醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄

1、月份1月檢查時(shí)間檢查人員檢查科室上次問(wèn) 題效果 評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 急診留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實(shí)情況，效勞流程執(zhí)行情況。241.12、急診會(huì)診落實(shí)情況3、為特殊患者如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等入院、出院提供多種效勞的便民措 施落實(shí)情況。242.24、急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)落實(shí) 情況。5、 雙向轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度及落實(shí)情況。檢 查 結(jié) 果 及 問(wèn) 題 缺 陷 原 因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師， 檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉， 在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度

2、、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份2月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 患者合法權(quán)益相關(guān)制度及落實(shí)情況。261.12、 向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施等知情冋意工作落實(shí)情況。3、 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度落實(shí)情況。264.14、對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程執(zhí)行落實(shí)情況。321.1檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、

3、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份3月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2、 臨床危急值報(bào)告制度及流程執(zhí)行落實(shí)情況。3、 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。4、 患者參加醫(yī)療平安活動(dòng)。檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份4月

4、檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 患者平安目標(biāo)落實(shí)情況。4.2422、 患者病情評(píng)估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。3、 臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南等執(zhí)行落實(shí)情況。4.521。4、院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求執(zhí)行落實(shí)情況。4.5415、 隨訪工作落實(shí)情況。檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上

5、述問(wèn)題提出以下改良措施：月份檢查人員檢查時(shí)間檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)檢 查 結(jié) 果 及 問(wèn) 題 缺 陷 原 因1、 手術(shù)治療方案或方案執(zhí)行落實(shí)情況。4.6222、術(shù)前病情評(píng)估制度 4621。3、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實(shí)情況。464.14、 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序制度落實(shí)情況。463.1。通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制度、 流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施:提 出 的 改

6、 進(jìn) 措 施檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄執(zhí)行情況。4.6612、 術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程落實(shí)情況。4.6623、 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程落實(shí)情況。467.14、 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)情況。467.2檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份7月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次

7、 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)情況，流程執(zhí)行情況。4.7212、麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉方案落實(shí)情況47223、 麻醉意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)與流程落實(shí)情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7424、 全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理落實(shí)情況。5、 術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。4.761檢 查 結(jié) 果 及 問(wèn) 題 缺 陷 原 因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改

8、 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份8月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程落實(shí)情況。4.8212、對(duì)沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度及落實(shí)情況3、 重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學(xué)科協(xié)作與支持落實(shí)情況。檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份9

9、月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及表達(dá)中醫(yī)特色的診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。4.10212、 康復(fù)工作制度及落實(shí)情況3、 住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況。4、 實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況。4.11215、 康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。6、 康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程落實(shí)情況。7、 向患者及其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明康復(fù)治療方案/方案落實(shí)情況。8定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序落實(shí)情況。檢 查 結(jié) 果 及 問(wèn) 題 缺 陷 原 因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)

10、抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份10月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 檢驗(yàn)新工程審批及實(shí)施流程執(zhí)行情況。2、 檢驗(yàn)報(bào)告單格式標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，書寫制度落實(shí)情況415443、 病理相關(guān)制度、腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量落實(shí)情況。4、 影像診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)、審核制度與流程落實(shí)情況。檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本

11、上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份11月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 臨床輸血管理實(shí)施細(xì)那么及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。2、輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況 3、臨床科室如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實(shí)情況。4、用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度和流程落實(shí)情況。5、 輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，按照

12、制度和流程落實(shí)情況。4.18426、 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度和流程落實(shí)情況。7、 血庫(kù)領(lǐng)出血液的制度和流程落實(shí)情況。&輸血不良反響及其處理預(yù)案和流程落實(shí)情況。檢查結(jié)果及問(wèn)題缺陷原因通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)根本上均能知曉，在實(shí)際工作中也根本能夠按照制 度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題：提 出 的 改 進(jìn) 措 施針對(duì)上述問(wèn)題提出以下改良措施：月份12月檢查時(shí)間檢查人 員檢查科室上 次 問(wèn) 題 效 果 評(píng) 價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、 病案工作制度和人員崗位職責(zé)、流程執(zhí)行情況。2、病案保存與使用情況。4.23233、 病案首頁(yè)工程及診斷填寫完整，主要診斷存在問(wèn)題的整改措施落實(shí)情況。4.23244、 患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病