陜西省精準(zhǔn)扶貧工作成效第三方評(píng)估調(diào)查問卷

1、陜西省精準(zhǔn)扶貧工作成效第三方評(píng)估調(diào)查問卷貧困戶填寫類型編號(hào) 縣（市）編碼鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）編碼 村編碼 家庭編碼 縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）行政村自然村（組）行政村屬性貧困村；非貧困村日期：年月日訪談開始時(shí)間：時(shí)分訪談結(jié)束時(shí)間：時(shí)分您好！我們是陜西省精準(zhǔn)扶貧工作成效第三方評(píng)估的調(diào)研人員。我們受陜西扶貧辦委托，對(duì)本村農(nóng)戶開展抽樣調(diào)查，主要目的是全面了解家庭生產(chǎn)、生活狀況，以及精準(zhǔn)扶貧工作的成效和問題?，F(xiàn)在需要了解您家的基本情況，也請(qǐng)您談?wù)剬?duì)精準(zhǔn)扶貧工作的看法。作為國家公民，您有義務(wù)配合開展此項(xiàng)調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)信息。我們會(huì)對(duì)您的個(gè)人信息保密，希望您能夠理解和配合，謝謝！第一部分：農(nóng)戶家庭基本信息1.您的文化程度：小

2、學(xué)及以下；初中； 高中； 職校、中專；本科（大專）及以上。2.您家戶籍人口人：其中 60 歲以上老人人， 16 歲以下未成年人人；只有勞動(dòng)能力人；其中常住在家務(wù)農(nóng)人；常年在外打工人，家庭常住人口人。3.您家年被定為建檔立卡貧困戶？2014； 2015； 2016 ； 2017。4.您家主要致貧原因是（請(qǐng)結(jié)合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手冊(cè)信息填寫?？啥噙x）因病；因殘；因?qū)W；因?yàn)?zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金；其他。5.您家成員中是否有國家公職人員？是；否6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？是；否7.您家是否有拖拉機(jī)、 鏟車等大型機(jī)具？ （ 3萬元）是；否。若有，購買時(shí)間有年。是否有貨車、面包車

3、或轎車？（3 萬元）是；否。若有，購買時(shí)間有年。8.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？是；否。若有，購買時(shí)間有年。9.您家是否有長期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)？是；否10.您家是否屬于個(gè)體工商戶（在工商部門注冊(cè)有經(jīng)營執(zhí)照）？是；否11.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶？是；否第二部分：“兩不愁，三保障”1您家缺口糧嗎?缺：不缺若缺，原因是1 / 6您家多長時(shí)間吃一次肉、蛋、豆制品等必要營養(yǎng)食物?。經(jīng)常；有時(shí)：偶爾；逢年過節(jié)；吃不上您家飲水是否有保障?是；否。若否，原因是飲水的主要來源是自來水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他。2您家是否有日常換洗衣服?是；否您家一年四季是

4、否有換季衣服穿?是；否您家的衣服主要來源自主購買；子女購買；社會(huì)捐贈(zèng)；其他3您家是否有下列人員?(可多選 )中及以下學(xué)生：高中 (職校、中專 )及以上學(xué)生；義務(wù)教育階段輟學(xué)生；無若有選，您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育?是；否。若否具體說明；若有選，輟學(xué)原因是什么?家庭負(fù)擔(dān)不起； 不想上學(xué)； 身體條件不允許(生病、做手術(shù)等 )；其他如果家中有義務(wù)教育階段學(xué)生，2017 年享受過哪些政策?(可多選 )免費(fèi)營養(yǎng)餐；寄宿補(bǔ)貼：其他如果家中有職業(yè)教育學(xué)生，2017 年享受過哪些政策?(可多選 )助學(xué)貸款；補(bǔ)助腫 /貼 (元)；其他4，您家有處住房。若至少有1 處住房，請(qǐng)回答下面問題：

5、您家目前居住的房屋結(jié)構(gòu)是；若有其他住宅， 其房屋結(jié)構(gòu)是鋼混；磚混；磚木：土坯；窯洞；竹結(jié)構(gòu)；其他您家住房是否安全?是；否；不知道若否 (應(yīng)與當(dāng)?shù)卣藢?shí))，存在哪些問題?二漏風(fēng)：漏雨：墻體開裂；主梁損毀；水淹；其他若農(nóng)戶家庭沒有住房，請(qǐng)回答下面問題：您家目前居住的住房是誰的?子女：親戚朋友：敬(養(yǎng) )老院：租住房東；其他若為租住房東，您是否能負(fù)擔(dān)得起房租?是；否52017 年您家享受了哪些醫(yī)療保障?(可多選 )新農(nóng)合；大病保險(xiǎn)；大病救助；慢性病救助；其他；無(1)您家是否有長期慢性病人?有；沒有。若有，人，疾病類型，2 / 62017 年是否得到過救助?是 (救助補(bǔ)貼元)；否。(2)您家是否有

6、大病病人?有；沒有。若有，人；疾病類型，是否到醫(yī)院看病了 ?是；否。若是，自付元，報(bào)銷比例若否，原因是不愿意看；看不起??；其他6您家有沒有負(fù)債?有 (負(fù)債元 )；沒有主要負(fù)債類型是(按負(fù)債多少頃序，最多填寫3 項(xiàng) )：看病：危房改造：易地扶貧搬遷；孩子上學(xué)；人情往來禮金；其他借款來源是私人借款：金融機(jī)構(gòu)貸款；其他第三部分： 2017 年家庭收入情況收入項(xiàng)目登記收入（元）核實(shí)收入元）家庭經(jīng)營性收入工資性收入財(cái)產(chǎn)性收入轉(zhuǎn)長養(yǎng)老金移期贍養(yǎng)金性穩(wěn)離退休金收定退耕還林還草補(bǔ)償款入性生態(tài)林補(bǔ)貼農(nóng)業(yè)支持保護(hù)補(bǔ)貼五保金一類、二類低保金其他危房改造補(bǔ)助易地扶貧搬遷補(bǔ)助教育補(bǔ)貼“雨露計(jì)劃”補(bǔ)助臨時(shí)救助金臨時(shí)性慰問

7、幫扶干部給予礦的幫扶資金產(chǎn)業(yè)發(fā)展補(bǔ)助金其他（注：轉(zhuǎn)移性收入中的短期臨時(shí)性收入不計(jì)入農(nóng)戶家庭人均純收入）1考慮短期臨時(shí)性收入，核實(shí)后的農(nóng)產(chǎn)家庭純收入是元，農(nóng)戶家庭人均純收入3 / 6元，是否超過國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)？是；否。2 扣除短期臨時(shí)性收入后，農(nóng)戶家庭人均純收入元，是否超過國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)？是；否。第四部分：政策落實(shí)及滿意度調(diào)查1您家是否屬于易地扶貧搬遷戶?是；否。若是，（ 1）您家的入住時(shí)間是年，您家安置房的面積平方米（ 2）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為(可多選，按重要性順序填寫)務(wù)工：務(wù)農(nóng)；政府提供的保障性資金；其他（ 3）易地扶貧搬遷后您家的收入水平是否有提高?是；否。（ 4）易地扶貧搬遷

8、建房造成的負(fù)債萬元（ 5）易地扶貧搬遷后政府解決了哪些問題?就業(yè)；醫(yī)療；教育；其他；無22017 年您家是否享有危房改造政策?是：否。若是，（ 1）危房改造的面積是平方米（ 2）危房改造建房帶來的負(fù)債萬元（ 3）危房改造后，住房條件是否有改善是；否。若否，請(qǐng)說明原因32017 年您家是否有人參加過勞動(dòng)力就業(yè)培訓(xùn)?是；否。若是，（ 1）累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間工周以下；1 周以上土個(gè)月以下：1-3 個(gè)月； 3 個(gè)月及以上（ 3）參加培訓(xùn)對(duì)找工作是否有幫助?是：否42017 年您家產(chǎn)業(yè)方面得到了哪些幫助?(可多選 )參加合作社； 得到種苗、 種畜等；現(xiàn)金補(bǔ)貼(元 )：入股分紅；技術(shù)服務(wù)：其他；沒有5您知道有扶

9、貧小額信貸么?知道；不知道。您家借小額信貸了么?借了：沒借。若借了，（ 1）借了元，借款時(shí)間是年，還款期限是年（ 2）小額信貸用到哪里了?(可多選 )種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；投資入股；個(gè)體經(jīng)營；其他（ 3） )到期還款了么?還了；沒還；尚未到期。若沒還，請(qǐng)說明原因若沒借，原因是什么?沒需求；有需求沒借著；其他6您家是否屬于五保戶?是；否。4 / 6您家是否屬于低保戶?是：否。若是，享受了年；享受低保標(biāo)準(zhǔn)元年。享受的低保標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)?shù)胤鲐殬?biāo)準(zhǔn)的關(guān)系低保標(biāo)準(zhǔn)扶貧標(biāo)準(zhǔn)；低保標(biāo)準(zhǔn) <扶貧標(biāo)準(zhǔn)。享受低保的原因?(可多選 )無勞動(dòng)能力；因?。阂?yàn)?zāi)：因殘；其他7綜合問題第二部分的35 和第四部分的6，2017 年

10、受訪農(nóng)產(chǎn)享受有下列哪些幫扶措施?(可多選 )教育扶貧 (含助學(xué)貸款 )；健康扶貧 (含醫(yī)療救助、 大病保險(xiǎn)等 )；危房改造；易地扶貧搬遷；就業(yè)扶貧(含勞動(dòng)力技能培訓(xùn))；產(chǎn)業(yè)扶貧；小額信貸；低保；其他幫扶政策(如光伏扶貧、旅游扶貧等，請(qǐng)具體說明)：沒有享受任何幫扶政策。8您對(duì)現(xiàn)有的幫扶措施是否滿意?滿意：基本滿意；一般；不滿意(理由是)9您家的幫扶責(zé)任人經(jīng)常來您家么?經(jīng)常；有時(shí)；偶爾；沒來過幫扶責(zé)任人主要幫您做了哪些事?(可多選 )送慰問金； 送慰問品； 想辦法、出點(diǎn)子；技術(shù)指導(dǎo)：落實(shí)政策；幫助解決實(shí)際困難；其他您對(duì)幫扶責(zé)任人的工作到位情況是否滿意?滿意；基本滿意：一般；不滿意 (理由是)10若調(diào)研村為貧困村，請(qǐng)回答下列問題：您村有沒有駐村工作隊(duì)?有；沒有；不知道駐村工作對(duì)是否住在村里?是；否；不知道您對(duì)駐村工作隊(duì)工作到位情況是否滿意?滿意；基本滿意；一般；不滿意(理由是）11在政府的幫助下，您認(rèn)為您家近一年來哪些方面有改善?（可多選）收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費(fèi)用降低：子女讀書條件改善：其他；無改善。您認(rèn)為您村近一年來哪些設(shè)施有改善?(可多選 )鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設(shè)施；幼兒園及小學(xué)；衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施；公共廁所；垃圾整治；通寬帶；無改善。您對(duì)幫扶工作成效是否滿意?滿意：基本滿意；一般；不滿意(理由是)12您認(rèn)