慢性腎臟病心血管疾病的防治

1、整理ppt慢性腎臟病心血管疾病防治的進展慢性腎臟病心血管疾病防治的進展整理pptCKD是心血管疾病的高危人群是心血管疾病的高危人群整理pptCKD病人病人CVD的發(fā)生率高于一般人群的發(fā)生率高于一般人群CKD病人病人CVD的發(fā)生率（美國）的發(fā)生率（美國）CAD(臨床臨床)LVH(超聲超聲)CHF(臨床臨床)一般人群一般人群813（5564歲）歲）2036（5564）CKD伴伴GFR降低降低NA2550NACKD、血透、血透407540CKD、腹透、腹透407540Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11整理ppt中國部分地區(qū)中國部分地區(qū)CKD患者患者CVD的患病率的患病率冠狀動脈病冠

2、狀動脈病（臨床診斷）（臨床診斷）左室肥厚左室肥厚（超聲診斷）（超聲診斷）充血性心衰充血性心衰(臨床診斷臨床診斷)腦卒中腦卒中（臨床診斷）（臨床診斷）CKD*16.558.527.75.6一般人群一般人群*0.010.07NANA0.060.25* 1,239例例GFR降低的降低的CKD患者患者* Sino-MONICA調(diào)查調(diào)查侯凡凡等，中華醫(yī)學(xué)雜志侯凡凡等，中華醫(yī)學(xué)雜志 2005；85：458 整理pptCKD病人病人CVD的死亡率高于一般人群的死亡率高于一般人群Age （years）Annual mortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD 2003

3、；41（Suppl 5）：）：s11整理pptCVD影響中國影響中國CKD患者的預(yù)后患者的預(yù)后* 1999年中國登記的接受透析治療的年中國登記的接受透析治療的ESRD病病人數(shù)為人數(shù)為41,000例例* CVD死亡率占透析病人總死亡率的死亡率占透析病人總死亡率的44.2（上海地區(qū)）（上海地區(qū)）51.0（全國）（全國）中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 2001；17：77中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 2001；17：91；2001；17：77整理ppt慢性腎臟病心血管疾病的防治慢性腎臟病心血管疾病的防治整理pptCKD病人病人CVD的危險因素的危險因素傳統(tǒng)因素傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素老年老年男性男

4、性高血壓高血壓LDL膽固醇膽固醇HDL膽固醇膽固醇糖尿病糖尿病吸煙吸煙體力活動體力活動絕經(jīng)絕經(jīng)CVD家族史家族史蛋白尿蛋白尿貧血貧血鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激微炎癥微炎癥營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂脂代謝紊亂容量負荷過度容量負荷過度高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Sarnak MJ。 AJ KD 2000；35：s117整理ppt* 戒煙戒煙* 適當增加運動適當增加運動* 控制糖尿病控制糖尿病* 控制高血壓控制高血壓* 糾正高脂血癥，給予他汀類藥物，使糾正高脂血癥，給予他汀類藥物，使LDL-膽固醇膽固醇100mg/dl* 已有缺血性血管疾病者給予已有缺血性血管疾病者

5、給予ACEI和和受體拮抗劑受體拮抗劑* 伴有冠狀動脈疾病、血管疾病或糖尿病者給予抗伴有冠狀動脈疾病、血管疾病或糖尿病者給予抗血小板制劑血小板制劑傳統(tǒng)危險因素的干預(yù)傳統(tǒng)危險因素的干預(yù)整理ppt* 合理應(yīng)用合理應(yīng)用ACEI或或ARB治療蛋白尿治療蛋白尿* 減輕細胞外液容量負荷過度，制定合適干體重減輕細胞外液容量負荷過度，制定合適干體重* 用促紅素和鐵劑治療貧血，使血紅蛋白用促紅素和鐵劑治療貧血，使血紅蛋白11g/dl12g/dl* 防治炎癥（阿司匹林和他汀類可能有超過其原有藥理防治炎癥（阿司匹林和他汀類可能有超過其原有藥理作用的抗炎作用）和低白蛋白血癥作用的抗炎作用）和低白蛋白血癥* 治療二價離子

6、代謝紊亂，使血清鈣、磷及治療二價離子代謝紊亂，使血清鈣、磷及iPTH維持在維持在目標值（司維拉姆、鈣模擬劑）目標值（司維拉姆、鈣模擬劑）非傳統(tǒng)危險因素的干預(yù)非傳統(tǒng)危險因素的干預(yù)整理ppt干預(yù)貧血對干預(yù)貧血對CVD的影響：的影響：CREATE研究研究600例（來自例（來自20個國家）第個國家）第4期期CKD患者患者隨機分組隨機分組完全糾正貧血完全糾正貧血（Hb13.015.0g/dl）部分糾正貧血部分糾正貧血（Hb10.511.5g/dl）第一組第一組第二組第二組Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071整理pptCREATE研究：終點研究：終點

7、 主要終點主要終點*心絞痛心絞痛*急性心力衰竭急性心力衰竭*致死致死/非致死心肌梗塞非致死心肌梗塞*心律失常（心律失常（24h）*猝死猝死*致死致死/非致死腦卒中非致死腦卒中*一過性腦缺血一過性腦缺血*外周血管?。ń刂?、壞死）外周血管?。ń刂乃溃〥reke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071次要終點次要終點* LVMI* 所有原因死亡和所有原因死亡和CV死亡死亡* 慢性心衰慢性心衰* LV功能功能整理pptCREATE研究：主要終點研究：主要終點第一組（第一組（n301）第二組（第二組（n302）心律失常心律失常1212急性心衰急性心衰712心

8、肌梗塞心肌梗塞87心絞痛心絞痛74腦血管意外腦血管意外65一過性腦缺血一過性腦缺血51外周血管病外周血管病84猝死猝死40總計總計5847Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071整理pptCREATE研究：次要終點研究：次要終點Hazard ratio95CIPCV死亡死亡0.740.331.700.48所有原因死亡所有原因死亡0.680.381.150.14CHF惡化惡化1.050.571.930.86CV干預(yù)干預(yù)0.800.431.150.50第一次住院第一次住院0.820.551.230.34Dreke TB, et al. N Eng

9、l J Med. 2006, 355: 2071整理pptCREATE 研究結(jié)論研究結(jié)論* 對第對第4期期CKD患者而言，完全或部分糾正貧患者而言，完全或部分糾正貧血對心血管事件發(fā)生率無明顯差別血對心血管事件發(fā)生率無明顯差別* 部分或完全糾正貧血明顯降低部分或完全糾正貧血明顯降低LVH的發(fā)生率的發(fā)生率Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071整理ppt長效促紅素長效促紅素對糖尿病對糖尿病CKD患者患者CVD的作用（的作用（Treat study）* 4038例糖尿病、例糖尿病、CKD和貧血、非透析患者和貧血、非透析患者* 隨機分為長效促紅素隨機

10、分為長效促紅素治療組、治療組、Hb靶目標值靶目標值13g/dl（n=2012）；安慰劑組（）；安慰劑組（Hb9.0g/dl注射注射長效促紅素長效促紅素，n=2026）* 主要聯(lián)合終點：死亡、主要聯(lián)合終點：死亡、CV事件（事件（MI、充血性心、充血性心衰、卒中或因心肌缺血住院）、衰、卒中或因心肌缺血住院）、ESRD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019整理ppt長效促紅素長效促紅素和安慰劑組的和安慰劑組的Hb水平水平 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019整理ppt長效促紅素長效

11、促紅素和安慰劑組的和安慰劑組的Hb水平水平 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019整理ppt長效促紅素長效促紅素和安慰劑組的腦卒中和安慰劑組的腦卒中 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019整理ppt結(jié)結(jié) 論論 糖尿病、糖尿病、CKD、中度貧血的透析前病、中度貧血的透析前病人使用長效促紅素人使用長效促紅素未能降低兩個主要終點未能降低兩個主要終點（死亡或（死亡或CV事件；死亡或腎臟事件）的風(fēng)事件；死亡或腎臟事件）的風(fēng)險，反而增加卒中的危險。這種危險超出險，反而增加卒中的危險。這種危險

12、超出了治療的益處了治療的益處 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019整理ppt透析病人透析病人CVD干預(yù)的新靶點干預(yù)的新靶點整理ppt限鹽和拮抗心臟張力激素限鹽和拮抗心臟張力激素* 攝鹽量過多增加高血壓的發(fā)生率和嚴重程度攝鹽量過多增加高血壓的發(fā)生率和嚴重程度* 鹽通過非血壓依賴的機制導(dǎo)致靶器官損傷鹽通過非血壓依賴的機制導(dǎo)致靶器官損傷* 高鹽攝入導(dǎo)致心臟張力激素高鹽攝入導(dǎo)致心臟張力激素哇巴因、海蟾蜍毒素哇巴因、海蟾蜍毒素（Na+ K+ ATP酶抑制劑）水平增高，后者是尿毒酶抑制劑）水平增高，后者是尿毒癥心肌病的致病因子癥心肌病的致病因子S

13、choner W, et al. NDT 2008; 23:2723Fedorova LV, et al. AJPRP 2009; 296:F922整理ppt不同國家人群攝鹽量有所不同不同國家人群攝鹽量有所不同根據(jù)尿鈉排泄量統(tǒng)計鈉攝入量根據(jù)尿鈉排泄量統(tǒng)計鈉攝入量 英國英國 170mmol/d（約（約 9.9g NaCl/d） 芬蘭芬蘭 男男 205mmol/d，女，女 154mmol/d 荷蘭荷蘭 10歲以內(nèi)兒童歲以內(nèi)兒童 65101mmol/d 中國中國 北方人群：北方人群：200mmol/d（約（約 12g NaCl/d） 廣州：廣州：150mmol/d （約（約 9g NaCl/d） 湖

14、南：湖南：200mmol/d （約（約 12g NaCl/d）整理ppt限制鹽攝入的標準限制鹽攝入的標準* 高血壓患者推薦鹽攝入量為高血壓患者推薦鹽攝入量為6g氯化鈉氯化鈉/天（約為天（約為100mmol鈉）鈉） 2007 ESH/ESC高血壓指南高血壓指南 2006 AHA：預(yù)防和治療高血壓的飲食管理：預(yù)防和治療高血壓的飲食管理 2002 美國高血壓教育計劃美國高血壓教育計劃* 鹽敏感人群鹽敏感人群(CKD、肥胖、代謝綜合征等、肥胖、代謝綜合征等) 在在RASI基礎(chǔ)上限鈉至基礎(chǔ)上限鈉至5085mmol/d進一步減少蛋白尿進一步減少蛋白尿30%整理ppt鹽對鹽對ESRD和透析病人的作用和透析病

15、人的作用* 法國法國de Rein Artificiel in Tassin中心的經(jīng)驗：限鹽和長時間中心的經(jīng)驗：限鹽和長時間透析（透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至），使高血壓發(fā)生率減少至2%（未用降壓（未用降壓藥），藥），20年存活率年存活率43%（n=445）* 土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HF（3/周，周，45h/次）嚴格控制容量次）嚴格控制容量（平均（平均Kt/V 1.3），同時限制鹽攝入（），同時限制鹽攝入（70mmol/d）。）。218例例中僅中僅9例需用降壓藥，死亡率例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年病人年Ozkahya M, et al. NDT 2006;

16、 21: 3506Charra B, et al. Kidney Int 1992; 41: 1286 限鹽和充分透析減少高血壓，提高生存率限鹽和充分透析減少高血壓，提高生存率整理ppt干預(yù)內(nèi)源性強心苷為治療高血壓開辟了新途徑干預(yù)內(nèi)源性強心苷為治療高血壓開辟了新途徑* 哇巴因類似物哇巴因類似物rostafuroxin有效降低鹽敏感高有效降低鹽敏感高血壓大鼠的血壓，在人類高血壓的前期研究中血壓大鼠的血壓，在人類高血壓的前期研究中獲得同樣效果獲得同樣效果* 海蟾蜍毒素拮抗劑海蟾蜍毒素拮抗劑resibufagenin證實能有效降證實能有效降低實驗動物的高血壓低實驗動物的高血壓Vu H, et al.

17、 Exp Biol Med 2006; 231:215整理ppt醛固酮拮抗劑的作用醛固酮拮抗劑的作用* 高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用，在鹽正高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用，在鹽正平衡狀態(tài)下，醛固酮增加心肌纖維化平衡狀態(tài)下，醛固酮增加心肌纖維化* 醛固酮增加人內(nèi)皮細胞的僵硬度醛固酮增加人內(nèi)皮細胞的僵硬度* 安體舒通有效降低無尿透析病人的血壓而不明安體舒通有效降低無尿透析病人的血壓而不明顯增加高鉀血癥顯增加高鉀血癥Gross E, et al. AJKD 2005; 46: 94Saudan P, et al. NDT 2003; 18: 2359Hussain S, et al. NDT

18、2003; 18: 2364整理pptCKD 交感活性過度增加交感活性過度增加* CKD自主神經(jīng)過度活化，兒茶酚胺生成增加自主神經(jīng)過度活化，兒茶酚胺生成增加* 吞噬細胞產(chǎn)生兒茶酚胺，后者放大炎癥反應(yīng)吞噬細胞產(chǎn)生兒茶酚胺，后者放大炎癥反應(yīng)* CKD時交感活化和腎臟兒茶酚胺增加可能參時交感活化和腎臟兒茶酚胺增加可能參與微炎癥反應(yīng)與微炎癥反應(yīng)Flierl MA, et al. Nature 2007; 449:721Himmelfarb J, et al. KI 2002; 62: 1524整理pptCKD 兒茶酚胺水平增高兒茶酚胺水平增高* 腎臟生成的一種腎酶（腎臟生成的一種腎酶（renalase

19、）調(diào)節(jié)循環(huán)兒）調(diào)節(jié)循環(huán)兒茶酚胺水平，缺乏時兒茶酚胺半衰期延長茶酚胺水平，缺乏時兒茶酚胺半衰期延長* 兒茶酚胺兒茶酚胺 水平預(yù)示透析病人的心臟性死亡水平預(yù)示透析病人的心臟性死亡Li G, et al. Circulation 2008; 117:1277Zoccali C, et al. Circulation 2002; 105: 1354整理ppt-阻滯劑拮剔交感過度活化阻滯劑拮剔交感過度活化* 動物實驗顯示動物實驗顯示-阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛細血管丟失細血管丟失* 新一代新一代-阻滯劑（卡維地洛、阻滯劑（卡維地洛、nevibolol）改）改善心功能，且對代謝的不良

20、作用較少善心功能，且對代謝的不良作用較少Amann K, et al. Virchows Arch 2006; 449:2071Bakris GL, et al. KI 2006; 70: 1905整理pptCKD時的鈣磷代謝紊亂時的鈣磷代謝紊亂甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生鈣不能沉積于骨骼鈣不能沉積于骨骼（低轉(zhuǎn)換骨?。ǖ娃D(zhuǎn)換骨?。└吡籽Y高磷血癥高鈣血癥高鈣血癥含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑活性維生素活性維生素DCaP心血管鈣化心血管鈣化腎功能減退腎功能減退血磷血磷陰離子與鈣形成復(fù)合物陰離子與鈣形成復(fù)合物低鈣血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3 PTH CaSR整理pptCKD 磷和維生素磷和維生素D代

21、謝紊亂代謝紊亂* 血清磷水平預(yù)示血清磷水平預(yù)示CKD和非和非CKD 心臟病患者心臟病患者的的CV死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險* 磷影響磷影響CVD的機制尚未闡明，可能涉及磷的機制尚未闡明，可能涉及磷對活性維生素對活性維生素D、細胞鈣調(diào)控、細胞鈣調(diào)控、FGF23和和Klotho 的相互作用的相互作用* DOPPS：血鈣每增加：血鈣每增加1mg/dl，全因死亡增，全因死亡增加加12，CVD死亡率增加死亡率增加13Tonelli M, et al. Circulation;112:2071Gutierrez OM, et al. NEJM 2008; 359: 584整理ppt高磷血癥的處理：限制磷的攝入高磷血

22、癥的處理：限制磷的攝入 K/DOQI建議建議* CKD 5期伴高磷血癥者每日磷攝入量為期伴高磷血癥者每日磷攝入量為8001000mg* 蛋白質(zhì)攝入量嚴格控制在蛋白質(zhì)攝入量嚴格控制在1.2g/Kg/d（含磷（含磷10001400mg，40病人磷攝入量病人磷攝入量1000mg/d）* 減少含磷高的食物攝入，磷減少含磷高的食物攝入，磷/蛋白質(zhì)比值應(yīng)為蛋白質(zhì)比值應(yīng)為1216mg磷磷/g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)整理ppt磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑 限制飲食仍不能控制血磷水平時應(yīng)用磷結(jié)限制飲食仍不能控制血磷水平時應(yīng)用磷結(jié)合劑合劑* 含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣）結(jié)含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、

23、枸櫞酸鈣）結(jié)合磷需要合磷需要pH5.0* 醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結(jié)合劑，其溶解度比醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結(jié)合劑，其溶解度比碳酸鈣大碳酸鈣大1000倍，與磷的結(jié)合力強（醋酸鈣每吸倍，與磷的結(jié)合力強（醋酸鈣每吸收收1mEq鈣結(jié)合鈣結(jié)合6.8mg磷，碳酸鈣結(jié)合磷，碳酸鈣結(jié)合2.5mg磷）磷）整理ppt磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑* 服用含鈣磷結(jié)合劑時每日元素鈣攝入不應(yīng)服用含鈣磷結(jié)合劑時每日元素鈣攝入不應(yīng)1500mg（醋酸鈣含元素鈣（醋酸鈣含元素鈣25，碳酸鈣含，碳酸鈣含40）* iPTH30* 基線基線CACS30者者CACS都進行性升高，但含鈣磷結(jié)合都進行性升高，但含鈣磷結(jié)合劑組升

24、高更快劑組升高更快Kidney Int 2005; 68: 1815整理pptRenagel對血透患者冠狀動脈鈣化的作用對血透患者冠狀動脈鈣化的作用Kidney Int 2005; 68: 1815圖圖 平均冠狀動脈鈣化評分平均冠狀動脈鈣化評分整理pptRenagel對血透患者預(yù)后的影響（對血透患者預(yù)后的影響（DCOR研究）研究）* 2100例維持性血透患者，觀察例維持性血透患者，觀察3年，比較年，比較renagel和含鈣磷結(jié)合劑對預(yù)后的影響和含鈣磷結(jié)合劑對預(yù)后的影響* 兩組患者的總死亡率無顯著差異兩組患者的總死亡率無顯著差異* 65歲以上亞組用歲以上亞組用renagel治療者死亡率降低治療者

25、死亡率降低9，住院率降低，住院率降低3Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 704整理pptCKD 5期病人應(yīng)用磷結(jié)合劑期病人應(yīng)用磷結(jié)合劑 K/DOQI建議建議* 根據(jù)病人偏愛，順從性，合并疾病，副作用，價格，根據(jù)病人偏愛，順從性，合并疾病，副作用，價格，控制血磷和控制血磷和CaP (55mg2/dl2)以及鈣攝入量綜合考以及鈣攝入量綜合考慮慮* 透析病人透析病人iPTH150pg/ml首先考慮首先考慮renagel，因常伴，因常伴有低轉(zhuǎn)換骨病易發(fā)生骨外鈣化有低轉(zhuǎn)換骨病易發(fā)生骨外鈣化* 高鈣血癥，嚴重血管鈣化者不宜應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑高鈣血癥，嚴重血管鈣化者不宜應(yīng)用含鈣磷結(jié)

26、合劑整理ppt透析時間是磷清除的主要因素透析時間是磷清除的主要因素* 法國法國Tassin中心報告，血透中心報告，血透56h/次，每周次，每周3次次高磷血癥為高磷血癥為18，78h/次，每周次，每周3次高磷血癥次高磷血癥為為10* 每日透析每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷結(jié)亦可提高磷清除，甚至可停用磷結(jié)合劑合劑* 每日夜間透析（每日夜間透析（8h）磷清除是常規(guī)血透的）磷清除是常規(guī)血透的2倍倍整理pptADVANCE研究研究鈣模擬劑對冠狀動脈鈣化的作用鈣模擬劑對冠狀動脈鈣化的作用* 伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人，伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人，iPTH300pg/ml，Ca8.4mg/dl，CAC積分積分30* 隨機分成標準治療組（隨機分成標準治療組（n=165，靈活劑量的，靈活劑量的活性維生素活性維生素D治療）；西那卡塞治療）；西那卡塞+標準治療標準治療（n=165）* 觀察觀察1年年* 主要終點：冠狀動脈鈣化變化的百分比主要終點：冠狀動脈鈣化變化的百分比整理pptADVANCE研究研究西那卡塞對各項主要參數(shù)的影響西那卡塞對各項主要參數(shù)的影響整理pptADVANCE研究研究-CAC積分（以基線磷水平進行糾正）積分（以基線磷水平