2020年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃.doc

1、第1頁./.總共20頁2020年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃20 xx年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃篇一為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制 醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出20 xx年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。一、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二 甲”醫(yī)院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對手術(shù)室、供應(yīng) 室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)部門進(jìn)行 感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的爆 發(fā)和流行，并定期對全院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。二、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)，并通過各種形式對全院的工作 人員進(jìn)

2、行院感知識的培訓(xùn)， 要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的 重要性和必要性，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī)，掌握消毒, 滅菌、無菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識，并組織匚作人員院感知識考試1-2次。三、認(rèn)真的做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測管理工作，包括環(huán)境、空 氣、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測和效果評價，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù) 室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工 作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測和效果評 價，對不合格、達(dá)不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入 的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。第2頁/總共20頁四、 每月對全院各

3、科的院內(nèi)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，督促臨 床科室對院內(nèi)感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病 歷進(jìn)行漏報調(diào)查，對全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時向院長 及主管院長匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進(jìn)行 抽查，查看抗生素使用情況，并計(jì)算出使用率。五、 繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī) 療廢物的收集，分類和運(yùn)送的規(guī)范性。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等 法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。20 xx年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃篇二為進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、二級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)（20 xx年版）實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、衛(wèi)計(jì)委手衛(wèi) 生專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案、衛(wèi)計(jì)委

4、安全注射專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案等相關(guān) 規(guī)定，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際，做如下計(jì)劃并組 織實(shí)施。一、醫(yī)院感染管理委員會工作計(jì)劃1、認(rèn)真貫徹衛(wèi)計(jì)委20 xx年6月1日開始實(shí)施的個院感新規(guī)范 要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理工作手冊（20 xx年修定）中的醫(yī)院感染 相關(guān)制度、流程、預(yù)案，醫(yī)院感染管理委員會成員嚴(yán)格履行監(jiān)督職能。2、 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，審查新住院大樓、部分 修建病區(qū)及傳染病門診的建筑設(shè)計(jì)、建設(shè)基木標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作 流程并提出意見，3、依據(jù) 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理 辦法 、醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范，審查督促暫存點(diǎn)修建使其基 木設(shè)施和工作第3頁/總共2

5、0頁流程符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。4、召開院感管理委員會會議2次，在20 xx年3月、9月份完 成。遇有緊急問題隨時召開。5、審定感控科20 xx年工作總結(jié)和20 xx年工作計(jì)劃，并對實(shí) 施情況進(jìn)行考評。6、審定本院醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險 因素以及采取的干預(yù)措施。明確科室主任護(hù)士長是科室醫(yī)院感染管理 責(zé)任人，充分發(fā)揮科室院感小組的作用。7、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染管理小組的工作，及時完成各項(xiàng)院感 工作。8、完成上級下達(dá)的指令性任務(wù)。二、發(fā)揚(yáng)二甲成果，加強(qiáng)多部門協(xié)作1、與醫(yī)務(wù)科、微生物室、護(hù)理部協(xié)作，落實(shí)寶雞市衛(wèi)計(jì)局規(guī) 范標(biāo)本送檢與多重耐藥菌防控促進(jìn)工作。2、圍術(shù)期（I類、II類、III類

6、切口）管理：與醫(yī)務(wù)科、藥劑 科協(xié)作，加強(qiáng)I類、II類、III類切口術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物合理使用， 加強(qiáng)手術(shù)部位感染管理。3、加強(qiáng)消毒隔離制度的執(zhí)行：與護(hù)理部、疾控科、總務(wù)科協(xié) 作，加強(qiáng)病室、治療、檢查室清潔消毒，落實(shí)消毒隔離制度，以減少 多重耐藥菌的定植。4、與信息科協(xié)作，完善醫(yī)院感染監(jiān)測軟件，對存在問題及時 溝通并修改，定期發(fā)布感染動態(tài)和防控知識。第4頁/總共20頁5、與藥劑科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作，參與抗生素合理使用，預(yù)防二重 感染發(fā)生。6、與總務(wù)科、保衛(wèi)科協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物及廢品管理，加強(qiáng) 門衛(wèi)管理，防止醫(yī)療廢物流失或非法買賣。7、與采購科協(xié)作，加強(qiáng)對一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的索證 管理，杜絕不合格

7、產(chǎn)品在醫(yī)院使用。并對其使用、維護(hù)及用后處理進(jìn) 行監(jiān)督。三、鞏固二甲評審成果，持續(xù)改進(jìn)存在問題1、完善醫(yī)療廢物管理缺項(xiàng)落實(shí)寶雞市衛(wèi)計(jì)局醫(yī)療廢物管理會議精神，加強(qiáng)醫(yī)療廢 物管理工作，擬定寶潔公司與專職醫(yī)廢收集人員責(zé)任合同書與處罰措 施，以明確職責(zé)落實(shí)責(zé)任。與病理科合作擬定化學(xué)性廢物處理登記表，要求對廢棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用情況及廢棄處置情況進(jìn) 行交接登記，院科對執(zhí)行情況監(jiān)督檢查；與陜酋新天地醫(yī)廢處理公司 簽訂危險化學(xué)性廢物處置合同。給醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)配備冰箱，專門保存病例性廢物及胎盤， 與火葬場簽訂合同，定期對病理性廢物進(jìn)行焚燒處理。修訂醫(yī)療廢物收集路線圖及醫(yī)療廢物分類處理

8、流程，給新建 暫存點(diǎn)制作醒目標(biāo)識，規(guī)范暫存各類醫(yī)療廢物。2、落實(shí)手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進(jìn)方案手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率80%,重點(diǎn)部門手衛(wèi)生 設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%；第5頁/總共20頁醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率$90%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率$60%,手衛(wèi)生正確率&75%,其中， 重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上；深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性， 探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；對執(zhí)行好的科室進(jìn)行獎勵及通報表揚(yáng)。形成總結(jié)報告，制定下一個3年持續(xù)改進(jìn)方案。3、加強(qiáng)高危險因素的管理與監(jiān)測組織重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，利用列舉

9、法、頭腦風(fēng)暴法、分值法進(jìn) 行醫(yī)院感染風(fēng)險評估，將醫(yī)院感染由風(fēng)險高低依次排序，確定優(yōu)先或 高風(fēng)險項(xiàng)并制定針對性的控制計(jì)劃與措施。重點(diǎn)科室，如供應(yīng)室、口腔科、血透室、新生兒科、手術(shù)室、 重癥醫(yī)學(xué)科、 內(nèi)窺鏡室、 神經(jīng)外科、 等要求嚴(yán)格落實(shí)本科室醫(yī)院感染 管理制度，加強(qiáng)器械、環(huán)境、物體表面的清潔與消毒；重點(diǎn)人群，如 危重、老年、新生兒、放化療等病人及時發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)院感染病例，以便及早采取預(yù)防控制措施；重點(diǎn)部位，呼吸道置管、留置尿管、深 動靜脈置管、手術(shù)部位等加強(qiáng)相關(guān)感染規(guī)范與措施的落實(shí)；院科加強(qiáng) 檢查，對存在問題及時分析與整改。利用追蹤法、PDCA、因果圖等質(zhì)量管理工具，定期或隨機(jī)對 各種制度措施的

10、落實(shí)情況進(jìn)行檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題 解決問題的目的。加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測，每季度對滅菌后器械、使用中消毒 液、消毒后物品進(jìn)行檢測，保障消毒、滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)，確保醫(yī)療安全。第6頁/總共20頁落實(shí)每季度一次的醫(yī)院感染質(zhì)量考核反饋單，半年制作醫(yī) 院感染簡訊一期，內(nèi)容包括感控質(zhì)量督導(dǎo)、各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)、手衛(wèi)生、重點(diǎn)部位感染措施落實(shí)等。四、發(fā)揮“實(shí)時感控監(jiān)測軟件”作用，目標(biāo)性監(jiān)測全覆蓋1、 繼續(xù)在神經(jīng)外科開展醫(yī)院獲得性肺部感染監(jiān)測，專人 負(fù)責(zé)，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促其落實(shí)醫(yī)院獲得性肺部感染集束預(yù)防 控制措施，減低神經(jīng)外科患者下呼吸道感染發(fā)病率。2、 繼續(xù)落實(shí)多重耐藥菌防控預(yù)警機(jī)制，落實(shí)消毒隔離制度，專

11、人負(fù)責(zé)， 每天電腦“實(shí)時病例監(jiān)測”或去微生物室了解MDRO檢出 情況， 定期去病區(qū)指導(dǎo)督促科室落實(shí)預(yù)警、床頭卡標(biāo)識、隔離醫(yī)囑，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止發(fā)生交叉感染。3、 四季度開展感染現(xiàn)患率調(diào)查一次，及時掌握醫(yī)院感染現(xiàn)患 率、發(fā)病率、標(biāo)木送檢率及抗生素使用率，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提 供科學(xué)依據(jù)。4、ICU開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血導(dǎo) 管相關(guān)血流感染三管的監(jiān)測，落實(shí)這三個重點(diǎn)部位感染管理流程及預(yù) 防控制措施。5、 不同體重新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測，專人負(fù)責(zé)，定期去病房落 實(shí)新生兒醫(yī)院感染防控措施。6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測，專人負(fù)責(zé)，每天電腦“實(shí)時病例監(jiān)測”， 每天督促醫(yī)生處理感染預(yù)警信息，發(fā)現(xiàn)

12、醫(yī)院感染隱患，及時處理與通 報。五、加強(qiáng)感控知識培訓(xùn)1、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講為更一步貼近臨床工作，服務(wù)于臨床，推動感控措施落實(shí)，繼 續(xù)針第7頁/總共20頁對不同重點(diǎn)科室感控特點(diǎn)及疾病預(yù)防重點(diǎn)，分步下重癥監(jiān)護(hù)室、 新生兒科、內(nèi)鏡室、血透室、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科講解諸如院感新規(guī)范 解讀、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌的預(yù)防與控制、血源性疾病職 業(yè)防護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染、醫(yī)院獲得性肺部感染、手術(shù)部位感染預(yù)防、手衛(wèi)生、常用器械清潔檢查方法等內(nèi)容巡講，以科室間隔輪轉(zhuǎn)，以幻 燈片、觀看視頻或頭腦風(fēng)暴、問題探討方式巡講。2、臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn)醫(yī)師、護(hù)理及醫(yī)技人員木年度培訓(xùn)重點(diǎn)是行業(yè)發(fā)布

13、的院感新 規(guī)范的解讀、消毒隔離相關(guān)知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療 廢物分類處置及多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于4學(xué)時。工勤保潔人員培訓(xùn)重點(diǎn)是病室H常清潔消毒、消毒液的配 置、保潔用具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類處置方法、個人防護(hù)方法等培 訓(xùn)。培訓(xùn)形式及考核方法1每季度由科室院感監(jiān)控組長組織科室人員進(jìn)行院感相關(guān)知 識學(xué)習(xí)，質(zhì)控考核時根據(jù)科室學(xué)習(xí)記錄進(jìn)行提問，感控科抽查，季末 與科室績效考核掛鉤。2由醫(yī)院組織的培訓(xùn)，邀請省市級專家來我院對全院醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行“多重耐藥細(xì)菌感染防控與抗菌藥物合理應(yīng)用”講座一次。3、專職人員培訓(xùn)專職人員參加全國及省市醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)時間不少 于16學(xué)

14、時，以便掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)。建立科室感控學(xué)習(xí)計(jì)劃，每周六上午，每周一下午由本科室 質(zhì)控第8頁/總共20頁員組織主講或自學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、等級醫(yī) 院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊、24醫(yī)學(xué)頻道、百姓放心示范醫(yī)院網(wǎng)、感控PIUS、 上海國際醫(yī)院感染控制論壇、感控書籍等內(nèi)容。輪流選派重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、監(jiān)控醫(yī)生護(hù)士，參加省市短期培 訓(xùn)班年廣2次。20 xx年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃篇三為提高我院院感管理質(zhì)量，進(jìn)一步搞好院感管理、傳染病管理 工作，保障醫(yī)療、護(hù)理安全，特制定20 xx年工作計(jì)劃：一、醫(yī)院感染控制：1、每月下到各個科室監(jiān)測住院病人院感發(fā)生情況，督促臨床 醫(yī)生及時報告院感病例，防止

15、醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。2、每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室等重點(diǎn)部門的空氣、物體表 而、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效 果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)不合格處，嚴(yán)加整改，直至監(jiān)測結(jié)果 合格為止。3、每季度對臨床科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量檢查一次, 對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施。4、根據(jù)本年度院感監(jiān)控管理要求，配合全國院感監(jiān)控管理培 訓(xùn)基地，開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查一次。二、 抗菌藥物應(yīng)用：1、按照相關(guān)規(guī)定對抗菌藥物實(shí)行分級管理， 定期調(diào)查住院病 人抗菌藥物使用情況。2、協(xié)助檢驗(yàn)科定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌，為臨床第9頁/總共20頁醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)

16、。三、 傳染病管理：1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫(yī)學(xué)診斷證明 書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告 工作。2、每天對收集的傳染病報告卡進(jìn)行審核，保證其內(nèi)容完整、 真實(shí)。3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規(guī)定時限，通過 國家傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。4、每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、岀院病 歷、放射科檢查結(jié)果及檢驗(yàn)科陽性結(jié)果登記木，發(fā)現(xiàn)漏報及時補(bǔ)報。5、每月與醫(yī)務(wù)科核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報及時補(bǔ)報。6、 認(rèn)真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理、 報告的檢 查工作，配合疾病預(yù)防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。四、 醫(yī)療廢物監(jiān)督管理：1、 每月到醫(yī)院臨床支持中心檢查一次，督促醫(yī)療廢物分類、 收集、運(yùn)送等制度執(zhí)行情