既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國(guó)臨床使用的流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）。本指南主要涵蓋了流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)提高我國(guó)流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)人類(lèi)健康和社會(huì)

3、造成的危害。38流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）第一章 病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm，絲狀體常見(jiàn)于新分離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrix protein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段，少一個(gè)編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RN

4、A在復(fù)制過(guò)程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。1法想向甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，NA）蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型（H1-16），神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型（N1-9）。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類(lèi)型、分離宿主（如果宿主是人則可以省略）、分離地點(diǎn)、分離序列號(hào)和分離年份（血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型）如A/Brisbane/10/2006(H3N2)。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無(wú)亞型劃分。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種

5、血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥(niǎo)類(lèi)特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56 30min可被滅活。流感病毒在pH值5或9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。第二章 流行病學(xué)流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性（我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地

6、區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3-4周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低。國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）提供每周更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒(méi)有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過(guò)一般的發(fā)病水平，可稱(chēng)為流行；大流行有時(shí)也稱(chēng)世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流

7、感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。二、傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感（無(wú)并發(fā)癥）期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長(zhǎng)期排毒很常見(jiàn)（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長(zhǎng)。三、傳播途徑流感主要通過(guò)空氣飛沫傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)

8、一步確認(rèn)。四、易感人群人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。五、重癥病例的高危人群人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，特定人群較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢查。1.妊娠期婦女。2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者

9、。3.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2。4.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。5.年齡65歲的老年人。第三章 發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。嗜人類(lèi)流感病毒的a2,6受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡型細(xì)胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為9-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。流感病毒通過(guò)細(xì)

10、胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞核，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在胞漿合成后，進(jìn)入胞核和病毒RNA結(jié)合形成核殼體，并輸出到細(xì)胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，以出芽方式釋放子代病毒顆粒（芽生）。NA清除病毒與細(xì)胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達(dá)其他的上皮細(xì)胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆

11、粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致IL

12、-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會(huì)升高，包括：IFN-a、IFN-、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1，血液中的IL-6和TNF-a也會(huì)升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子往往過(guò)度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴(yán)重氣

13、管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例

14、中常伴隨其他器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。第四章 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。1.單純型流感。最常見(jiàn)。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥呈自限性過(guò)程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。2.中

15、毒型流感。極少見(jiàn)。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。3.胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。1.兒童。在流感流行季節(jié)，有超過(guò)40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見(jiàn)，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)。2.

16、老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。3.妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率

17、明顯增加。4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。（三）重癥病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個(gè)方面：1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷（Acute lung inju

18、ry, ALI）或ARDS，病死率高。2.肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害:心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見(jiàn)，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，Guillain-Barre syndrome）。（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見(jiàn)。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，甚至死亡。（三）并發(fā)癥。

19、1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。 2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。3.其它病毒性肺炎。常見(jiàn)的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞

20、病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。4.Reye綜合征。偶見(jiàn)于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物者。二、影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病

21、例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢(xún)下載。1.病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分

22、病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。2.病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。3.病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來(lái)區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10-30 min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使

23、用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。4.血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。第五章 診斷一、需要考慮流感的臨床情況（一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4.老年人（年齡65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史如

24、患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來(lái)等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診斷結(jié)果來(lái)安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。三、確診標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用re

25、al-time RT-PCR和RT-PCR方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童30次/min；1歲-5歲40次/min；2月齡-12月齡50次/min；新生兒-2月齡60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量400ml/24hr；

26、小兒尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒200ml/m2，學(xué)齡前兒300ml/m2，學(xué)齡兒400ml/m2，14歲以上兒童17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動(dòng)脈血壓90/60 mmHg。（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大50%。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。第六章 鑒別診斷一、普通感冒流感的臨床癥狀無(wú)特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感

27、的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。表1 流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點(diǎn)流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無(wú)寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無(wú)病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見(jiàn)二、其他類(lèi)型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限

28、于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。四、其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章 治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性

29、腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。2.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。 （二）在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等

30、，類(lèi)似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類(lèi)。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類(lèi)或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見(jiàn)，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說(shuō)，中、后期（5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎

31、，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。（四）合理使用對(duì)癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過(guò)敏、止咳等藥物）。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟?lèi)藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。1.推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危

32、因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。2.考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病48小時(shí)病情沒(méi)有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流感門(mén)診患者。（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門(mén)診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著

33、且持續(xù)48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。（二）藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國(guó)還沒(méi)有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用

34、。奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于1歲兒童和成人，1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見(jiàn)于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過(guò)敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于5歲（英國(guó)）或7歲（美國(guó)）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒(méi)有差別。偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Aman

35、tadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見(jiàn)于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。3.兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感

36、病毒對(duì)烷胺類(lèi)藥物耐藥；曾有報(bào)道超過(guò)80的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感；季節(jié)性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類(lèi)藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢?lèi)型、亞型以及耐藥監(jiān)測(cè)資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋

37、、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見(jiàn)國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)。抗流感病毒藥物推薦劑量和用法見(jiàn)表2。 表2. 成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦藥物年齡組治療預(yù)防神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋成人75mg,每日2次，療程5d75mg, 每日1次療程見(jiàn)第八章兒童1歲，體重15kg60mg/d，每日2次30mg, 每日1次15-23kg90mg/d , 每日2次45mg, 每日1次24-40kg120mg/d, 每日2次60mg, 每日1次40kg 150mg/d, 每日2次 75mg, 每日1次6-11月50mg/d，每日2

38、次25mg, 每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg, 每日1次3月24mg/d，每日2次無(wú)推薦劑量扎那米韋成人 10mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入每日1次兒童10mg(5mg/粒)吸入每日2次（7歲） 10mg(5mg/粒)吸入每日1次（5歲）M2離子通道阻滯劑金剛乙胺成人 200mg/d, 1次或分2次同治療量?jī)和?，年齡1-9歲 5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d） 1次或分2次不超過(guò)150mg/d5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d），1次不超過(guò)150mg/d10歲200mg/d, 1次或分2次 同治療量金剛烷胺成人200mg/d, 1次

39、或分2次 同治療量?jī)和?，年齡1-9歲 5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超過(guò)150mg/d），用至癥狀消失后24-48小時(shí)5-8mg/kg.d1次或分2次（不超過(guò)150mg/d）10歲 200mg/d, 1次或分2次 同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）獲得最新的抗流感病毒藥物信息。三、重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。（一）呼吸支持。重癥肺炎是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn)的

40、死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。 1.氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度（SpO2）90%（如能維持在93%以上更為安全）。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2 維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。動(dòng)態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2.機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2-7 天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2 天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重

41、癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。（1）無(wú)創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中是否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non invasive ventilation, NIV）目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后。對(duì)于NIV在20

42、09年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩吸氧（流量5 L/min），SpO293%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）65 mmHg，氧合指數(shù)PaO2/吸入氧濃度（FiO2）300 mmHg，呼吸頻率30次/min或自覺(jué)呼吸窘迫，建議早期選擇無(wú)創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣而帶來(lái)

43、不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)的規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO260%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200 mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣。適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。重癥流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略：.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量6 ml/kg（實(shí)際體重）。.初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和

44、度情況逐步降低氧濃度。.呼氣末正壓通氣（PEEP）：常設(shè)置的范圍5-12 cmH2O，一般15 cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以20 cmH2O。也可以根據(jù)P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；或根據(jù)ARDS協(xié)作網(wǎng)（ARDSnet）提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。.控制平臺(tái)壓30cmH2O。.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題。.密切監(jiān)測(cè)通氣過(guò)程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。.初始治療從較高濃度氧開(kāi)始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。.防止呼吸機(jī)相關(guān)

45、性肺炎的發(fā)生。.需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（3）體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用EC

46、MO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。（二）循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見(jiàn)的死因之一。流感患者的休克多見(jiàn)于感染性休克，但也可見(jiàn)于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。1.感染性休克治療。（1）重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8-12 mmHg。平均動(dòng)脈壓65 mmHg。尿量0.5 ml/kg/h。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或

47、靜脈血氧飽和度（SvO2）70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。（2）血管活性藥物、正性肌力藥物。 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的患者。（3）對(duì)于依賴(lài)血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（4）ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理, 在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)

48、患者有利。2.心源性休克治療。遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。（三）腎臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10-60%。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。 （四）糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小

49、劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松200-300 mg/d，甲基潑尼松龍80-120 mg/d。兒童劑量：氫化可的松 5-10 mg/kg.d靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍1-2 mg/kg.d靜點(diǎn)。（五）其他支持治療。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是

50、電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療（一）輕癥。1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。（1）主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。（2）舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。（3）治法：疏風(fēng)清熱?；痉剿帲恒y花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、雙黃連類(lèi)口服制劑等。2.風(fēng)寒束表。（1）主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無(wú)汗。（2）舌脈：舌質(zhì)淡紅，

51、苔薄而潤(rùn)。（3）治法：辛溫解表。 基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。3.熱毒襲肺。（1）主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。（2）舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。（3）治法：清肺解毒?；痉剿帲褐寺辄S、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。）)2）煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。

52、加減：便秘加生大黃。常用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒豉翹清熱顆粒等。注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減，有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。 （二）危重癥。1.熱毒壅肺。（1）主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。（2）治法：清熱瀉肺，解毒散瘀?；痉剿帲褐寺辄S、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)者加服安宮牛黃丸；抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。2.正虛邪陷。（1）主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚干燥，四肢不溫或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱。（2）治法：扶正