ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、 引言引言 ICUICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征 ICUICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效 的觀察與評價的觀察與評價 ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)總 論 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉 的區(qū)別 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位引引 言言 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分1自身嚴(yán)重疾病的影響自身嚴(yán)重疾病的影響 2環(huán)境因素

2、環(huán)境因素 3隱匿性疼痛隱匿性疼痛 4對未來命運的憂慮對未來命運的憂慮 ICU的重癥病人的重癥病人處于強烈的應(yīng)激處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常環(huán)境之中，其常見原因包括：見原因包括：ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的與意義 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘， 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需 ICUICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別與手術(shù)中麻醉的區(qū)別 此處有個對比圖重癥病人救治的

3、目的重癥病人救治的目的 1.保護(hù)支持多器官功能保護(hù)支持多器官功能2.恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定重癥病人救治的手段重癥病人救治的手段 1.祛除致病因素祛除致病因素2.保護(hù)器官功能保護(hù)器官功能1 .降低代謝和氧需氧耗降低代謝和氧需氧耗2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在在ICUICU綜合治療中的地位綜合治療中的地位ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛疼痛 焦慮焦慮 躁動躁動 瞻望瞻望 睡眠障礙睡眠障礙疼 痛1.定義：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。2.ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病各種監(jiān)測治療手段長時間臥床制動氣管插管。疼痛導(dǎo)致機體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)

4、疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。焦 慮 1. 定義：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。2. 產(chǎn)生焦慮的原因：病房環(huán)境 對自己疾病和生命的擔(dān)憂；高強度的醫(yī)源性刺激 各種疼痛；原發(fā)疾病本身的損害；對診斷和治療措施的不了解與恐懼；對家人和親朋的思念躁 動 1.定義：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。

5、2.躁動的原因：機體原因：藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步。其他原因：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動小 結(jié)1：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）2：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)3：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級)譫妄1. 定義：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。2. 譫妄的原因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變 3. 表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波

6、動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒小 結(jié) ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理。（B級推薦）睡眠障礙1.1.分型：失眠、過度睡眠和睡眠- -覺醒節(jié)律障礙2.2.原因： 持續(xù)噪音 燈光刺激 高強度的醫(yī)源性刺激疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔(dān)心和不了解。 小 結(jié)1. 應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 2. 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級)ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價 疼痛評估1.語言評分法2.視

7、覺模擬法3.數(shù)字評分法4.面部表情評分法5.術(shù)后疼痛評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 。不疼疼痛難忍 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個從01

8、0的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。 014567892310不疼不疼痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛難忍疼痛難忍面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。 術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值分值描述描述0咳嗽時無

9、疼痛咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 小 結(jié)1.應(yīng)對應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級級)。2.病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。來評估疼痛程度。 (B級級)。3.觀察與疼痛相關(guān)的行為觀察與

10、疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢運動、面部表情和姿勢)和生和生理指標(biāo)理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。是對不能交流的病人。(B級級)。Ramsay 評分分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)描述描述1 1 病人焦慮、躁動不安病人焦慮、躁動不安2 2病人配合，有定向力、安靜病人配合，有定向力、安靜3 3病人對指令有反應(yīng)病人對指令有反應(yīng)4 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5 5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡

11、，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6 6嗜睡，無任何反應(yīng)嗜睡，無任何反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS分值分值描述描述定義定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令肌肉運動評分法，MAAS分值分值定義定義描述描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不

12、配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動1.應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果 (C級)。2.應(yīng)選擇一

13、個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估(B級)。3.在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)臨床特征臨床特征評價指標(biāo)評價指標(biāo)1 1、 精神狀態(tài)突然改變精神狀態(tài)突然改變或起伏不定或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去過去2424小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去過去2424小時鎮(zhèn)靜評分（小時鎮(zhèn)靜評分（SASSAS或或MAASMAAS）或昏迷評分（）或昏迷評分（GCSGCS）是否有波動？）是否有波動？2 2、 注意力散漫注意力散漫

14、病人是否有注意力集中困難？病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（病人注意力篩查（ASEASE）得分多少？（如：）得分多少？（如：ASEASE的視覺測試是對的視覺測試是對1010個畫面的回憶準(zhǔn)確度；個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASEASE的聽覺測試病人對一連串隨機字的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)母讀音中出現(xiàn)“A A”時點頭或捏手示意。）時點頭或捏手示意。）3 3、 思維無序思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其

15、是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.1. 石頭會浮在水面上嗎？石頭會浮在水面上嗎？2.2. 海里有魚嗎？海里有魚嗎？3.3. 比重嗎？比重嗎？4.4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.1. 你是否有一些不太清楚的想法？你是否有一些不太清楚的想法？2.2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。舉這幾個手指頭（檢查

16、者在病人面前舉兩個手指頭）。3.3. 現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）?，F(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。4 4、 意識程度變化意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y

17、以喚醒，對外界部分或完全無感知當(dāng)予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進(jìn)入昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知當(dāng)予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進(jìn)行交流。，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進(jìn)行交流。，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。小 結(jié) *若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。 SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM

18、-ICU是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法。(B級)。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 鎮(zhèn)痛治療 藥物治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、局麻藥 非藥物治療 心理治療、物理治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療1. 優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉 2. 副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱3. 藥物選擇：1. 嗎啡2. 芬太尼3. 瑞芬太尼4. 舒芬太尼5. 哌替啶（杜冷?。?. 使用強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)靜脈注射后強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)靜脈注射后起效快，作用時間短，對起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但明顯的蓄積和延時效應(yīng)明顯的蓄

19、積和延時效應(yīng)芬太尼芬太尼各種原因的疼痛，但僅用于癌癥劇痛和其他鎮(zhèn)痛各種原因的疼痛，但僅用于癌癥劇痛和其他鎮(zhèn)痛藥無效時的短期應(yīng)用。緩解對心肌梗死引起的劇痛藥無效時的短期應(yīng)用。緩解對心肌梗死引起的劇痛不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、耐受不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、耐受性及依賴性、成癮性。性及依賴性、成癮性。嗎啡嗎啡短效短效受體激動劑，采用持受體激動劑，采用持續(xù)輸注沒有發(fā)生蓄積作用續(xù)輸注沒有發(fā)生蓄積作用，對呼吸有抑制作用，但停對呼吸有抑制作用，但停藥后藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸分鐘恢復(fù)自主呼吸瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的的

20、5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。醒時間延長。鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)哌替啶（杜冷?。┻咛驵ぃǘ爬涠。┬?結(jié)1. 應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）2. 對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，

21、可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。3. 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。4. 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。5. 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。臨床屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后

22、輕度可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療和中度的急性疼痛治療曲馬多曲馬多非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。局麻藥物1. 布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因倍，比丁卡因長長25%。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并遲運動恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。發(fā)癥。2. 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神