急腹癥的診斷、鑒別診斷、及處理原則

1、急腹癥的診斷、鑒別診斷、及急腹癥的診斷、鑒別診斷、及處理原則（提綱）處理原則（提綱） 濟(jì)醫(yī)附院濟(jì)醫(yī)附院 急診科急診科 賈振忠教授賈振忠教授你知道，或患過(guò)急性腹痛嗎？這是什么？急腹癥急腹癥 定義： 急腹癥指急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段，臨床上稱(chēng)之為外科急腹癥。急腹癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，起病急驟，腹痛明顯，范圍廣泛，需涉及多個(gè)學(xué)科，因此，正確的診斷，合理的手術(shù)方案，是處理急腹癥的關(guān)鍵。 一、急腹癥的診斷（一、急腹癥的診斷（1） 1.真實(shí)、全面的病史采集 （1）發(fā)病情況： 誘發(fā)及緩解因素，癥狀出現(xiàn)的先后、主次及演變過(guò)程。如：腹部外傷出血及臟器穿孔；飽食

2、后胃十二指腸潰瘍穿孔，膽囊穿孔，胰腺炎；劇烈運(yùn)動(dòng)后腸扭轉(zhuǎn)，尿路結(jié)石；先發(fā)熱后腹痛多見(jiàn)內(nèi)科疾病；炎癥開(kāi)始腹痛輕，逐漸加重；空腔臟器穿孔、梗阻、破裂起病突然劇烈。 （2）性質(zhì)： 持續(xù)性鈍痛或隱痛多見(jiàn)炎癥、出血刺激腹膜。陣發(fā)性絞痛多見(jiàn)空腔臟器梗阻；持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇多見(jiàn)梗阻與炎癥并存。 （3）程度： 急性炎癥較輕（如闌尾炎）；空腔臟器梗阻絞痛劇烈；急性穿孔、重癥胰腺炎、宮外孕劇痛加休克。一、急腹癥的診斷（一、急腹癥的診斷（2） （4）部位： 腹痛的先發(fā)部位，最明顯的部位及牽涉痛與疾病有密切聯(lián)系。右下腹多見(jiàn)于闌尾炎，右上腹痛多見(jiàn)于膽囊炎、膽石癥；如有外傷，左季肋區(qū)-脾破裂，右下胸肝破裂；轉(zhuǎn)移性右下腹

3、痛多見(jiàn)于闌尾炎；右肩部放射痛多見(jiàn)于膽囊炎并膽囊結(jié)石；背部反射多見(jiàn)于重癥胰腺炎；會(huì)陰部放射多見(jiàn)于輸尿管結(jié)石。 （5）胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹瀉）： 嘔吐頻繁多見(jiàn)于高位梗阻；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔出物呈糞水樣；盆腔膿腫大便次數(shù)增加；腸套疊多黏液血便；完全梗阻排氣排便消失；結(jié)腸炎多有便秘或腹瀉。 （6）其他 潰瘍病史多見(jiàn)胃十二指腸穿孔；右上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛多為膽石癥；有手術(shù)史多見(jiàn)腸粘連；腹膜炎病人多有高熱寒戰(zhàn)；泌尿系結(jié)石病人多有尿頻、尿急、血性尿；婦產(chǎn)科疾病多有陰道流血。一、急腹癥的診斷一、急腹癥的診斷 （3） 2.體格檢查： 手掌應(yīng)溫暖，動(dòng)作應(yīng)輕柔，語(yǔ)言和藹，以征得病人的協(xié)作。 （1）一般情況

4、（姿態(tài)、表情）： 腹膜炎病人多屈膝、彎腰、靜臥不動(dòng)；腸梗阻者多輾轉(zhuǎn)不安、大漢淋漓；膽道蛔蟲(chóng)病人多滿床亂滾；有腹腔出血病人多面色蒼白、表情淡漠；肝膽疾病多有黃疸。 （2）腹部檢查 視診： 呼吸受限，腹脹，腸型，胃腸逆蠕動(dòng)；觸診：壓痛，腹肌緊張，反跳痛的部位、范圍及程度，注意少見(jiàn)的安靜腹，假陰性，老年患者；叩診：鼓音、實(shí)音及濁音的部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音；聽(tīng)診：腸鳴音減弱、亢進(jìn)、消失、氣過(guò)水聲，聽(tīng)診一分鐘以上才出現(xiàn)一次腸鳴音為腸鳴音減弱，連續(xù)3分鐘未聞及腸鳴音為腸鳴音消失；直腸指檢。一、急腹癥的診斷一、急腹癥的診斷 （4） （3）輔助檢查 1）實(shí)驗(yàn)室檢查： 感染白細(xì)胞數(shù)和分類(lèi)有提示；出血血紅蛋白

5、降低；尿路結(jié)石血性尿；胰腺炎胰淀粉酶顯著升高。 2）影象學(xué)檢查： X線檢查：膈下游離氣體胃腸道穿孔，產(chǎn)氣桿菌感染，氣腹術(shù)后；多個(gè)梯狀液平腸梗阻；泌尿結(jié)石阻光影；鋇灌腸出現(xiàn)杯口狀影腸套疊。 超聲檢查：對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)性器官、囊性器官有較大優(yōu)勢(shì)。 CT和MRI：適用于實(shí)質(zhì)性臟器病變，腹腔占位性病變，動(dòng)脈瘤，門(mén)靜脈炎，診斷價(jià)值往往超過(guò)超聲。 3）腹腔穿刺或灌洗： 不凝血實(shí)質(zhì)臟器破裂；淡紅色液體急性胰腺炎；暗紅色液體臟器血運(yùn)障礙；抽出血靜止后凝固穿刺針誤入血管。二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（1） 1、鑒別是否為外科急腹癥： 1）最早突發(fā)出現(xiàn)腹痛多為外科急腹癥，內(nèi)科疾病腹痛出現(xiàn)晚且不是最突出表現(xiàn)。 2）先發(fā)熱后

6、腹痛多為內(nèi)科疾病，反之為外科疾病，心絞痛有心臟病體征，肺炎有呼吸困難等呼吸道癥狀。 3）部位明確，壓痛拒按，呼吸受限，腹膜刺激征為外科急腹癥，內(nèi)科疾病二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（2） 2、鑒別疾病性質(zhì)，可分為六類(lèi)： 1）急性炎癥： 急性闌尾炎、膽囊炎、急性胰腺炎多為持續(xù)性疼痛，開(kāi)始輕，逐漸加重，痛有定點(diǎn)，伴發(fā)熱及腹膜刺激征。 2）急性穿孔： 胃十二指腸急性穿孔，外傷性穿孔，病理性穿孔。炎癥范圍廣，發(fā)病急驟，疼痛劇烈，腹膜炎廣泛，多有氣腹征，腹腔穿刺可協(xié)助診斷。 3）腹腔內(nèi)出血： 外傷性肝、脾破裂，宮外孕破裂，多見(jiàn)外傷史+腹膜炎癥狀+失血性休克+移動(dòng)性濁音。二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（3） 4）

7、梗阻： 腸梗阻、膽道梗阻、輸尿管梗阻，多為陣發(fā)性劇烈疼痛，膽管梗阻多有黃疸和發(fā)熱，輸尿管結(jié)石梗阻多有血尿，無(wú)明顯腹膜炎刺激癥狀。 5）絞窄： 絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，急性劇痛，腹膜炎刺激癥狀，血性腹水。 6）血管病變： 急性栓塞多見(jiàn)于慢性房顫患者的栓子脫落致腸系膜動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞，血栓形成多見(jiàn)于門(mén)靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成，動(dòng)脈瘤破裂及血栓形成。與急性絞窄性腸梗阻大致相似。二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（4） 3、病變?cè)谀膫€(gè)器官 （1）根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位及陽(yáng)性體征： 應(yīng)結(jié)合解剖知識(shí)，根據(jù)腹部的分區(qū)，分析壓痛固定點(diǎn)、外傷部位。 （2）根據(jù)某些特殊體征： 腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲；膽

8、石癥病人黃疸；尿路梗阻血性尿；闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛；腸套疊黏液血便；宮外孕陰道流血；急性胰腺炎尿及血中胰淀粉酶升高并B型超聲及CT可幫助診斷。二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（5） （3）對(duì)其進(jìn)行臨床原則性分類(lèi)： 因急性腹痛雖不能立即找到病因，但治療原則正確設(shè)手術(shù)的未能及時(shí)手術(shù)而延誤病情，結(jié)合臨床實(shí)踐，分為根本不需要手術(shù)的腹痛，同樣需要急癥手術(shù)疾病，不需要急癥手術(shù)的疾病 根本不需要作手術(shù)：肺炎、胃腸炎、過(guò)敏性紫癜、鉛中毒脊柱源性腹痛、急性心肌梗塞、糖尿病、腹性癲癇。 不需要急癥手術(shù)：腸系膜淋巴結(jié)炎、髂窩淋巴結(jié)炎、輸尿管結(jié)石、腎盂炎、輸卵管炎、黃體破裂、急性腸炎、精索炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜后血腫、腹壁

9、損傷。 同樣需要急癥手術(shù)：胃十二指腸急性穿孔、胰表急性穿孔、腸穿孔、Meckel氏憩室穿孔、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎并感染。三三.處理原則處理原則 （1） 1、仍未確診，暫作觀察 （1）腹痛超過(guò)三天，病情穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)。 （2）腹膜炎刺激掙以減輕或消失。 （3）全身情況欠佳，不能耐受手術(shù)，待一般情況改善后再行手術(shù)治療觀察期間應(yīng)治療癥狀 腹部體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療三三.處理原則（處理原則（2） 2、手術(shù)適應(yīng)癥（急診剖腹探查術(shù)） （1）劇烈腹痛經(jīng)短期非手術(shù)治療（1012小時(shí)）無(wú)緩解或加重 （2）進(jìn)行性腹腔內(nèi)出血征象，經(jīng)輸血 輸液治療以后 ，休克難以緩解或好轉(zhuǎn)后又加重者 （3）空

10、腔臟器穿孔較大，難以自行閉合者 （4）腸梗阻嚴(yán)格非手術(shù)治療仍無(wú)效，懷疑腸道血運(yùn)障礙。 （5）發(fā)病原因不明，并有明顯腹膜炎刺激征，經(jīng)短期治療為見(jiàn)輕，反而范圍擴(kuò)大或彌漫性腹膜炎 三三.處理原則（處理原則（3） 3、手術(shù)原則 先救生命，其次切除病灶，力求簡(jiǎn)單而解決問(wèn)題，條件允許力爭(zhēng)一次解決問(wèn)題，欠佳則分期手術(shù);手術(shù)操作： 輕、細(xì)、準(zhǔn)、速，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 4、探查 炎性病灶組織變硬，腫脹 充血；梗阻進(jìn)端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端萎縮；穿孔纖維素沉積并大網(wǎng)膜。三三.處理原則（處理原則（4） 5.手術(shù)的進(jìn)展 （1）擴(kuò)大化手術(shù)：胃癌的左上腹聯(lián)和臟器切除，肝三葉切除術(shù)，無(wú)血肝葉切除術(shù)，骨盆多臟器切除術(shù)等術(shù)式。 （2）高難度手術(shù)：高位膽管癌切除，肝臟移植術(shù)，心肺聯(lián)合移植術(shù)。 （3）保留手術(shù)：低位直腸癌保肛術(shù)，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，保脾 手術(shù)。 （4）微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及重癥胰腺炎的引流術(shù)，膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡、血管內(nèi)腔鏡等在臨