下頜骨骨折臨床路徑

1、下頜骨骨折臨床路徑（2009年版）一、下頜骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下頜骨骨折（ICD10：S02.6） 行下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：76.76）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社）1.有明確的外傷史。2.臨床檢查存在下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)。3.影像學檢查可見明確的骨折影像。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社）選擇下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，其適應證為：1.有外傷史，下頜骨骨折診斷明確；2.全身情況可耐受麻醉和手術(shù)， 危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得 到

2、有效處置，生命體征穩(wěn)定；3.下頜骨骨折段錯位明顯，咬合關(guān)系紊亂。（四）標準住院日為w14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S02.6下頜骨骨折疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷， 如在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2天。必須檢查的項目:1.血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能；2.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；3.心電圖；4.影像學檢查（顱頜面及全身影像檢查） 。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.

3、選用青霉素類或其他類抗菌藥物， 預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘 （另可根據(jù)是否為開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選 用和預防性應用的時間） 。（八）手術(shù)日為入院第2-5天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.手術(shù)內(nèi)固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內(nèi)固定物。3.術(shù)中用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定，一般不考慮輸血。（九）術(shù)后住院恢復5-7天。1.必須復查的檢查項目:血細胞分析和影像學檢查。2.術(shù)后選用青霉素類或其他類抗菌藥物， 用藥時間根據(jù)骨折及感 染的程度決定。（十）出院標準。1.全身一般情況穩(wěn)定。2.切口1/甲（口外切口）或（和）H/甲（口內(nèi)或開放性傷口） 愈合。

4、3.咬合關(guān)系恢復。4.影像學檢查顯示骨折復位固定良好。（十一）變異及原因分析。1.需手術(shù)治療的下頜髁突骨折， 下頜粉碎性骨折， 下頜骨骨折合 并面中部骨折，下頜骨病理性骨折不進入該路徑。2.急診病人不進入該路徑。、下頜骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下頜骨骨折（ICD-10:S02.6）行下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:76.76）患者姓名： _性別： _年齡： _門診號： _ 住院號： _住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標準住院日：W14天時間住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開術(shù)前化驗單、影像檢查主單、心電圖檢杳單、會診要單（根據(jù)病情需要）診上級

5、醫(yī)師查房，初步確定療手術(shù)方式和日期工向患者或家屬交待診療作過程和住院事項開放性骨折按照急診診療程序處理住院第2天口上級醫(yī)師查房，確認治療（手 術(shù)）方案開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準備牙齒潔治（視情況而定）取牙模型（視情況而定）術(shù)前討論（視情況而定）完成必要的相關(guān)科室會診簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書簽署手術(shù)麻醉知情同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查 房記錄住院第3-5天（手術(shù)日）完成手術(shù)開術(shù)后醫(yī)囑術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程術(shù)者查房向患者/家屬交代病情及 術(shù)后注意事項重占八、醫(yī)囑主要護理工作長期醫(yī)囑：外科一/二/三級護理飲食：普食半流食 流食糖

6、尿病飲食臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖（12歲以上患者）超聲心動圖（視情況而定）正位胸片下頜曲面體層片+下頜正位片 口顱面CT（視情況而定）介紹病房環(huán)境、設施及設 備入院護理評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導進行心電圖、影像學 檢查等臨時醫(yī)囑：擬明日在麻醉下行下頜骨切開復位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前6小時禁食水術(shù)前留置胃管（視情況而定）術(shù)前留置尿管（視情況而定）常規(guī)皮膚準備、口腔清潔抗菌藥物（術(shù)前30分鐘使用）備血（視情況而定）患者既往基礎(chǔ)用藥其他特殊醫(yī)囑晨起靜脈取血衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教 手術(shù)區(qū)域皮膚準備及口腔清 潔囑患者禁食、水時間藥敏試驗長期醫(yī)囑：全麻術(shù)后護理常規(guī)外科一級

7、護理禁食水12-24小時 臨時醫(yī)囑： 今日在麻下行下頜骨切開復位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護（視情況而定）持續(xù)/間斷吸氧小時（視情況而定）留置胃管（視情況而定）留置尿管（視情況而定）輸液+抗菌藥物術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導指導并協(xié)助術(shù)后活動病 情變 異記錄無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天 （術(shù)后第1日）住院第5-8天 （術(shù)后第2-3日）住院第9-14天（術(shù)后第4-7天，出院日）主 要 診療 工 作上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄觀察引流量（視情況而定）觀察體溫、血

8、壓觀察傷口觀察咬合關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)咬 合錯亂，做頜間牽引或重新 手術(shù)復位上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄撤除引流（視引流量而定）檢查咬合關(guān)系拍攝曲面斷層片或CT上級醫(yī)師查房， 評估手術(shù) 效果和傷口愈合，明確是 否出院 住院醫(yī)師完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書 等，向患者交代出院后的 注意事項，如：返院復診 的時間、地點，發(fā)生緊急 情況時的處理等重 占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（留置胃管者）鼻飼流食（留置胃管者）陪住1人口腔沖洗（頜間牽引者）2次/日抗菌藥物補液（視術(shù)后進食情況）長期醫(yī)囑：同術(shù)后第一日臨時醫(yī)囑： 拍術(shù)后X光片（原則上應與 術(shù)前所拍的片位相同）出院醫(yī)囑：停一級護理（第4日）二級護理（第4日），出 院前應改為二級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（術(shù)后5-7天拔 出胃管后停醫(yī)囑）鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管后改為流食）停陪住1人（第4日）?？谇粵_洗（術(shù)后5-7日 打開咬合后）抗菌藥物（術(shù)后5-7日停） 臨時醫(yī)囑：明日出院（出院前1日）主要護理工作觀察患者病情變化觀察創(chuàng)口出血情況遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔 清潔保持各種管路通暢觀察進食情況并給予指