我國醫(yī)療保險制

1、中國的基本醫(yī)療保險制度二一一年十一月十五日 l 歷史發(fā)展沿革歷史發(fā)展沿革l 基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險制度介紹l 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理l 未來發(fā)展未來發(fā)展歷史發(fā)展沿革三個階段 計劃體制時期：公費、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療 建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)保體系： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度試點和改革 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度探索與發(fā)展 多層次醫(yī)療保障體系探索 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度，全民醫(yī)療保障新階段層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補助商業(yè)保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系多層次的醫(yī)療保障

2、體系基本醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴(kuò)大3168331683567325673294911949111133221133221234471234471267061267060 02000020000400004000060000600008000080000100000100000120000120000140000140000200520052006200620072007200820082009200920102010單位單位: :萬萬人人2005-20102005-2010年基本醫(yī)療保險參保人數(shù)年基本醫(yī)療保險參保人數(shù)截止到2010底,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過12.6億基本醫(yī)療保險制

3、度介紹職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍 所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險范圍。截至2010年底，職工基本醫(yī)療保險參加人數(shù)2.37億人。職工基本醫(yī)療保險籌資 由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。職工基本醫(yī)療保險待遇支付 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費用以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院和部分門診大病醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)?/p>

4、職工年平均工資的5%左右，最高支付限額(封頂線)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2010年底，多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到70%以上。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 覆蓋范圍 城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。截至2010年底，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參加人數(shù)1.94億人。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機(jī)制。政府對所有參保城鎮(zhèn)居民給予補助，個人適當(dāng)繳費，對于享受最低生活保障的人等困難群體政府再給予補貼。2011年各級財政對居民醫(yī)保參保補助標(biāo)準(zhǔn)為不低于人

5、均200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付 居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡汉筒糠珠T診大病醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線。近年來，大部分地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步將門診常見病、多發(fā)病納入保障范圍。2010年底，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到60%以上。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍所有農(nóng)村居民都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2010年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加人數(shù)8.31億人。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行家庭繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。政府對所有參合農(nóng)民給予補助，個人適當(dāng)繳費，對于五保戶等困難群體的個人繳費部分政府再給予補貼。2011年各級財政對新農(nóng)

6、合參保補助標(biāo)準(zhǔn)為不低于人均200元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇支付 主要補助參合農(nóng)民的住院費用和部分門診醫(yī)療費用，并設(shè)有起付線和封頂線?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理 醫(yī)療服務(wù)管理政策主要包括服務(wù)項目管理、就醫(yī)管理和結(jié)算管理，即“三個目錄，兩個定點，一個結(jié)算辦法”。服務(wù)項目管理 通過制定“三個目錄”，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。參保人員在“三個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。例外情況：社會保險法規(guī)定，以下醫(yī)療費用不納如基本醫(yī)療保險基金支付范圍1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)

7、生負(fù)擔(dān)的4、在境外就醫(yī)的就醫(yī)管理 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理。參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的費用，可以按基本醫(yī)療保險規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。結(jié)算管理 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。具體付費方式由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判。目前各地實行按服務(wù)項目付費（fee for service）、按人頭付費(Capitation)、總額預(yù)付制(global budget)、按病種付費(DRGs)等多種結(jié)算方式。 未來發(fā)展：努力實現(xiàn)全民醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展 健全和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。廣覆蓋、