走出心力衰竭診治誤區(qū)規(guī)范ppt課件

1、走出心力衰竭診治誤區(qū)走出心力衰竭診治誤區(qū) 規(guī)范心力衰竭診治規(guī)范心力衰竭診治云南心血管病醫(yī)院心內(nèi)科云南心血管病醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi)容簡(jiǎn)介內(nèi)容簡(jiǎn)介l鈉水潴留的體檢和評(píng)價(jià)鈉水潴留的體檢和評(píng)價(jià)l心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷l(xiāng)鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療l心力衰竭患者的出院后管理心力衰竭患者的出院后管理心力衰竭心力衰竭1.1.鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -檢查水腫的檢查水腫的規(guī)范性規(guī)范性 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 下垂性水腫發(fā)生頸靜脈充盈和肝臟腫大之后，下垂性水腫發(fā)生頸靜脈充盈和肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征，也發(fā)生在左心衰是右心衰竭的典型體征，也發(fā)生在左心衰竭已久的患者。竭已久的患者。 體液潴留超越體液潴留超

2、越5kg 以上，體重添加以上，體重添加10% 起床活動(dòng)者，水腫在足、踝和脛前較明顯起床活動(dòng)者，水腫在足、踝和脛前較明顯 仰臥體位者，那么以骶骨和大腿內(nèi)側(cè)較顯著仰臥體位者，那么以骶骨和大腿內(nèi)側(cè)較顯著鈉水潴留鈉水潴留水腫檢查時(shí)存在的問(wèn)題水腫檢查時(shí)存在的問(wèn)題p如今本科如今本科對(duì)對(duì)下肢水腫體檢無(wú)規(guī)范下肢水腫體檢無(wú)規(guī)范性描畫性描畫p患者從下肢腫脹，下患者從下肢腫脹，下午或活動(dòng)后鞋子變緊午或活動(dòng)后鞋子變緊p 或者下肢浮腫或者下肢浮腫p 患者本人、資深醫(yī)師患者本人、資深醫(yī)師和住院醫(yī)師指壓水腫和住院醫(yī)師指壓水腫部位時(shí)間無(wú)明顯差別部位時(shí)間無(wú)明顯差別引薦方法引薦方法 用指端加壓時(shí)應(yīng)維持用指端加壓時(shí)應(yīng)維持壓力約壓力

3、約10S，該時(shí)皮下，該時(shí)皮下水腫可出現(xiàn)凹陷，稱水腫可出現(xiàn)凹陷，稱之為凹陷性水腫之為凹陷性水腫 摘自摘自董承瑯等篇董承瑯等篇水腫檢查水腫檢查鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -頸靜脈檢查的頸靜脈檢查的重要性重要性鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -頸靜脈檢查的頸靜脈檢查的重要性重要性p根據(jù)頸靜脈充盈、搏動(dòng)的程度，可以間接推測(cè)中根據(jù)頸靜脈充盈、搏動(dòng)的程度，可以間接推測(cè)中心靜脈壓的程度。心靜脈壓的程度。p估計(jì)丈量方法胸骨角在平臥位、半臥位和坐位，估計(jì)丈量方法胸骨角在平臥位、半臥位和坐位，胸骨角均在右心房中心之上約胸骨角均在右心房中心之上約5cm.p頸靜脈血柱搏動(dòng)點(diǎn)程度線與胸骨柄體角胸骨角頸靜脈血柱搏動(dòng)點(diǎn)

4、程度線與胸骨柄體角胸骨角程度線高度為超越胸柄線之壓程度線高度為超越胸柄線之壓p中心靜脈壓中心靜脈壓=超越胸柄線血柱高度超越胸柄線血柱高度cm+ 5cm p 中心靜脈壓中心靜脈壓鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -頸靜脈檢查的頸靜脈檢查的重要性重要性p雙側(cè)頸靜脈膨脹而無(wú)肝腫大和明顯下肢水腫應(yīng)思雙側(cè)頸靜脈膨脹而無(wú)肝腫大和明顯下肢水腫應(yīng)思索上腔靜脈梗阻。索上腔靜脈梗阻。p 單從左測(cè)頸部推測(cè)靜脈壓能夠?qū)е洛e(cuò)誤，呼氣時(shí)單從左測(cè)頸部推測(cè)靜脈壓能夠?qū)е洛e(cuò)誤，呼氣時(shí)左無(wú)名靜脈被擠壓于自動(dòng)脈弓與胸骨柄之間，為左無(wú)名靜脈被擠壓于自動(dòng)脈弓與胸骨柄之間，為靜脈壓假性升高。靜脈壓假性升高。p 平臥位時(shí)頸靜脈充盈不明顯，取

5、頭低足高體位察平臥位時(shí)頸靜脈充盈不明顯，取頭低足高體位察看頸靜脈充盈情況。看頸靜脈充盈情況。p中心靜脈壓中心靜脈壓5cm血容量缺乏，血容量缺乏，10cm能夠能夠HF本卷須知和臨床意義本卷須知和臨床意義鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -肺部體檢肺部體檢p左心衰竭時(shí)，當(dāng)肺毛細(xì)血管全部擴(kuò)張可包左心衰竭時(shí)，當(dāng)肺毛細(xì)血管全部擴(kuò)張可包容全身血量的二分之一。容全身血量的二分之一。p 當(dāng)左心房、肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓增高，當(dāng)左心房、肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓增高，出現(xiàn)肺間質(zhì)和肺血管周圍水腫，由于肺底出現(xiàn)肺間質(zhì)和肺血管周圍水腫，由于肺底靜水壓較高，水腫在兩肺底較為明顯。靜水壓較高，水腫在兩肺底較為明顯。p當(dāng)肺毛細(xì)血管壓

6、達(dá)當(dāng)肺毛細(xì)血管壓達(dá)2.39-3.05kPa,肺血管陰肺血管陰影表現(xiàn)肺尖部粗大，肺底變細(xì)影表現(xiàn)肺尖部粗大，肺底變細(xì)-灌注頭向化灌注頭向化 肺淤血肺淤血鈉水潴留的體檢鈉水潴留的體檢- -肺部體檢肺部體檢p雙下肺炎或右下肺炎由于與雙肺底水腫或雙下肺炎或右下肺炎由于與雙肺底水腫或右下肺水腫右下肺水腫X線表現(xiàn)類似，臨床醫(yī)生要結(jié)合線表現(xiàn)類似，臨床醫(yī)生要結(jié)合呼吸道表現(xiàn)、心電圖、心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室呼吸道表現(xiàn)、心電圖、心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)在短期內(nèi)抗感染和檢查，必要時(shí)在短期內(nèi)抗感染和/或強(qiáng)心、或強(qiáng)心、利尿后復(fù)查胸片做出鑒別診斷。利尿后復(fù)查胸片做出鑒別診斷。雙下肺炎的臨床鑒別雙下肺炎的臨床鑒別鈉潴留分?jǐn)?shù)鈉潴留

7、分?jǐn)?shù)2.心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷-心力衰竭的定心力衰竭的定義義 心力衰竭心力衰竭- -目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)一致定義。目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)一致定義。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)：為一種復(fù)雜臨床綜合征，心臟構(gòu)造和功能美國(guó)心臟協(xié)會(huì)：為一種復(fù)雜臨床綜合征，心臟構(gòu)造和功能異常損害了心室充盈和供血功能，主要表現(xiàn)為氣促、疲勞異常損害了心室充盈和供血功能，主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液潴留，最終損害了患者的任務(wù)才干和生活質(zhì)量。和體液潴留，最終損害了患者的任務(wù)才干和生活質(zhì)量。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)：歐洲心臟病學(xué)會(huì)：靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的病癥；靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的病癥；靜息時(shí)心功能不全的客觀根據(jù)；靜息時(shí)心功能不全的客觀根據(jù)；對(duì)心力衰竭

8、治療的反對(duì)心力衰竭治療的反映留意力衰竭診斷不明確時(shí)出現(xiàn)第三條支持診斷。映留意力衰竭診斷不明確時(shí)出現(xiàn)第三條支持診斷。 FraminghamFramingham心力衰竭診斷規(guī)范心力衰竭診斷規(guī)范p 該規(guī)范主要適用于流行病學(xué)研討和臨床研討該規(guī)范主要適用于流行病學(xué)研討和臨床研討p 沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)p 部分心力衰竭病人被漏診部分心力衰竭病人被漏診p 具有兩項(xiàng)主要條件或一項(xiàng)主要條件及兩項(xiàng)次要條具有兩項(xiàng)主要條件或一項(xiàng)主要條件及兩項(xiàng)次要條件可確診件可確診 規(guī)范的優(yōu)缺陷規(guī)范的優(yōu)缺陷左邊為主要條件右邊為次要條件左邊為主要條件右邊為次要條件BostonBoston心力衰竭診斷規(guī)范心力衰竭診斷規(guī)范p1985

9、年年Carlson以肺毛細(xì)血管楔嵌壓大于以肺毛細(xì)血管楔嵌壓大于12mmHg作為診斷診斷心力衰竭診斷規(guī)范作為診斷診斷心力衰竭診斷規(guī)范pLVEL40%患者，有患者，有20%被漏診被漏診p不適宜早期心力衰竭診斷不適宜早期心力衰竭診斷p總積分總積分8分可診斷為充血性心力衰竭，總分可診斷為充血性心力衰竭，總積分積分5-7分，可疑分，可疑HF，少于，少于4分無(wú)心力衰竭分無(wú)心力衰竭規(guī)范的優(yōu)缺陷規(guī)范的優(yōu)缺陷條件條件 評(píng)分評(píng)分病史病史 休憩形狀下呼吸困難休憩形狀下呼吸困難 4 端坐呼吸端坐呼吸 4 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 3 平地平地 呼吸困難呼吸困難 2 爬坡時(shí)呼吸困難爬坡時(shí)呼吸困難 1物理檢查

10、物理檢查 心率異常心率異常 12 90 100bpm 1 100bpm 2 頸靜脈升高頸靜脈升高 15cmH2O 215cmH2O伴肝大或浮伴肝大或浮腫腫 3肺部羅音肺部羅音 1 2 僅肺底部?jī)H肺底部 1 超肺底部超肺底部 2哮鳴音哮鳴音 3第三心音第三心音 3胸部胸部X線檢查線檢查肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 4間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫 3雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液 2心胸比率心胸比率0。5 3肺尖部血流重分布肺尖部血流重分布 23.鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-飲食療法飲食療法p 鈉攝入量限制是控制充血性心力衰竭最適當(dāng)?shù)姆椒ǎ合嚓P(guān)緣由p 輕度心衰，腎排鈉降低，左心收縮和舒張末壓隨鹽負(fù)荷添加，而L

11、VEF、SV和心房利鈉肽不隨鹽負(fù)荷添加，添加鈉潴留。p 鈉鹽攝入添加而需求添加利尿劑劑量，排尿較多引起乏力，低鉀和低納，水腫再現(xiàn)鹽負(fù)荷添加鹽負(fù)荷添加鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-飲食療法飲食療法p如嚴(yán)厲控制鈉的攝入，攝入水反而有利尿如嚴(yán)厲控制鈉的攝入，攝入水反而有利尿作用。作用。p25%醫(yī)生以為心衰患者應(yīng)限制在醫(yī)生以為心衰患者應(yīng)限制在2g以下以下p33%醫(yī)生以為心功能醫(yī)生以為心功能級(jí)應(yīng)無(wú)鹽飲食級(jí)應(yīng)無(wú)鹽飲食p重度心衰伴惡液質(zhì)重度心衰伴惡液質(zhì),同時(shí)運(yùn)用大量利尿劑時(shí)同時(shí)運(yùn)用大量利尿劑時(shí)限制在限制在2g以下是可以接受的以下是可以接受的低鹽飲食低鹽飲食鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-飲食療法飲食療法p一小

12、牙膏平蓋食鹽量為一克一小牙膏平蓋食鹽量為一克p在制好在制好 、未加鹽的菜上撒一克鹽可保證菜、未加鹽的菜上撒一克鹽可保證菜的味道可口的味道可口p能按時(shí)服強(qiáng)效利尿的患者可適度攝入鈉鹽能按時(shí)服強(qiáng)效利尿的患者可適度攝入鈉鹽p防止含鈉的糕點(diǎn)、作料等的大量攝入防止含鈉的糕點(diǎn)、作料等的大量攝入限制鈉攝入的方法限制鈉攝入的方法鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療p每潴留每潴留7g7g氯化鈉，體內(nèi)將潴留氯化鈉，體內(nèi)將潴留1L1L水水p部分糖尿病病人輸入生理鹽水，如：部分糖尿病病人輸入生理鹽水，如：p 抗生素組生理鹽水抗生素組生理鹽水: 200ml: 200mlp 擴(kuò)管藥組生理鹽水?dāng)U管藥組生理鹽水: 250ml: 250

13、mlp 營(yíng)養(yǎng)心肌組生理鹽水營(yíng)養(yǎng)心肌組生理鹽水 250ml250mlp 暫時(shí)補(bǔ)鉀組生理鹽水暫時(shí)補(bǔ)鉀組生理鹽水 250ml250mlp 輸入鹽負(fù)荷約輸入鹽負(fù)荷約9.5g,9.5g,每日中等至大量鹽負(fù)荷每日中等至大量鹽負(fù)荷臨床常見(jiàn)問(wèn)題臨床常見(jiàn)問(wèn)題鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-水的攝入水的攝入p嚴(yán)厲的低鈉飲食，攝入大量那么有利尿作嚴(yán)厲的低鈉飲食，攝入大量那么有利尿作用用p低鈉飲食，攝入低鈉飲食，攝入2000-3000ml水，那么鈉水，那么鈉和水排除較正常和水排除較正常1500尿量為高尿量為高p低鈉飲食時(shí)攝入低鈉飲食時(shí)攝入3000ml水的并不能使鈉和水的并不能使鈉和水凈排量添加水凈排量添加p稀釋性低鈉，

14、攝入的水量應(yīng)控制在稀釋性低鈉，攝入的水量應(yīng)控制在1000ml水的合理攝入水的合理攝入鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-利尿藥物治療利尿藥物治療p對(duì)于心衰病癥改善，利尿劑比任何藥物有對(duì)于心衰病癥改善，利尿劑比任何藥物有效，幾小時(shí)或幾天內(nèi)緩解肺水腫和周圍水效，幾小時(shí)或幾天內(nèi)緩解肺水腫和周圍水腫，而洋地黃類藥物、腫，而洋地黃類藥物、ACEIACEI或或受體阻滯受體阻滯劑的效果需幾周甚至幾個(gè)月才干顯示出來(lái)劑的效果需幾周甚至幾個(gè)月才干顯示出來(lái)p利尿劑是獨(dú)一能控制心衰患者鈉水潴留的利尿劑是獨(dú)一能控制心衰患者鈉水潴留的藥物，試圖以藥物，試圖以ACEI/ACEI/受體阻滯劑完全取代受體阻滯劑完全取代利尿劑能夠會(huì)導(dǎo)

15、致肺水腫和周圍血管充血利尿劑能夠會(huì)導(dǎo)致肺水腫和周圍血管充血利尿劑在心衰治療中位置利尿劑在心衰治療中位置鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-利尿藥物治療利尿藥物治療p適當(dāng)運(yùn)用利尿劑是治療心衰藥物勝利運(yùn)用適當(dāng)運(yùn)用利尿劑是治療心衰藥物勝利運(yùn)用的關(guān)鍵，利尿劑運(yùn)用劑量過(guò)低會(huì)導(dǎo)致鈉水的關(guān)鍵，利尿劑運(yùn)用劑量過(guò)低會(huì)導(dǎo)致鈉水潴留，減低患者對(duì)潴留，減低患者對(duì)ACEIACEI的反響，添加的反響，添加受受體阻滯劑的危險(xiǎn)；利尿劑運(yùn)用劑量過(guò)量，體阻滯劑的危險(xiǎn)；利尿劑運(yùn)用劑量過(guò)量，導(dǎo)致血容量過(guò)低，運(yùn)用導(dǎo)致血容量過(guò)低，運(yùn)用ACEIACEI出現(xiàn)低血壓和出現(xiàn)低血壓和腎灌注缺乏，活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。腎灌注缺乏，活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。利尿劑在治

16、療心衰中的位置利尿劑在治療心衰中的位置鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-利尿藥的選用原利尿藥的選用原那么那么按心衰程度按心衰程度1.輕度心衰輕度心衰 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑2.中度心衰中度心衰 噻嗪類加保鉀利尿劑噻嗪類加保鉀利尿劑 效差，改用泮利尿劑效差，改用泮利尿劑3.中度心衰中度心衰 泮利尿劑加噻嗪類利尿泮利尿劑加噻嗪類利尿劑劑4.極重度心衰極重度心衰 泮加噻嗪加保鉀利尿劑泮加噻嗪加保鉀利尿劑 加氨茶堿加糖皮質(zhì)激素加氨茶堿加糖皮質(zhì)激素按不同疾病按不同疾病1.高血壓性心臟病高血壓性心臟病 慢性慢性HF選噻嗪類利尿劑選噻嗪類利尿劑 急性急性HF泮利尿劑泮利尿劑2.結(jié)合瓣膜病結(jié)合瓣膜病 首選噻嗪類

17、利尿劑首選噻嗪類利尿劑 無(wú)效泮利尿劑無(wú)效泮利尿劑3.AMI并急性并急性HF 首選噻嗪類利尿劑首選噻嗪類利尿劑4.AMI并急性并急性HF并低血壓并低血壓 或休克或休克 鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-利尿藥物療效目利尿藥物療效目的的1.1.尿量多，水腫衰退或尿量多，水腫衰退或消逝消逝2.2.體重減輕可反映利尿體重減輕可反映利尿劑，體重每日增重劑，體重每日增重1-1-2kg,2kg,能夠有利尿不夠能夠有利尿不夠3.3.尿量日漸減少，尿比尿量日漸減少，尿比重不斷增高，預(yù)示心重不斷增高，預(yù)示心衰仍在開展，反之心衰仍在開展，反之心衰心衰逐漸好轉(zhuǎn)衰心衰逐漸好轉(zhuǎn)4.4.呼吸頻率是判別利尿劑、呼吸頻率是判別利尿

18、劑、心衰療效的指征，心衰療效的指征， 5.5.肝臟大小和壓痛反映右肝臟大小和壓痛反映右心功能和利尿劑心功能和利尿劑6.6.低血壓反映低血容量低血壓反映低血容量7.7.鈉潴留積分鈉潴留積分利尿藥物療效目的利尿藥物療效目的鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-利尿藥物所致低利尿藥物所致低鈉血癥鈉血癥n低鈉血癥引起患者疲倦、頭暈、食欲下降低鈉血癥引起患者疲倦、頭暈、食欲下降n 引起緣由引起緣由n 飲食不正常飲食不正常n 多種內(nèi)分泌激素異常多種內(nèi)分泌激素異常n 利尿藥和利尿藥和ACEIACEIn 低鈉血癥低鈉血癥缺鈉性和稀釋性低鈉血癥的鑒別診斷缺鈉性和稀釋性低鈉血癥的鑒別診斷低鈉血癥低鈉血癥鈉水潴留的治療鈉水潴留的治療-低鈉血癥治療低鈉血癥治療缺鈉性低鈉血癥的治療缺鈉性低鈉血癥的治療 結(jié)合運(yùn)用速尿和高滲鹽水結(jié)合運(yùn)用速尿和高滲鹽水 入液量為入液量為1000ml 補(bǔ)鹽量補(bǔ)鹽量(g)=(142mmol/L-實(shí)測(cè)血清鈉濃度實(shí)測(cè)血清鈉濃度) 0.2體重體重(kg)/17 第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量1/41/3 第二天根據(jù)患者的耐受情第二天根據(jù)患者的耐受情況和血清鈉濃度決議況和血清鈉濃度決議稀釋性低鈉血癥的治療稀釋