癌痛患者護(hù)理指引專家共識

1、癌痛患者護(hù)理指引專家共識為了繼續(xù)推動(dòng)我國癌痛的規(guī)范化護(hù)理工作，有效提高癌痛管理的質(zhì)量，中華護(hù)理學(xué)會腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉懥税┩椿颊咦o(hù)理指引專家共識（2017年版）。疼痛新定義疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)。癌痛評估的幾個(gè)原則1、疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴以患者主訴為依據(jù)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。2、常規(guī)原則是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛情況。首次常規(guī)疼痛評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成，有疼痛癥狀的患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)進(jìn)行連續(xù)評估和記錄。 輕度疼痛每日評估一次，中、重度疼痛每日評估 23次;

2、鎮(zhèn)痛措施實(shí)施后需要常規(guī)評估，根據(jù)藥物的達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行評估，以嗎啡為例，口服給藥后60分鐘，皮下給藥后30分鐘，靜脈給藥后15分鐘。3、量化原則是指使用疼痛程度評估量表來評估患者疼痛程度。量化評估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近過去24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及大部分時(shí)間內(nèi)感受的 疼痛程度。常用疼痛程度評估量表包括： 疼痛數(shù)字分級法(Numeric Rating Scale ，NRS )、 面部表情疼痛評分量表、主訴疼痛程度分級法( Verbal Rating Scale ，VRS )。針對不同患者選擇適合的評估工具；主觀疼痛評估工具適用于具有交流能力的患者；客觀疼痛評估工具用于無法交流的患者

3、及急性疼痛評估，如面部表情疼痛評分量表適用于兒童、老年人及表達(dá)能力缺失者。同一位患者應(yīng)使用同一種評估工 具，患者病情發(fā)生變化時(shí)除外。4、全面原則是指對患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因、性質(zhì)、部位、程 度、時(shí)間、加重或減輕因素、治療情況及效果、重要器官功能、心理精神狀況、 對正常活動(dòng)的影響、家庭及社會支持，以及既往史等情況。應(yīng)當(dāng)在患者入院小時(shí)內(nèi)完成首次全面疼痛評估，如果岀現(xiàn)病情變化，或新發(fā)生疼痛，以及根據(jù)治療目的需要時(shí)進(jìn)行再次全面評估。5、動(dòng)態(tài)原則是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估患者的疼痛癥狀變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化、爆發(fā) 性疼痛發(fā)作、疼痛減輕或加重，以及治療的效果和不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評

4、估時(shí)機(jī)： 疼痛時(shí)、給藥時(shí)、爆發(fā)痛處理后。癌痛治療1、治療原則1982年WHO提出了癌痛“三階梯鎮(zhèn)痛，五項(xiàng)給藥原則”治療方案，即口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)( NationalComprehensive Cancer Network， NCCN)發(fā)布的成人癌痛臨床實(shí)踐指南首次提出癌痛管理目標(biāo)的“4A ”原則：充分癌痛、最優(yōu)生存、最小不良反應(yīng)和避免異常用藥。強(qiáng)調(diào)了癌痛不僅是藥物單一的治療，而是全面、全程的管理過程。2、藥物治療按照疼痛的程度和性質(zhì)選擇不同階梯的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛者可選用非甾體類抗炎藥物；中度疼痛者可選用弱阿片類藥物或強(qiáng)阿片類藥物，并可合用非甾

5、體類抗炎藥；重度疼痛者選用強(qiáng)阿片類藥物，并可合用非甾體抗炎藥/激素類/抗抑郁藥/抗驚厥藥等。3、非藥物治療非藥物鎮(zhèn)痛治療可以協(xié)同藥物鎮(zhèn)痛，減輕疼痛癥狀。主要有物理治療、中醫(yī)治療、介入治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等方法。用藥護(hù)理1、正確給藥慢性疼痛首選口服給藥，出現(xiàn)持續(xù)不緩解的疼痛危象時(shí)可經(jīng)皮下或靜脈給藥。按時(shí)給予控/緩釋制劑控制患者的基礎(chǔ)疼痛，按需給予即釋制劑控制爆發(fā)痛。芬太尼透皮貼劑常選用的部位是軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面，局部不能使用刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品，不能接觸熱源； 透皮貼劑禁止刺破或剪切使用；每 72小時(shí)更換一次，并更換粘貼部位。2、觀察藥物不良反應(yīng)

6、長期大劑量服用非甾體類抗炎藥物存在上消化道出血、血小板功能障礙、心肝腎毒性的危險(xiǎn)性。因此，需要觀察患者有無出血征象、監(jiān)測心肝腎功能。密切觀察阿片類藥物的不良反應(yīng)，評估患者的排便情況、惡性嘔吐癥狀以及鎮(zhèn)靜表現(xiàn)等，尤其應(yīng)該注意神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識障礙（嗜睡、過度鎮(zhèn)靜等）或呼吸 抑制（呼吸頻率每分鐘小于 8次，針尖樣瞳孔，嗜睡樣昏迷等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 情況，必要時(shí)使用納洛酮解救處理。健康教育與隨訪1、正確認(rèn)識癌痛，掌握自評方法告知患者藥物治療可以有效控制疼痛， 鼓勵(lì)主動(dòng)表達(dá)疼痛感受； 解釋阿片類藥物 的特性，消除患者對用藥成癮的顧慮， 提高其治療依從性。教會患者掌握疼痛自 我評估的方法，每次使用的方法要保持一致。2、指導(dǎo)正確用藥在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥， 不可自行調(diào)整用藥劑量和頻率；口服緩釋藥物整片吞服， 不能掰開、碾碎服用；為避免胃腸道不適，非甾體類抗炎藥物應(yīng)在飯后服用；正確 掌握透皮貼劑的使用方法。3、阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防（1）便秘：最常見。鼓勵(lì)患者足夠飲水，多吃蔬菜和水果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持每 天排便習(xí)慣，預(yù)防性使用緩瀉劑。（2）惡心嘔吐：服藥后初期反應(yīng)，一周左右癥狀逐漸消失，合理使用止吐藥物，針灸療法、放松療法、音樂療法等可以減輕癥狀。（3）皮膚瘙癢：囑咐患者不可抓撓以防皮膚損傷，局部可使用潤膚劑；嚴(yán)重 者可用止癢藥物。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：如出現(xiàn)嗜睡或過度鎮(zhèn)靜等表現(xiàn)