阿司匹林最終版

1、阿 司 匹 林 Aspirin案例山西省 呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院 患者為老年男性 , 年齡 72 歲 , 主訴“反復(fù)黑便 2 個(gè)月 , 頭暈 、頭痛半月”入院 。 該患者既往否認(rèn)消化道潰瘍病史 。 患者 10 年前因頭暈 、肢體麻木 , 經(jīng)本地醫(yī)院診斷為腦動脈硬化 、高血壓病 、高脂血癥 , 長期口服阿司匹林 100 mg/ d , 同時(shí)加用降壓藥物及活血藥物治療 , 患者病情一度平穩(wěn) 。 近 2 月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑 ,1 次 2 次/ d , 量少 , 未引起注意 。 近半月大便次數(shù)增多 , 2次 3 次/ d , 呈柏油樣 , 時(shí)感頭暈 , 精神食欲不佳 , 無惡心 、嘔吐 , 略感上腹部

2、不適 , 院外自行用藥( 不詳)無效而來我科就診 。 查體 : 體溫 36 . 5 , 脈搏 98 次 / min , 血壓 105/ 68mmHg , 貧血貌 , 瞼結(jié)膜及唇甲蒼白 , 雙肺呼吸音清 , 心率 98 次/min , 律齊 、無雜音 。腹軟 , 上腹部壓痛陽性 , 肝脾未觸及 , 腸鳴音活躍 , 雙下肢無浮腫 。 化驗(yàn) : 血紅蛋白 63 g/ L , 白細(xì)胞 12 . 7 109/ L , 紅細(xì)胞 1 .99 1012/ L , 血小板 正常 , 肝功能 、血糖 、尿系列正常 , B超提示膽結(jié)石 ; 糞潛血陽性 。入院后積極給予搶救治療 , 停用阿司匹林及活血藥物 , 給予止

3、血 、制酸 、保護(hù)胃黏膜 、預(yù)防感染 、支持 對癥等處理，同時(shí)給予輸血 , 患者病情呈一度好轉(zhuǎn) 。 但患者不聽勸說 , 私自進(jìn)食而致大出血 , 雖經(jīng)積極搶救 , 但因出血量 大 , 未能有效控制而死亡 。What？ Why？ How？1853年 夏爾弗雷德里克熱拉(Gerhardt)用水楊酸與醋酐合成了乙酰水楊酸；1898年 德國化學(xué)家菲霍夫曼對其進(jìn)行進(jìn)一步合成，并為他父親治療風(fēng)關(guān)節(jié)炎，療效極好；1899年 德萊塞介紹到臨床，并取名為阿司匹林(Aspirin)。歷史背景歷史背景阿司匹林面世Felix Hoffmann阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由 Bayer藥業(yè)生產(chǎn)。 小劑

4、量阿斯匹林（小劑量阿斯匹林（5050300mg/d300mg/d）具有）具有抗抗血小板作用血小板作用 中等劑量阿斯匹林（中等劑量阿斯匹林（300mg300mg3g/d)3g/d)具有具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng) 大劑量阿斯匹林（大劑量阿斯匹林（4g/d)4g/d)具有消炎及抗具有消炎及抗風(fēng)濕作用風(fēng)濕作用不同劑量不同劑量阿斯匹林阿斯匹林的不同效應(yīng)的不同效應(yīng) 抗風(fēng)濕治療抗風(fēng)濕治療 48. 46 % 止痛止痛 21. 57 % 抗血小板治療抗血小板治療 18. 66 % 發(fā)熱感冒發(fā)熱感冒 10. 63 %復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2004 中國人服用阿司匹林的主要原因中國人服用阿司匹林的主要原因纖維蛋白原

5、纖維蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核膠原膠原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羥色胺羥色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配體配體 thrombospondin組織生長因子組織生長因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板釋放、分泌血小板釋放、分泌血小板凝塊血小板凝塊血小板血小板血小板激活血小板激活纖維蛋白原纖維蛋白原血栓素血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶凝血酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶正正常常脂肪條

6、脂肪條紋紋纖維斑纖維斑塊塊粥樣硬化斑粥樣硬化斑塊塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性缺血性卒卒中中 /短暫缺血發(fā)作短暫缺血發(fā)作 下肢缺血下肢缺血無臨床癥狀無臨床癥狀心血管心血管病病死亡死亡年齡增年齡增長長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛血栓形成是心腦血血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)管事件的發(fā)病基礎(chǔ)1 1、血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）、血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）2 2、血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖、血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）維蛋白形成）3 3、血流改變（血流緩慢、停滯、漩

7、渦形成）、血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性ADP釋放TXA2花生四烯酸磷脂酶血小板膜磷脂纖維蛋白原血小板聚集粘附于內(nèi)皮下膠原纖維VWF血小板膜糖蛋白b（GPb）血小板膜糖蛋白b、a形成復(fù)合物（GPb/a）纖維蛋白受體血小板凝血酶系統(tǒng)血管收縮內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素血栓形成血栓形成阿司匹林()潘生丁()抗栓b/a()阿司匹林()血栓素A2(TXA2)抑制劑: 小劑量阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑: 雙嘧達(dá)莫( 潘生丁) 西洛他唑(培達(dá))二磷酸腺苷受體阻滯劑: 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立維)纖維蛋白原受體阻滯劑： 阿昔單抗(ReoPro)(糖蛋白IIb/IIIa受

8、體阻滯劑)其它： TXA2合成酶抑制劑 奧扎格雷抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用PGIPGI2 2、PGEPGE1 1促進(jìn)促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑CaCa2+2+CaCaCaCa2+2+CaCa貯藏顆粒貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5-HT5-HT等二次聚集等二次聚集膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGGPGG2 2(H(H2 2) )TXATXA2 2誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶ADPADP受體受體阻滯劑阻滯劑阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白

9、原纖維蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa纖維蛋纖維蛋白原受體白原受體拮抗劑拮抗劑一級預(yù)防阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS阿司匹林+氯吡格雷PCI腦卒中腦卒中阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷二級預(yù)防急性期二級預(yù)防長期用藥阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療中國專家共識抗血小板治療中國專家共識篩查心血管高危人群的篩查心血管高危人群的7大危險(xiǎn)因素大危險(xiǎn)因素男性50歲，女性絕經(jīng)后高血壓（控制到150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞?013抗血小板治療中國專家共識：7項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素中超過3項(xiàng)者為高危50歲 + 高血壓 +

10、 一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 = 高危0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板抗血小板更差更差阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血發(fā)生率出血發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）類型例數(shù)危險(xiǎn)降低（%）P 值治療組對照組急性心肌梗死 1007/9658(10.4) 1370/9644 (14.2) 30 ( 4)0.0001心肌梗死病史 1345/9984(13.5) 1708/10

11、022(17.0) 25 ( 4)0.0001不穩(wěn)定心絞痛199/2497 (8.0)336/2534 (13.3) 46 ( 7)0.0001穩(wěn)定性心絞痛144/1448 (9.9)208/1472 (14.1) 33 ( 9)0.0004冠狀動脈介入43/1592 (2.7)89/1620 (5.5) 53 ( 14) 0.0002ATCATC薈萃分析薈萃分析(n=135 000)(n=135 000)阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建冠狀動脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛總體總體危險(xiǎn)比（

12、可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對照組危險(xiǎn)降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于對照組有利于對照組ATC匯總分析匯總分析 任何嚴(yán)重血管事件減少1/4 非致死性心肌梗死減少1/3 非致死性腦卒中減少1/4 心腦血管病死亡率降低1/6 對其他原因死亡無不良影響 副作用風(fēng)險(xiǎn)評估：風(fēng)險(xiǎn)評估： 抑制抑制血小板劑量時(shí)：消化道血小板劑量時(shí)：消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍倍 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛劑量時(shí)：使劑量時(shí)：使出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加4-10倍倍機(jī)制：機(jī)制： 抑制抑制環(huán)氧合酶（環(huán)氧合酶（COXCOX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)換為前），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)換為前列腺素（列腺素（P

13、GsPGs），使粘膜保護(hù)因子），使粘膜保護(hù)因子PGsPGs減少減少 抗血小板藥物抗血小板藥物為酸性，對胃腸粘膜有直接毒性為酸性，對胃腸粘膜有直接毒性作用作用 通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)損壞胃粘膜通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)損壞胃粘膜臨床上如何權(quán)衡利弊臨床上如何權(quán)衡利弊？利利弊弊用藥原則1、ASA抑制與血小板功能抑制與血小板功能口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期7-10天，循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天后才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以AS

14、A需每日持續(xù)服用。阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40min血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。 用藥原則2、ASA的血藥濃度的血藥濃度 用藥原則3、ASA服藥時(shí)間的選擇服藥時(shí)間的選擇拜阿司匹林腸溶片選擇晚上睡前空腹時(shí)服用1、腸溶片可以避免藥物受到胃酸的破壞。避免藥物對胃黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，引起不良反應(yīng)。將藥物傳遞至腸部發(fā)揮作用。提供延遲釋放作用。2、由于食物的攝入，食物緩解了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，PH值是升高的，藥物易溶解，此外藥物與食物混合使其在胃內(nèi)的停留時(shí)間延長，也

15、容易使腸溶膜破壞，增加藥物溶解的機(jī)會。故空腹時(shí)服用。3、2013年11月達(dá)拉斯舉行的AHA會議上發(fā)表的新研究顯示：睡前而不是早上服用阿司匹林可能減少急性心臟事件。心血管一級預(yù)防的最新進(jìn)展心血管一級預(yù)防的最新進(jìn)展采用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防能顯著減少心血管病事件1、性別差異：預(yù)期獲益是男性減少心肌梗死、女性減少缺血性腦卒中。2、提前評估：阿司匹林顯著增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故使用前需計(jì)算患者的10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合年齡評估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理。3、推薦劑量：阿司匹林的推薦劑量是75100 mg/d。阿司匹林新進(jìn)展二阿司匹林新進(jìn)展二C A B G（冠狀動脈旁路移植手術(shù)）前 5天內(nèi)使用阿司匹林可以減少

16、術(shù)后住院期間的死亡率 ,并且安全性良好 ,未增加由于出血需要再次手術(shù)或需要術(shù)后輸血的危險(xiǎn) 。CABG術(shù)前 7天停用阿司匹林是基于出血的不反應(yīng)會大于血栓栓塞引起的不良反應(yīng)的假設(shè) 。然而認(rèn)真分析目前文獻(xiàn)會發(fā)現(xiàn)這樣的推論可能不夠成熟對出血的危害可能估計(jì)過高 ( 如果僅僅是因?yàn)槿狈估w溶酶的使用 ) 。本研究結(jié)果顯示術(shù)前阿司匹林治療可以改善冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者的手術(shù)預(yù)后。阿司匹林新進(jìn)展三阿司匹林新進(jìn)展三“阿司匹林抵抗 ”值得關(guān)注和研究 ,但目前缺乏簡便可行 、可靠的臨床檢測手段和標(biāo)準(zhǔn) 。不能用這一問題動搖和否定阿司匹林的臨床應(yīng)用價(jià)值 ,不要導(dǎo)致臨床上使用阿司匹林的遲疑 。阿司匹林新進(jìn)展四阿司匹林新

17、進(jìn)展四早期抗凝治療與低劑量抗血小板治療對比 ,在早期腦缺血事件 、出血和生存方面似乎并沒有優(yōu)勢 。目前沒有證據(jù)支持華法林比阿司匹林更有效 。阿司匹林腸溶片簡短處方信息【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)，預(yù)

18、防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜埱坝眠m量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過敏反應(yīng)等。詳見說明書?！窘伞繉Π⑺酒チ只蚱渌畻钏猁}，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月。【注意事項(xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對止痛藥/抗炎藥