CRRT連續(xù)腎臟替代治療

1、 ICU的適應(yīng)癥 作為合并諸如休克，心性和非心性肺水腫，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出血，高代謝等并發(fā)癥的多臟器衰竭一部分的急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 抗利尿的液體超負(fù)荷 無或少尿癥的腸外營養(yǎng) 高鉀血癥 高鈉血癥 清除毒素和介質(zhì)（內(nèi)毒素，前列腺素，白細(xì)胞介素等）1977 Kramer 等等 第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾靜脈血液濾過過 (CAVH)1981 Bischoff 開發(fā)在連續(xù)靜開發(fā)在連續(xù)靜-靜脈血液濾過中應(yīng)用靜脈血液濾過中應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)血液的方法泵驅(qū)動(dòng)血液的方法 (CVVH)1985 Geronemus進(jìn)一步發(fā)明進(jìn)一步發(fā)明 了連續(xù)動(dòng)了連續(xù)動(dòng)-靜脈血液靜脈血液透析透析 (CAVHD)

2、1987 Uldall引入連續(xù)靜引入連續(xù)靜-靜脈血液透析靜脈血液透析 (CVVHD)間斷腹膜透析 (IPD)血液灌流 (HP)血液濃縮血漿分離血液透析 (HD)血液濾過(HF)血液透析濾過 (HDF)連續(xù)腹膜透析 (CAPD)連續(xù)循環(huán)腹膜透析 (CCPD)緩慢持續(xù)超濾 (SCUF)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過 (CAVH)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析 (CAVHD)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過 (CAVHDF)連續(xù)靜-靜脈血液濾過 (CVVH)連續(xù)靜-靜脈血液透析 (CVVHD)連續(xù)靜-靜脈高流量透析 (CVVHFD)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過 (CVVHDF)連續(xù)治療間斷治療I nterm i ttent1. H

3、ypotensi on2. Arrhythm i a3. Hem ol ysi s4. M uscl e Cram ps5. Ai r Em bol i sm6. Dysequi l i bri um Syndrom7. Fl ui d Lung8. Hyperkal i em i a9. Hypertensi onConti nuous1. Fl ui d Bal ance Error2. Fi l ter Cl otti ng3. Low Tem perature4. Access Probl em s5. Coagul ati on Probl em s6. Hypotensi on7.

4、 I nfecti on/Sepsi s8. Ai r Em bol i sm9. Di sconnecti on間斷治療1. 低血壓2. 心律失常3. 溶血4. 肌肉疼痛痙攣5. 空氣栓塞6. 平衡失調(diào)綜合癥7. 肺水腫8. 高鉀血癥9. 高血壓連續(xù)治療1. 液體平衡失調(diào)2. 盧器堵塞3. 低溫4. 血管通路問題5. 凝血問題6. 高血壓7. 感染/毒血癥8. 空氣栓塞9. 治療中斷（分離）優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)肝素化程度低病人容易移動(dòng)小分子清除率高缺點(diǎn)缺點(diǎn)平衡失調(diào)綜合癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體及毒素蓄積優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)清除緩慢而連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)排除液體和毒素缺點(diǎn)缺點(diǎn)連續(xù)肝素化病人不宜移動(dòng)小分子清除率低工資連續(xù)

5、治療間斷治療H2O水溶性分子 * diffution-彌散 convection-對流濾出液mmHgmmHg血液血液血液透析液血液DmmHg血液mmHg透析液血液D低流量濾器高流量濾器高流量濾器0408012010102103104105尿素肌酐Vit. B122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道爾頓）HFHDHDF腎臟缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜AV肝素超濾 液高流量AV肝素超濾 液置換液高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）肝素缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低）

6、 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 清除小分子物質(zhì)效果好AV透析液超濾液透析 液低流量AV置換液肝素透析液超濾液透析 液優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 有效清除大、小分子高流量缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低） 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）PA肝素缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 濾過效果好VVPV超濾 液BLDSAD高流量肝素VVPVPA缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 濾出效果好透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器低流量

7、肝素VVPVPA超濾 液BLDSAD置換 液加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂肝素VVPVPA透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂置換 液加熱器肝素VVPVPA透析液超濾液透析 液BLDSAD高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂肝素VVPVPA缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器低流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠

8、的血流量 小分子清除好 超濾準(zhǔn)確肝素VVPVPA超濾 液置換 液BLDSAD加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴肝素VVPVPA透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確肝素VVPVPA置換 液透析牙超濾液透析 液BLDSAD加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴Na+mmol/lK+mmol/lCa2+mmol/lMg2+mmol/lCl-mmol/lLactatemmol/lGluc

9、oseg/lOsmol.mmol/l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312NaNa+ +m m ol /lm m ol /lK K+ +m m ol /lm m ol /lCaCa2+2+m m ol /lm m ol /lM gM g2+2+m m ol /lm m ol /lClCl- -m m ol /lm m ol /lBi carbon.Bi carbon.m m ol /lm m ol /lGl ucoseGl ucoseg/lg/lOsm ol .Osm ol .m m ol /lm m ol /l1400-41. 5

10、0. 5109-113351. 0290-300ElytesNa+-Bicarbonate置換液加熱器肝素VVPVPA超濾 液BLDSAD前稀釋法前稀釋法 清除率 置換液用量 濾器堵塞 昂貴后稀釋法后稀釋法 清除率 置換液用量Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysa

11、teDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i

12、 nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i nBl eedi ng Ri skI ni ti alI U/kgConti nuousI U/kg/hPTTsec.ACTsec.No Ri sk5010-2060250Sm al l Ri sk15-255-1045160-180Hi gh Ri sk102

13、. 5-530120評語肝素標(biāo)準(zhǔn)方法，用 PTT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白最小量肝素有出血傾向用低劑量肝素，用 PTT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白間斷肝素按小時(shí)應(yīng)用，用 PTT/ACT控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白局部肝素濾器前用肝素減少出血危險(xiǎn)，魚精蛋白副作用無肝素對有出血傾向者，用 20000 IU 肝素溶于 2 l 預(yù)沖液中循環(huán) 30 ,進(jìn)行無肝素治療低分子量肝素對有出血傾向者，用 Anti F Xa控制DanaparoidHeparin-like, 對有出血傾向者，用 Anti F Xa控制Hirudin（水蛭素）肝素禁忌癥者，無經(jīng)驗(yàn), 半衰期延

14、長到場天Citrate(枸櫞酸)枸櫞酸三鈉濾器前，CaCl2濾器后, 低鈣血癥, 堿中毒, 需用彌散系統(tǒng)(CVVHD)Prostacyclin（體外循環(huán)停止后）經(jīng)常應(yīng)用肝素,血小板聚集抑制劑, 低Nafamostate Mesilate對有出血傾向者，無經(jīng)驗(yàn), 絲氨酸蛋白抑制劑 (凝血酶抑制)Predilution（前稀釋）不允許抗凝者, 對中分子的清除低Intermittent Rinsing（間斷沖洗）不允許抗凝者, 每半小時(shí)一次 100-200 ml NaCl連續(xù)監(jiān)測ECG（心電圖）TC（體溫）觀察病人觀察體外循環(huán)系統(tǒng)每小時(shí)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）RR（心律）Fuid Balance（液

15、體平衡）每日兩次監(jiān)測電解質(zhì) (Na+, K+, Cl-, Ca2+)Glucose（血糖）凝血指標(biāo)(PTT, PT, AT III,Fibrinogen)血液成分(Hb, Hc,Thrombocytes,Leucocytes)每日一次監(jiān)測Creatinin（肌酐）Urea（尿素氮）Liver Enzymes（肝臟酶）每周兩次監(jiān)測微量成分(Fe2+, PO4, Cu2+,Mg2+)Cholesterol（膽固醇）Triglycerides（甘油三酯）常規(guī)監(jiān)測Drug Monitoring（用藥）Microbiology（微生物）體外循環(huán)治療開始每4小時(shí)檢測一次PTT/ACT直至“狀態(tài)穩(wěn)定”! 分

16、子量 蛋白結(jié)合 分布容積 內(nèi)生清除率周期性控制血液水平!應(yīng)用指癥SCUF液體超負(fù)荷CVVH心循環(huán)不穩(wěn)定，清除中分子，毒血癥 (?)CVVHD心循環(huán)不穩(wěn)定，清除小分子（高鉀血癥）CVVHDF心循環(huán)不穩(wěn)定，清除中、小/中分子，毒血癥 (?)HF快速清除中分子，嚴(yán)重高血壓，毒血癥 (?)高出血傾向HD快速清除小分子，高出血傾向HDF快速清除小/中分子，嚴(yán)重高血壓，毒血癥 (?)高出血傾向HP藥物中毒，服毒PEX肝功能衰竭，毒血癥，自身免疫性疾病PAP肝功能衰竭，毒血癥，自身免疫性疾病I nterm i ttent1. Hypotensi on2. Arrhythm i a3. Hem ol ysi

17、s4. M uscl e Cram ps5. Ai r Em bol i sm6. Dysequi l i bri um Syndrom7. Fl ui d Lung8. Hyperkal i em i a9. Hypertensi onConti nuous1. Fl ui d Bal ance Error2. Fi l ter Cl otti ng3. Low Tem perature4. Access Probl em s5. Coagul ati on Probl em s6. Hypotensi on7. I nfecti on/Sepsi s8. Ai r Em bol i sm9. Di sconnecti on0408012010102103104105尿素肌酐Vit. B122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道爾頓）HFHDHDF腎臟肝素VVPVPA缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 濾出效果好透析液超濾液透析 液BLDSAD加熱器低流量ElytesNa+-Bicarbonate連續(xù)監(jiān)測ECG（心電圖）TC（體溫）觀察病人觀察體外循環(huán)系統(tǒng)每小時(shí)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）RR（心律）Fuid Balance（液體平衡）每日兩次監(jiān)測電解質(zhì) (Na+, K+, Cl-, Ca2+)Glucose（血糖