醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料申請(qǐng)?jiān)O(shè)置人：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申報(bào)日期:申報(bào)材料目錄一、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書二、設(shè)置可行性研究報(bào)告三、選址報(bào)告四、建筑設(shè)計(jì)平面圖及方位圖五、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在縣（市）區(qū)衛(wèi)生局初審及簽署意見（紅頭文件 形式）六、由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及兩人以 上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書；七、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置診所的需提交設(shè)置申請(qǐng)人的身份證、 專業(yè)技術(shù)職稱證書、 醫(yī)師資格證書及體檢證明。資料1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：XX市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類別：名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：社

2、會(huì)診療科目：投資總額：100萬其他：提交文件目錄：（1）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（2）設(shè)置可行性研究報(bào)告（3）建筑設(shè)計(jì)平面圖（4）選址報(bào)告（5）（6）（7）（8）設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)的項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a.全民 b.集體c.私人 d.中外合資（合作）e.其他

3、；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、 營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a社會(huì)b.內(nèi)部；11.診療科目 完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。資料2醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：（一）申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履 歷、身份證號(hào)碼；（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、

4、任務(wù)、服務(wù)半徑；（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影 響；（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況;（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。資料3選址報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、選址的依據(jù)；2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；3、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)，中小學(xué)校，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系，4、占地和建筑面積。資料4建筑設(shè)計(jì)平面圖及方位圖（電腦打印，畫出房屋布局并標(biāo)識(shí)科室名稱）資料5擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部