消化?？谱o(hù)士培訓(xùn)實踐與體會

1、1 培訓(xùn)基地的建設(shè) 11 基本條件?；厮卺t(yī)院江蘇省人民醫(yī)院為綜合性三級甲等醫(yī)院， 臨床護(hù)理 是衛(wèi)生部首批國家重點?？?， 2017 年被江蘇省衛(wèi)計委評為護(hù)理學(xué)醫(yī) 學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊。消化科是國家重點臨床?？?；消化科還擁有現(xiàn)代化的內(nèi)鏡中心； 消化科護(hù)理單元是全國第一批整體護(hù)理試點病區(qū)， 部省級優(yōu)質(zhì)護(hù)理示 范病區(qū)；現(xiàn)代化的臨床技能培訓(xùn)中心定期開放； 圖書館藏書及信息網(wǎng) 絡(luò)資源，供學(xué)員查閱文獻(xiàn)資料。12 組織管理?；厮卺t(yī)院設(shè)有統(tǒng)一的?？谱o(hù)士培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)， 分管護(hù)理院長 及護(hù)理部主任擔(dān)任管理機(jī)構(gòu)的主任與副主任， 定期對教學(xué)執(zhí)行情況及 學(xué)員學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查。各專科培訓(xùn)基地人員組成包括授課教師團(tuán)隊、 專家顧

2、問組、導(dǎo)師、 秘書 3 。制定了相關(guān)的培訓(xùn)基地管理細(xì)則和?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核制度， 每期 學(xué)員結(jié)束后都進(jìn)行相關(guān)的考核，考核結(jié)果備案成冊。13 組建師資隊伍。?？谱o(hù)士培訓(xùn)師資隊伍達(dá) 26 人，有臨床醫(yī)學(xué)專家、臨床護(hù)理專 家、護(hù)理管理專家；參與授課人數(shù)達(dá)到 41 人，包括省內(nèi)外的學(xué)科領(lǐng) 域的外請專家，在個案護(hù)理、護(hù)理能力拓展和護(hù)理科研上給予指導(dǎo)。臨床實踐帶教由經(jīng)過醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)及考核， 取得帶教資質(zhì)的護(hù)理 人員擔(dān)當(dāng)，以一對一的形式負(fù)責(zé)專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)14 學(xué)員遴選。由江蘇省衛(wèi)計委及醫(yī)院官網(wǎng)統(tǒng)一發(fā)布招生通知， 報名要求具有本 科及以上學(xué)歷， 5年以上臨床護(hù)理、 3 年以上?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗。經(jīng)醫(yī)院推薦及網(wǎng)站報名

3、后， 統(tǒng)一接受培訓(xùn)基地組織的理論考試與 面試，理論與面試成績分別占總成績的 50。因每期招生人數(shù)限定為 20-30 人，根據(jù)報考者理論與面試成績綜 合考慮，確定當(dāng)期錄取學(xué)員人數(shù)，并予以發(fā)放錄取通知書。15 培訓(xùn)計劃。每期培訓(xùn)周期為 79個月，包括 3 個月的培訓(xùn)基地集中培訓(xùn)， 46 個月的結(jié)業(yè)答辯前的準(zhǔn)備。集中培訓(xùn)采取全脫產(chǎn)方式， 包括為期 1個月的理論學(xué)習(xí)和 2 個月 的臨床實踐。16 培訓(xùn)計劃的落實。161 注重特色課程的設(shè)置。組織 14 名消化?？谱o(hù)理專家以提高護(hù)士核心能力為導(dǎo)向制定培 訓(xùn)大綱和臨床實習(xí)手冊。通過特殊的護(hù)理個案， 提高她們的對于重點問題的護(hù)理措施落實 及難點問題如何去通過

4、循證等手段進(jìn)行問題解決的思路與方法。162 注重培訓(xùn)方式的改變。整個教學(xué)過程中采用情景模擬、工作坊、微課、辯論賽等教學(xué)模式 4-5 ，全面提升學(xué)員核心能力，提高綜合素質(zhì)。163 注重培訓(xùn)內(nèi)容的調(diào)整責(zé)任制整體護(hù)理要求護(hù)士在臨床實踐中獨立判斷、 做出決策， 必 須具備評判性思維能力，采用嚴(yán)密求實的質(zhì)疑能力和分析推理技巧， 解決病人的護(hù)理問題。164 注重臨床實踐教學(xué)。每位學(xué)員被分配到不同的實習(xí)基地， 以輪轉(zhuǎn)科室和分區(qū)域帶教的 方式，進(jìn)行專科護(hù)理實習(xí)， 基地制定統(tǒng)一的學(xué)習(xí)手冊，入科后采用一 對一教學(xué)， 帶教老師為學(xué)員擬定詳細(xì)的教學(xué)計劃， 并嚴(yán)格按照教學(xué)計 劃通過床邊護(hù)理查房、個案追蹤等形式進(jìn)行教學(xué)。

5、165 注重學(xué)員的反饋意見。在培訓(xùn)過程中分階段對?？谱o(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查， 對基地培訓(xùn)科程 設(shè)計、教師授課技巧、課程內(nèi)容安排、計劃生活安排等多方面進(jìn)行綜 合滿意度測評。17 培訓(xùn)效果評價。171 培訓(xùn)基地考核。在培訓(xùn)前、 后以閉卷的形式進(jìn)行專科理論考試； 專業(yè)技能以臨床 實踐能力考核的方式行床邊考核，基地成績占 30 分。172 結(jié)業(yè)答辯。各學(xué)員完成個案、 開題及專科拓展三個部分， 并參加省衛(wèi)計委組 織統(tǒng)一答辯，答辯成績共 70分，其中個案 30 分、開題 20分、拓展 20 分。173核心能力評價。采用中國注冊護(hù)士核心能力量表 6 對學(xué)員進(jìn)行核心能力的評估。分?jǐn)?shù)越高表示核心能力越強(qiáng)。2 培訓(xùn)基地

6、實踐效果 21 結(jié)業(yè)答辯。本基地自 2014年至 2015年招收了 2 期學(xué)員共 57 名，其中順利 通過結(jié)業(yè)答辯的學(xué)員為 56 名，通過率達(dá) 982。22學(xué)員科研意識與科研能力得到大幅度提升。2014及 2015屆學(xué)員共 57 人，近三年發(fā)表各級論文 792018年第 18 卷第 92 期 309篇，申報各類課題 19 項，申報專利 32 項，參加大 會學(xué)術(shù)交流 11 人次，有 3 人獲得省市級護(hù)理創(chuàng)新獎，有 1 人獲得市 級第三批次人才培養(yǎng)等。23 學(xué)員對基地的評價。 從課程設(shè)置、教師教學(xué)、?？茙Ы獭⑸畎才拧⒃O(shè)施設(shè)備等多維 度進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度為 100。3討論 31 ?？谱o(hù)士的培養(yǎng)

7、是提升護(hù)士核心能力的有效途徑。 消化系統(tǒng)疾病護(hù)理?？苹l(fā)展離不開消化?？谱o(hù)士。 ?？谱o(hù)士的能力主要體現(xiàn)在對職業(yè)核心能力的掌握上 7 。 研究顯示，核心能力的提高能明顯提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本 8-11 。因此，對?？谱o(hù)士進(jìn)行核心能力培養(yǎng)能有效地改善專科護(hù)理質(zhì)量。 32構(gòu)建有特色的?？婆嘤?xùn)課程及多樣化的培訓(xùn)方式。目前我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)與管理處于探索階段， 缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)模 式，我們需借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗，在培訓(xùn)過程中及時反饋學(xué)員意見，結(jié) 合具體情況，探索有特色的消化?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式。通過 3 年的基地建設(shè)及培養(yǎng)的?？谱o(hù)士在臨床一線所取得的成 績，雖然只統(tǒng)計 2 批次的?？谱o(hù)士 57 名，已經(jīng)說明消化

8、?？谱o(hù)士培 訓(xùn)的模式已經(jīng)初步形成，后期將不斷的總結(jié)與完善，同時更加深刻地 認(rèn)識到?？谱o(hù)士培養(yǎng)是提高護(hù)理專業(yè)水平和促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重 要策略和方向 ,?？苹o(hù)理人才的發(fā)展逐漸成為趨勢和需要。作者薛心泉丁霞芬單位南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acq

9、uired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，

10、需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和

11、(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國

12、感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VA

13、P, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診

14、門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)

15、為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐

16、甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原

17、體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。

18、病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%2

19、0%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)

20、有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一

21、般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過 2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性