醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度

1、貴溪市人民醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度、首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術分級管理制度七、術前討論制度八、查對制度九、死亡病例討論制度十、醫(yī)生交接班制度十、護理分級制度十二、新技術準入制度十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉院、轉科制度十七、手術安全核查制度十八、特診特治告知制度一、首診負責制度（一）、門診首診負責制對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者， 首診醫(yī)師不得拒診。必須詳細詢問 病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。并耐心向患者 介紹其病種應去的就診科室必要時請上級醫(yī)師或

2、有關科室醫(yī)師會診，嚴禁相互推諉。（二）、急診首診負責制1、一般急診病人接診的醫(yī)師參照門診首診負責制執(zhí)行，對患者的檢查、診斷、 治療、和轉科等工作負責。2、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專 業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務科及當天值班領導。在確定 危重癥患者需檢查、住院或轉科者，首診醫(yī)師在接診醫(yī)師到來后，應向其介紹病 情及搶救措施后方可離開。3、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權， 任何科室、任何個人不得以任何理由推諉 或拒絕。（三）、病區(qū)首診負責制1、對門診收入的對非本科室范疇疾病

3、患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師不得拒 診。必須詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，并請相關科室會診后轉科。2、對門診收入的重?；颊呷绶潜究剖曳懂牐自\醫(yī)師應首先對病人進行一般搶 救，并馬上通知有關科室值班醫(yī)師會診，經(jīng)會診后轉科治療。二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主 治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次。經(jīng)治醫(yī)師應對科主任查房情況及對 患者的診治意見做好記錄并認真實施。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制， 實行上、下午查房。對病危

4、、病重患者應嚴密觀察、及時處理。節(jié)假日及雙休日 可由值班醫(yī)師負責。（三）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看 患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（四）查房前要做好充分的準備工作，查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前 病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查, 提出診治意見，并做出明確的指示。（五）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患 者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治 療意見

5、；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診 斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意 見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食 等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重 ?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī) 療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定 患者

6、出院、轉院等。三、疑難病例討論制度一、科內(nèi)疑難病例討論制度（一）下列情況應進行科內(nèi)疑難病例會診討論：1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組 織會診討論。2、患者出現(xiàn)術后嚴重并發(fā)癥或后遺癥。3、科室開展難度較大的新技術、新療法。4、存在醫(yī)療糾紛隱患或已發(fā)生醫(yī)療糾紛患者。（二）以上情況的患者應在24小時內(nèi)進行至少一次的科內(nèi)會診討論，由科主任 或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確 診斷，提出治療方案。必要時可以邀請患者或家屬參加，如患者或其家屬不方便參加的情況，在討論 結束后，經(jīng) 治醫(yī)師或科主任應將討論的有關情況的患者或親屬進行必要的

7、告知。（三）經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā) 言準備。（四）經(jīng)治醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。 記 錄內(nèi)容包括： 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論 目的、參加人員發(fā)言、討 論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中， 并認真組織實施有關診療措施。二、院內(nèi)疑難病例討論制度（一）下列情況應進行院內(nèi)疑難病例會診討論：1、患者病情復雜、診斷或治療涉及院內(nèi)多個學科專業(yè)；2、經(jīng)科內(nèi)會診討論，患者病情仍不能明確診斷，不排除涉及科外其他學科專業(yè) 疾?。?、科內(nèi)開展新技術，需科外其它學科專業(yè)技術支持；4、其它情況。（二）、院內(nèi)

8、疑難病例討論由科主任向醫(yī)務科提出申請，并共同商定會診時間、 地點、參加人員等討論有關事項，由醫(yī)務科負責組織并通知有關人員參加。（三）、院內(nèi)疑難病例討論一般由申請科主任主持，也可由醫(yī)務科主持，經(jīng)治醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中，并認真組織實施 有關診療措施。（四）、特殊情況的院內(nèi)會診討論（如開展難度較大的新療法、糾紛患者等情況） 可由分管院長或業(yè)務院長組織進行。四、會診制度為進一步規(guī)范本院臨床醫(yī)療會診工作， 提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，規(guī)

9、避醫(yī)療風險與 責任。（一）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行 科間會診?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交 被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時經(jīng) 治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。急會診 可以由科主任電話形式邀請相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診結束后會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）如遇會診情況把握不準或有困難時，應及時向本專業(yè)上級醫(yī)師或科主任報告。（二）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重 大醫(yī)療糾紛或某

10、些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī) 務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。 會診科室應提前將會診病例的病情摘 要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī) 務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作 總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意 見摘要記入病程記錄。（三）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任負責組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉?時，由職稱最高的醫(yī)師主持，并及時通

11、知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的 病人應及時通知相應科室、醫(yī)務科及業(yè)務院長。2、對危重病人不得以任何理由推遲搶救，必須全力以赴、爭分奪秒，并做到嚴 肅、認真、細致、準確。3、安排有權威的專門人員根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝 通，陳述患者病情及預后，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、 準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍，防止差錯事故。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄 時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi) 據(jù)

12、實補記，并加以說明。5、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射等其他科室應滿足搶救工作需要，不得以 任何理由拒絕、推遲搶救，后勤部門保障后勤供應。&需對交接班人員詳細交待搶救經(jīng)過及用藥。六、手術分級管理制度（一）手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的

13、衛(wèi) 生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)。（2）高 年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手 術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術，在上級醫(yī)師參與指導下， 逐步開展四類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展 四類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師

14、：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）手術審批權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。 但在 急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶 救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）重要臟器摘除守住；（3）危險極大可能危及生命的手術；（4）本單位新開展的手術；(5) 已經(jīng)、可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術

15、；(6) 被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7) 外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度(一) 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討 論。(二) 術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責 任護士必須參加，如患者病情復雜、涉及院內(nèi)多個學科情況時，按院內(nèi)會診討 論制度有關規(guī)定申請院內(nèi)擴大會診討論。(三) 進行術前討論時，經(jīng)治醫(yī)師應認真作好記錄，重點包括：診斷及其依據(jù)； 手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥 及其預防措施；是否履行了手術同

16、意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽 字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要 求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。(四) 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前 2-3 天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。八、查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度。一、臨床科室(1) 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射

17、、處置前 查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、 用法。(3) 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不 符合要求，不得使用。(4) 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復 核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意 配伍禁忌。(5) 輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。二、手術室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性 別、診斷、手術名 稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷

18、、手術部 位、麻醉方法及用藥。（3）有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、 規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對 大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法 與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝 是否完好、有無變質(zhì)。安瓿

19、針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年 齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時 要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性 別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留 24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目 的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù) 量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核

20、結果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、 種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒

21、日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢 查項目、結果。其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。九、死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進行討論；特殊病例應及時組織 討論。2、死亡討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師 主持，醫(yī)、護及有關人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題, 可請醫(yī)務科派人參加

22、。3、死亡討論主要內(nèi)容：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質(zhì)；（4）從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題；（5）總結意見。4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。十、醫(yī)生交接班制度一、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設值班醫(yī)師，原則上一線值班人員為 取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值 班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行 醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師提前半小時到崗

23、，聽取交班醫(yī) 師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、 重患者的病情和所有應處理事項向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班 簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作 好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中 遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。 遇有需經(jīng)主管 醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解 決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科

24、。五、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須 向科主任及值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手 術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點病員病情及處理情況，患者情況向主治 醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確 定并實施不同級別的護理

25、。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級 護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。1 分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則為指導制定；2由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行；3 護士長及護士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。4.1特級護理【分級標準】1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2. 重癥監(jiān)護患者；3. 各種復雜或者大手術后的患者；4. 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6. 實施連續(xù)性腎臟替代治療（CR

26、RT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7. 其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者?！咀o理標準】1. 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：每天整理床單位；對非禁 食患者協(xié)助進食/水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理、床上使用 便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等；5. 保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好 壓瘡預防及護理；6. 實施床旁交接班。4.2 級護理【分級標準】1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術后或者

27、治療期間需要嚴格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！咀o理標準】1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理：每天整理床單位；對非禁 食患者協(xié)助進食/水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理；協(xié)助床上 使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等；5. 提供護理相關的健康指導。4.3二級護理【分級標準】1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2. 生活部分自理的患者?！咀o理標準】1. 每2小時巡視患者

28、，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情 況協(xié)助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預防及護 理等；提供護理相關的健康指導。4.4三級護理【分級標準】1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復期的患者。【護理標準】1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征、整理床單位、做好患者安全管理；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 提供護理相關的健康指導指征： 十二、新技術準入制度為加強醫(yī)療技術管理

29、，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民 身體健康。根據(jù)醫(yī)療機構管理條例等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況， 特制定本制度。一、新醫(yī)療技術分為以下三類：1、探索使用技術，指引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方 可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項 目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。審核準入部門：根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理， 二類新技術、三類新技

30、術（具體目錄附后）必須按照相關規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生 廳規(guī)定的有關部門審核準入，一類新技術由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。三、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù) 和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)）科。四、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證， 提出意見，報主管院長批準后方可開 展實施。五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。六、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控， 及時組 織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。 日常管理工作 由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。七、新業(yè)務、新技術

31、完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結 報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面 開展。八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定 期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長 組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人

32、員組成，負責對門診病歷、運行病 歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標 考評內(nèi)容，進行量化管理。3、 三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、 責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、 技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。 每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì) 量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書寫規(guī)范的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手

33、術記錄、術后（產(chǎn)后）記 錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術記錄應由術者書寫，特 殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病 程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病 程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應 在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

34、4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間 應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病 歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關 科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸 檔時間不超過15天，并及時報病案室登記備案。五

35、、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員 護送或由病案室專人復印。六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機 制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存， 封存病歷應有 醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷, 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)

36、容應按照保密法予以 保密。十四、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得 使用無血站（庫）名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼 標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫（急癥例外）。五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對

37、，無 誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備 好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰 箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察 血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發(fā)出。九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和 供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿 出輸血科（血庫）。十、如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血

38、科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管 十年以上。十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益， 增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識， 提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī) 院要建立健全醫(yī)患溝通制度，加強醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為 改善醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)

39、療服務中的主動合作，構筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交 流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層 次、年齡結構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也 永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助 檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治 療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通， 征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處 置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上

40、履行簽字互認。2、入院時溝通病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史 采集及入院體檢后，應按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要 的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、 擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、 本院對此病的診治水 平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知， 并記錄在首次病程記錄中，對于病 情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均 應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充

41、分 了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)； 對于 欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查 和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原 則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人） 同意并履行簽字手續(xù)；對 特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告 知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及 疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關

42、情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后 果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝 通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導， 并在出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查； 初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)； 鑒別診斷；（7）

43、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初 期預后判斷等。2、診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢 查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、 藥物不良 反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬 的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、 風險性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床 醫(yī)療工作的順利進行?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主

44、要治 療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、 手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通 內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知， 并安慰患者， 并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。3、分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預 后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求 不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時 上報主管部門及院領導。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案

45、 等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療 小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正 式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者， 應由科主任主 持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治 療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確 認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進 行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度 與告知義務的結合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，

46、對病人出院后的 恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利于 增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。四、醫(yī)患溝通的方法1溝通方法（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值 班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另 換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、

47、重大手術 的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用 書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級 醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之 間，醫(yī)一護之間，護一護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解 釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病 情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴， 對患者

48、的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況 及患者、家屬的社會心理狀況。（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留 意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強 求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。五、溝通記錄及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄， 溝通記錄作為查房記錄或病程記 錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結果。六、評價1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納

49、入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參 照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。十六、轉院、轉科制度1、因限于醫(yī)院技術水平、設備條件或特殊疾病，診治困難或不宜在本院繼 續(xù)治療者，由科內(nèi)討論或科主任批準，經(jīng)醫(yī)務科備案，并提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系妥 當后方可轉院；雙向轉診者按“雙向轉診流程”執(zhí)行。2、如患者轉院途中可能加重病情或死亡者， 應暫留院內(nèi)處置，或請上級醫(yī)院 會診，待病情穩(wěn)定或采取相應措施，在保證途中生命安全情況下再行轉院。3、轉院者，原則上轉市三醫(yī)院；病情較重者轉院前應先進行急救處理和做好藥物及搶救器材準備，并由醫(yī)護人員護送（雙向轉診者由經(jīng)治科室人員護

50、送），并請接診醫(yī)生簽收。4、轉院時應辦理出院手續(xù)，填寫“轉診單”并登記，將病歷摘要隨患者轉出， 不得將原始病歷帶走，其他事宜按出院病人辦理。5、患者住院期間出現(xiàn)他科病情或確診為他科疾病，或他科疾病比本科疾病 更為緊急時，經(jīng)轉入科醫(yī)師會診并同意接收后， 應辦理轉科手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師寫好 轉科記錄，并陪同病人按聯(lián)系時間轉科，做好交接工作；接收科室不得拒絕和推 諉，轉入科醫(yī)師應及時檢查處理患者，書寫轉入記錄。6、如轉科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉入 他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚，應進行隨訪。7、患者轉院/轉科后病房和床單元的處理應等同于出院處理。8 決定轉院/轉科后，轉出科室主管醫(yī)師應先通知病人和家屬。十七、手術安全核查制度1、手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進 行核查的工作。核查結果由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。 本制度所指的手術醫(yī)師是指術者或第一助手。2 、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。3 、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方按手術安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、