卵圓孔未閉與腦卒中(1)

1、精選ppt卵圓孔未閉封堵卵圓孔未閉封堵臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)與對(duì)策臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)與對(duì)策 朱朱 航航 郭郭 軍軍 精選ppt PFO的發(fā)病率和相關(guān)致病機(jī)制 PFO與腦卒中、偏頭痛的關(guān)系 PFO封堵術(shù)預(yù)防卒中的有效性 PFO的干預(yù)對(duì)策提提 綱綱精選pptPFO發(fā)生率發(fā)生率N Engl J Med. 1988;318:1148 1152.(Circulation. 2005;112:1063-1072.)精選ppt 有1040的PFO可發(fā)生缺血性卒中 即使PFO患者抗凝治療，仍有310發(fā)生腦栓塞 高達(dá)3040偏頭痛患者存在PFO 高達(dá)48-70的先兆偏頭痛患者存在PFOPFO相關(guān)臨床疾病發(fā)生率相關(guān)臨床疾病發(fā)生率

2、精選pptPFO導(dǎo)致卒中機(jī)制導(dǎo)致卒中機(jī)制 外周靜脈系統(tǒng)血栓 突發(fā)右向左分流 Valsalva動(dòng)作 咳嗽精選ppt血栓穿越血栓穿越PFOBMJ Case Rep 2016Eur heart j 2015case 2case 1精選ppt不明原因腦卒中患者的不明原因腦卒中患者的PFO檢出率檢出率年齡小于年齡小于55歲的腦卒中患者，歲的腦卒中患者，PFO與腦卒中關(guān)系密切與腦卒中關(guān)系密切Relationship of Cryptogenic Stroke With PFON Engl J Med. 1988;318:1148 1152.(Circulation. 2005;112:1063-1072.

3、)Prevalence of PFO in 160 patients精選pptStroke. 2010;41:S26-S30.PFO與腦卒中精選ppt不明原因腦卒中：不明原因腦卒中：PFO與梗死的關(guān)系與梗死的關(guān)系PFO 與不明原因的腦卒中相關(guān)與不明原因的腦卒中相關(guān)PFO 大小與腦梗死負(fù)荷呈正相關(guān)大小與腦梗死負(fù)荷呈正相關(guān)Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2013: pp 1399-1404 1399.)精選pptPFO，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？，腦卒中復(fù)發(fā)的致病因素？Prevalence of Conventional RFs in C

4、S Patients With (+) and Without (-) PFO PFO Prevalence in CS vs Stroke of Known CauseStroke. 2008;39:31313136.Stroke. 2002;33:706 711.Cerebrovasc Dis. 2009;28:349 356.Stroke. 2010; 41suppl 1:S26-S30.PFO是腦卒中發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)是腦卒中發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)PFO 是再發(fā)腦卒中的重要危險(xiǎn)因素是再發(fā)腦卒中的重要危險(xiǎn)因素 無傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的腦卒中患者，可以預(yù)測(cè)其無傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的腦卒中患者，可以預(yù)測(cè)其PFO

5、檢出率較高檢出率較高精選pptRoPE: 鑒別卒中相關(guān)鑒別卒中相關(guān)PFO的指標(biāo)的指標(biāo) 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素越少，卒中與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素越少，卒中與PFO的關(guān)系越密切的關(guān)系越密切 卒中與卒中與PFO的關(guān)系越密切，再發(fā)卒中的可能性越小的關(guān)系越密切，再發(fā)卒中的可能性越小 Neurology 2013;81:17Risk of Paradoxical Embolism ScorePFO attributable fraction and estimated 2 year risk of stroke /TIA精選ppt再發(fā)腦卒中的預(yù)防再發(fā)腦卒中的預(yù)防PFO封堵封堵 vs 藥物治療，藥物治療，PFO封堵預(yù)防再發(fā)卒中

6、的效果更好封堵預(yù)防再發(fā)卒中的效果更好外科修補(bǔ)術(shù)的全因死亡率未下降外科修補(bǔ)術(shù)的全因死亡率未下降(Circulation. 2005;112:1063-1072.)Medical TherapyPercutaneous PFO ClosureSurgical PFO Closure精選pptCLOSURE I 研究研究Closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIAThe cumulative i

7、ncidence of the primary end point was 5.5% in the closure group as compared with 6.8% in the medical-therapy group (P = 0.37)2.9% and 3.1% for stroke (P = 0.79) 3.1% and 4.1% for TIA (P = 0.44).percutaneous closure of the PFO with the STARFlex device909 patients were enrolled2 years of follow-upN En

8、gl J Med 2012;366:991-9.6.8%5.5%對(duì)大多數(shù)高?；颊撸瑹o論是醫(yī)生、還是患者均選擇對(duì)大多數(shù)高危患者，無論是醫(yī)生、還是患者均選擇PFO封堵封堵術(shù)最終入組者，中低?；颊咻^多術(shù)最終入組者，中低?；颊咻^多精選pptRESPECT研究研究 RESPECT研究 美國(guó)62個(gè)中心、加拿大7個(gè)中心 通過對(duì)980例隱源性腦卒中患者進(jìn)行封堵與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 研究發(fā)現(xiàn)： 在降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，封堵器治療優(yōu)于單獨(dú)藥物治療，封堵治療將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低46.672.7%。精選pptDevice Closure of PFO After Stroke -臨床薈萃研究臨床薈萃研究Among p

9、atients with PFO and CS, closure reduced recurrent stroke a significant benefit of PFO closure when compared with ASA (1.4 vs. 3.6%, P=0.03)Vitamin K antagonists performed as well as PFO closure (3.0 vs. 2.5%, P=0.86).J Am Coll Cardiol 2016;67:907172,303 patients2 devices (STARFlex ) and Amplatzer P

10、FO Occluder evaluated in 3 trialsThe primary composite outcome was stroke, TIA, or death; the secondary outcome was stroke.Stroke/TIA/DeathRecurrent Stroke Logrank P=0.0885 Logrank P=0.0103Data from trials of disc occluder精選pptPercutaneous closure of PFO in cryptogenic embolism -臨床薈萃研究臨床薈萃研究PFO clos

11、ure with AMP appears superior to medical therapy in preventing strokes in CSNo significant differences found for STF and HLX when compared with medical therapy The probability to be best in preventing strokes was 77.1% for AMP, 20.9% for HLX, 1.7% for STF, and 0.4% for medical therapy.four randomize

12、d trials (2963 patients with 9309 patient-yearsInvestigated devices were Amplatzer (AMP), STARFlex (STF), and HELEX (HLX).European Heart Journal (2015) 36, 120128精選ppt長(zhǎng)期療效對(duì)比：長(zhǎng)期療效對(duì)比：PFO封堵封堵vs藥物治療藥物治療 PFO closure was more effective than medical treatment for the secondary preventionPFO closure resulte

13、d in a significant 64% relative risk reduction for death Circulation 2012;125:803812. 308 patients , percutaneous PFO closure (150 patients) or medical treatment (158 patients) followed up prospectively for up to 15 years. Ten-year outcome精選pptRESPECT研究研究最終結(jié)果最終結(jié)果Data from August 2003 - May 2016Mean

14、Follow-up: 5.9 years (0-12 years) DeviceMean 6.3 years; Total 3141 patient-years Medical ManagementMean 5.5 years; Total 2669 patient-yearsPFO closure with the AMPLATZERTM PFO Occluder was more beneficial than medical management alone精選pptPFO形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系形態(tài)與不明原因卒中的關(guān)系PFO diameter larger PFOs may be mo

15、re prone to transit of thrombotic material Degree of right to left shunting: Length of the PFO ( tunnels 8 mm ) Atrial septal aneurysm ASA may themselves be pathogenic or may promote R-L shunting Eustachian valves and Chiari networks Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2013: pp 1399-1404

16、精選ppt卵圓孔未閉處理策略中國(guó)卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)高危PFO: PFO 合并ASA 或房間隔活動(dòng)度過大（6.5mm）PFO 伴有靜息LS 及PFO 較大(4mm)PFO 合并過長(zhǎng)的VE 或Chiari 網(wǎng)等解剖特征心臟雜志心臟雜志 2015,27（4）精選ppt對(duì)策-藥物或封堵 藥物治療 再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)低，3.26.8% 長(zhǎng)期抗凝和抗血小板出血風(fēng)險(xiǎn)獲益大風(fēng)險(xiǎn)小獲益大風(fēng)險(xiǎn)小 獲益大風(fēng)險(xiǎn)大獲益大風(fēng)險(xiǎn)大 獲益小風(fēng)險(xiǎn)小獲益小風(fēng)險(xiǎn)小 獲益小風(fēng)險(xiǎn)大獲益小風(fēng)險(xiǎn)大 介入封堵 安全有效 出血風(fēng)險(xiǎn)低 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥精選ppt PFO可

17、引起偏頭痛 偏頭痛的程度較重，其性質(zhì)表現(xiàn)為一側(cè)頭部的搏動(dòng)性疼痛，伴有畏光畏聲、惡心嘔吐，常不能正常工作學(xué)習(xí)、持續(xù)1天或更長(zhǎng)。 少數(shù)偏頭痛患者每次伴有發(fā)作前的先兆感覺信號(hào)，常見有閃光幻覺和其他視覺缺損。精選ppt 偏頭痛（MA）患者PFO發(fā)生率為3040，有先兆偏頭痛患者更是高達(dá)48-70。 MA患者心內(nèi)右向左分流的患病率顯著高于正常人群，與CS的患病率相當(dāng)。 另外，在偏頭痛患者中MRI證實(shí)PFO的發(fā)生是沒有偏頭痛患者的13倍。PFO與偏頭痛的相關(guān)性與偏頭痛的相關(guān)性精選ppt PFO在MA中患病率明顯增高，這與對(duì)不明原因腦梗死的研究結(jié)果一致，說明偏頭痛的可能機(jī)制是矛盾栓塞。 fMRI研究表明，視

18、覺先兆患者的枕葉皮層有短暫性低灌注，TCD和SPECT研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者更易出現(xiàn)后循環(huán)血栓。 JAMA談到在頻繁發(fā)作MA的患者中，亞臨床的后循環(huán)供血區(qū)梗死的發(fā)生率增加了15倍。Neurology認(rèn)為青年人偏頭痛梗死更容易發(fā)生在后循環(huán)。PFO發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制精選pptPFO致MA機(jī)制推測(cè)：靜脈微血栓矛盾栓塞；化學(xué)物質(zhì)如5羥色胺等未經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)偏頭痛。PFO封堵可減少偏頭痛發(fā)作。PFO發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制發(fā)生偏頭痛的可能機(jī)制精選ppt Azarbal等回顧評(píng)估了不明原因卒中患者，偏頭痛患病率為42，其中62為有先兆者，封堵術(shù)后一年，有60的偏頭痛完全緩解，其余40部分緩解。精選pptPFO閉合裝置閉合裝置 精選ppt雙盤型雙盤型PFO封堵器封堵器精選ppt雙盤型雙盤型PFO封堵器封堵器Solysafe 封堵器精選pptPremere封堵器封堵器精選ppt封堵片封堵片精選ppt縫合裝置縫合裝置精選ppt射頻閉合裝置射頻閉合裝置精選ppt精選ppt 精選ppt具有不明原因卒中病史，同時(shí)證實(shí)有PFO存在右向左分流者；有先兆癥狀的偏頭痛合并PFO患者；PFO合并房間隔瘤；PFO伴隨反復(fù)發(fā)生肺栓塞并DVT10 mm以上的大PFO；右向左分流的大PFO；有PFO的潛水員。PFO封堵術(shù)的適應(yīng)癥封堵術(shù)的適應(yīng)癥精選ppt Whrle