拇外翻的手術(shù)治療

1、 骨八講課l目的：1、糾正拇外翻； 2、切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊 3、糾正增大的IMA、復(fù)位第1跖骨籽骨系統(tǒng) 4、穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列 5、功能重建已有骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié) 6、調(diào)整跖骨頭負(fù)重，處理所合并的外側(cè)足趾病變 l第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除術(shù)（Silver,1923） A 跖側(cè)切除過多，破壞了跖骨頭外側(cè)籽骨溝，影響籽骨的活動(dòng) B 正確的切除范圍跖骨頭骨贅切除后，應(yīng)注意檢查近節(jié)趾骨基底外側(cè)是否突出，如有突出，亦應(yīng)同時(shí)切除A、矢狀溝 B、遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)合并或不合并近端跖骨截骨時(shí)的骨贅切除截骨線 C 、Chevron手術(shù)時(shí)的骨贅切除截骨線lMcBride手術(shù)（1928）： 第1跖骨頭內(nèi)側(cè)

2、骨贅切除，將拇收肌腱移位至第1跖骨頭外側(cè)，腓側(cè)籽骨切除1954年進(jìn)一步闡述：1期：拇囊炎 閉式切斷拇收肌2期：跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅明顯 切除之并切斷拇收肌內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊菱形切除后加強(qiáng)縫合。3期：McBride手術(shù)4期：關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，兩側(cè)籽骨均切除1967年又提出：非負(fù)重情況下畸形可糾正，只拇收肌攣縮，腓側(cè)籽骨不必切除，負(fù)重后畸形不能糾正，腓側(cè)籽骨需要切除切斷拇收肌第1跖骨內(nèi)翻被矯正拇收肌腱固定于跖骨頭頸部拇收肌腱縫合于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊lMcBride手術(shù)是最常用的軟組織手術(shù)方式，著眼于跖趾關(guān)節(jié)的軟組織平衡，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)改變不能糾正，固定第1跖骨內(nèi)翻有限，拇收肌移位的作用有限，對(duì)于PASA明顯增大、適合性第1跖

3、趾關(guān)節(jié)，此術(shù)式不適合，故作此術(shù)式應(yīng)考慮PASA、IMA增大的患者不適宜。l適合于糾正輕、中度的不適合型或半脫位型拇外翻畸形，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)改變大的患者，此作為矯正畸形手術(shù)的一部分l“V”形截骨 1981年 Austin提出，適應(yīng)癥：IMA15，HAV15-20）在截骨面的近端再做一個(gè)基底在內(nèi)側(cè)的楔形截骨，在跖骨頭外移的同時(shí)向內(nèi)側(cè)傾斜跖骨關(guān)節(jié)面，以便糾正增大的PASA，適用于PASA15-20，也可常規(guī)使的Chevron截骨手術(shù)加上Akin手術(shù)糾正畸形。lYoungswick改良術(shù)，在“V”形截骨面的背側(cè)再做一個(gè)截骨，跖骨頭外移并向跖側(cè)移位。短縮 跖骨，松解了軟組織，增加了第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。l背

4、側(cè)截骨面延長(zhǎng)，以方便使用螺釘固定-增加了截骨術(shù)后的穩(wěn)定l1945年Hawkins首次描述，1958年 Mitchell發(fā)表文章描述同樣的手術(shù)方式，故稱Mitchell手術(shù)l第1跖骨頸截骨術(shù)：切除骨贅，背側(cè)鉆孔，第1孔位與關(guān)節(jié)面約1.5cm，距內(nèi)側(cè)邊緣2-3mm，第2孔位第1孔近端1cm，距跖骨頭內(nèi)側(cè)邊緣約6-7mm，在兩孔之間做兩次橫行截骨，遠(yuǎn)端截骨線位于籽骨近端，切斷跖骨干保留外側(cè)3-5mm骨質(zhì)不切斷，在距遠(yuǎn)端截骨近端2-4mm處垂直跖骨干完全切斷，祛除兩截骨間骨質(zhì)，將跖骨頭向外移位3-5mm，同時(shí)可將跖骨頭向跖側(cè)移位2-4mm，以補(bǔ)償由于跖骨短縮所造成的拇趾負(fù)重能力的減弱，用縫線穿過兩孔結(jié)

5、扎固定，也可用克氏釘或螺釘固定截骨面l適應(yīng)癥：IMA15，HAA35輕中度拇外翻患者平均短縮第1跖骨4.9mm。l遠(yuǎn)端截骨線平行于第1跖骨關(guān)節(jié)面，近端截骨線仍然垂直于跖骨干截骨-外移跖骨頭的同時(shí)使關(guān)節(jié)面的傾斜得至糾正，即糾正了PASAl1881年Reverdin首選描述。l距關(guān)節(jié)面1cm處做一楔形截骨，保持外側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，閉合截骨面后糾正傾斜的跖骨關(guān)節(jié)l優(yōu)點(diǎn)：有效地糾正PASA，跖骨頭內(nèi)的截骨愈合快，穩(wěn)定性好。l缺點(diǎn)：截骨線進(jìn)入了跖骨頭-籽骨關(guān)節(jié)，有可能對(duì)籽骨功能有影響。l1977年Green改良了傳統(tǒng)的Reverdin手術(shù)，在跖骨頭跖側(cè)橫行作一截肌，使原來的楔形截骨線不進(jìn)入跖骨頭-籽骨關(guān)

6、節(jié)，此術(shù)式能糾正第1跖骨內(nèi)翻l1977年Laird描述l切斷外側(cè)骨質(zhì)，將截骨線遠(yuǎn)端跖骨頭推向外側(cè)，以縮小1、2跖骨頭間距離，相對(duì)縮小了IMAl1983年Zygmunt首次描述，歐美國(guó)家常用一種手術(shù)方式之一l第1跖骨干內(nèi)側(cè)，從內(nèi)向外做一“Z”字形截骨，完全截?cái)嗪?，推擠跖骨下半向外平移，并使跖骨頭遠(yuǎn)端向外側(cè)旋轉(zhuǎn)（矢狀軸），以縮小IMA，用兩枚螺釘固定截骨面。lWeil將此截骨分為長(zhǎng)、中、短三類 短的Scarf截骨- IMA13 中的Scarf截骨- 14IMA16 長(zhǎng)的Scarf截骨-17IMA16且無第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重拇外翻l第1跖骨基底截骨術(shù)可有效地糾正IMA，而被廣泛的應(yīng)用，截骨方

7、式多種多樣，如弧形截骨、楔形截骨等l弧形截骨易調(diào)整截骨的位置但不移定，也易發(fā)生跖骨頭背伸，造成畸形愈合。l楔形截骨術(shù)可分閉合生和開放性l基底截骨有著較狀強(qiáng)的糾正IMA的能力，一般適用于IMA15的患者。l目前臨床中常用的基底閉合性楔形截骨有Loison-Balacescu手術(shù)和Juvara手術(shù)1、Loison-Balacescu手術(shù)分別在1901年和1903年由Loison和Balacescu提出 l、小心截骨以保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)合頁(yè)l、旋轉(zhuǎn)軸的方向l、確定楔形的大小l在閉合截骨面時(shí)跖骨遠(yuǎn)端圍繞皮質(zhì)骨合頁(yè)旋轉(zhuǎn)，合頁(yè)成為旋轉(zhuǎn)軸l1919年由Juvara提出l近端截骨面與第1跖骨干縱軸成40，遠(yuǎn)端截骨

8、面依IMA而定，截骨先作遠(yuǎn)端截骨，以使近端截骨時(shí)骨端穩(wěn)定。骨皮質(zhì)合頁(yè)距基底關(guān)節(jié)面約1cm。l此術(shù)式截骨面加大，跖骨遠(yuǎn)端外移加大，糾正畸形能力增強(qiáng)，更方便用螺釘固定，如果切斷內(nèi)側(cè)合頁(yè)，可同時(shí)延長(zhǎng)或縮短第1跖骨l糾正了IMA，對(duì)于增大的PASA，需要加用Reverdin手術(shù)l跖骨可能會(huì)短縮，另外容易發(fā)生跖骨頭抬高l1934年由Lapidus報(bào)道第1、2跖骨與內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)方法l可以穩(wěn)定跖楔關(guān)節(jié)，阻止足內(nèi)側(cè)弓的塌陷和穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列，用于IMA14，內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎l不能用于第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及骨骺未閉合的青少年患者和既往有過拇趾籽骨痛的患者。慎用于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員及舞蹈家。l1925年A

9、kin醫(yī)生描述l適用于DASA增大患者和PASA輕度增大同時(shí)跖趾關(guān)節(jié)適合的患者l不適用于跖趾關(guān)節(jié)不適合甚至半脫位的患者，它可加重畸形的發(fā)生最初Akin所描述的術(shù)式包括跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除、近節(jié)跖骨基底內(nèi)側(cè)緣的切除和近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)的楔形截骨，以后一些醫(yī)生又將其發(fā)展為近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端截骨、斜形截骨、和趾骨節(jié)段切除等術(shù)式，以糾正不同的趾骨病理改變?，F(xiàn)在講Akin手術(shù)泛指在趾骨上完成的截骨。l1904年由William Keller描述切除近節(jié)趾骨基底和第1跖骨內(nèi)側(cè)骨贅的手術(shù)方法。l適用于具有癥狀的、第1跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié) 炎的老年拇外翻患者；或雖然沒有骨性關(guān)節(jié)炎但患者年齡較大或具有下肢血管病變而不適合做其它重建手術(shù)的患者，如拇僵硬、不能糾正的拇內(nèi)翻、第1跖趾關(guān)節(jié)重建失敗等l術(shù)后并發(fā)癥：轉(zhuǎn)移性跖痛癥、拇趾短縮、外觀難看、畸形復(fù)發(fā)、連枷拇趾、仰趾或錘狀趾畸形、跖趾關(guān)節(jié)僵硬或疼痛。第2跖骨疲勞骨折、拇內(nèi)翻、籽骨-跖骨關(guān)節(jié)炎l趾骨切除的長(zhǎng)度一般認(rèn)為是近節(jié)指骨的1/3，切除過少，引起畸形的力量沒有去除，畸形很快復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)仍有僵硬，切除過多，拇趾負(fù)重能力嚴(yán)重受限。l將關(guān)節(jié)囊植入關(guān)節(jié)間隙，阻擋了骨的直接摩擦l對(duì)于第1跖