小兒貧血診斷與治療

1、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 湯永民定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)RBCRBC數(shù)或數(shù)或HbHb量低量低于正常低限。于正常低限。WHOWHO：6 6個月個月 6 6歲歲6 6 14 14 歲歲110g/L110g/L120g/L120g/L 6 6個月以下貧血標準：我國小兒血液學會議暫定：個月以下貧血標準：我國小兒血液學會議暫定：新生兒新生兒1 14 4個月個月 4 46 6個月個月Hb Hb 145g/L 145g/L 90g/L 90g/L 100g/L 94 3232 38正細胞性正細胞性80 9428 3232 38單純小細胞性單純小細胞性 80

2、 2832 38小細胞低色素性小細胞低色素性 80 28 32紅細胞的物理指標紅細胞的物理指標貧血分類貧血分類( (續(xù)續(xù)) )根據(jù)紅細胞的體積分類：根據(jù)紅細胞的體積分類：一、小細胞性貧血一、小細胞性貧血(MCV 80 Fl)(MCV 94Fl)(MCV 94Fl) A. A. 維生素維生素B12B12缺乏，葉酸缺乏癥缺乏，葉酸缺乏癥 B. B. 慢性再障或低增生性貧血慢性再障或低增生性貧血 C. C. 某些血紅蛋白病如某些血紅蛋白病如HBSS)HBSS)l根據(jù)增生程度根據(jù)增生程度(網(wǎng)織紅細胞數(shù)網(wǎng)織紅細胞數(shù))分：分： 增加：增加： 營養(yǎng)性貧血，溶血性貧血，失血；營養(yǎng)性貧血，溶血性貧血，失血； 減

3、低：減低： 再障，慢性感染，放射線，中毒，再障，慢性感染，放射線，中毒，病毒感染；病毒感染； 正常：正常： 生理性貧血、輕度貧血等；生理性貧血、輕度貧血等； 一、根據(jù)血常規(guī)檢查及血涂片紅細胞一、根據(jù)血常規(guī)檢查及血涂片紅細胞 形態(tài)指標進行鑒別診斷形態(tài)指標進行鑒別診斷 (一一)小細胞性貧血小細胞性貧血 (MCV、MCH、MCHC均均正常低限，正常低限， MCHC正常正常)1 1、正常新生兒正常新生兒2 2、巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血 (維生素維生素B12或葉酸缺乏或葉酸缺乏)3 3、再生障礙性貧血再生障礙性貧血4 4、肝病肝病5 5、切脾后切脾后6 6、多種原因所致紅系造血代償性增加多種原因所致紅系

4、造血代償性增加7 7、阻塞性黃疸阻塞性黃疸8 8、Downs綜合癥綜合癥9 9、甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退(三三)正細胞性貧血正細胞性貧血 (MCV、MCH、MCHC均正常均正常)1 1、急性失血急性失血2 2、急性再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血3 3、急性感染急性感染4 4、慢性腎炎、腎功能衰竭慢性腎炎、腎功能衰竭5 5、缺鐵早期缺鐵早期6 6、結締組織病結締組織病7 7、骨髓腫瘤細胞浸潤骨髓腫瘤細胞浸潤8 8、惡性腫瘤全身播散惡性腫瘤全身播散9 9、肝臟病肝臟病1010、其它紅系造血障礙其它紅系造血障礙(四四) 特殊形態(tài)紅細胞特殊形態(tài)紅細胞1、遺傳性球形紅細胞先天性球形紅細胞增多癥自身

5、免疫性溶血不穩(wěn)定性血紅蛋白病 2、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥3、遺傳性口形紅細胞增多癥4、靶形紅細胞海洋性貧血血紅蛋白病5、鐮狀紅細胞性貧血6、盔形、三角形紅細胞DIC微血管內(nèi)溶血溶血尿毒綜合癥人工瓣膜、體外循環(huán)等)7、棘形紅細胞遺傳性棘形紅細胞增多癥遺傳性無球蛋白血癥嚴重肝病燒傷 低色素性貧血低色素性貧血 血清鐵血清鐵 降低降低正?；蛟黾诱；蛟黾釉黾釉黾庸撬梃F骨髓鐵降低降低升高升高 增加增加增加增加,鐵粒幼細胞增加鐵粒幼細胞增加血清鐵蛋白血清鐵蛋白降低降低正?；蛏哒；蛏咴黾釉黾釉黾釉黾親b電泳電泳正常正常正常正常異常異常正常正常FEP升高升高正常或升高正常或升高正常正常增加增加降低降低

6、診斷診斷IDA感染性感染性 異常異常Hb 鐵粒幼細胞貧血鐵粒幼細胞貧血 維生素維生素B6缺乏癥缺乏癥 (先天性先天性,后天性，后天性， ALA*合成酶缺乏）合成酶缺乏）*ALA： -氨基氨基- -酮戊酸酮戊酸三、根據(jù)網(wǎng)織紅細胞的高低進行鑒別三、根據(jù)網(wǎng)織紅細胞的高低進行鑒別增多增多(RPI3)紅細胞外的異常紅細胞外的異常 Coombs試驗試驗 陽性：免疫性溶血陽性：免疫性溶血 陰性：非免疫性溶血陰性：非免疫性溶血紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞膜異常紅細胞膜異常(紅細胞形態(tài)觀察紅細胞形態(tài)觀察)酶缺陷酶缺陷(紅細胞酶譜檢查紅細胞酶譜檢查)血紅蛋白異常血紅蛋白異常(血紅蛋白電泳血紅蛋白電泳)純紅細

7、胞生成障礙純紅細胞生成障礙減少減少(RPI2) 再生障礙性貧血再生障礙性貧血(先天性，獲得性先天性，獲得性)RPI (Reticulocyte Production Index) = 網(wǎng)球數(shù)網(wǎng)球數(shù)/1000 x 測得測得Hb/正常正常Hb x 0.5網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞失血失血溶血性貧血溶血性貧血首先判斷有無溶血性貧血存在？依據(jù)？首先判斷有無溶血性貧血存在？依據(jù)？1、臨床表現(xiàn)：可有、臨床表現(xiàn)：可有脾腫大脾腫大，黃疸，尿色改變等，黃疸，尿色改變等2、血象：、血象：RBC計數(shù)、計數(shù)、Hb下降，下降，Ret升高升高；3、骨髓象：紅系增生活躍；、骨髓象：紅系增生活躍； 4、血生化改變：、血生化改變：血

8、清間接膽紅素升高血清間接膽紅素升高，LHD升高；升高；5、其他：游離、其他：游離Hb增加，紅細胞壽命縮短。增加，紅細胞壽命縮短。 隨后，可根據(jù)隨后，可根據(jù)Coombs試驗結果進一步深入檢查查找試驗結果進一步深入檢查查找引起溶血性貧血的病因：引起溶血性貧血的病因： Coombs test ( + ) ：免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗 自溶血試驗，葡萄糖不能糾正自溶血試驗，葡萄糖不能糾正1、AIHA冷凝集素試驗冷凝集素試驗(+)：冷凝集素?。豪淠夭±淙苎囼灷淙苎囼?+)：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 注：注： Coombs (-):

9、 可用可用FCM測紅細胞表面測紅細胞表面Igs 2、同族免疫性溶血性貧血、同族免疫性溶血性貧血 (1)ABO血型不合：血型不合：母為母為“O”，子子(女女)為為A(B)型，型，胎兒血清中含抗胎兒血清中含抗A(B)抗體抗體(2)Rh血型不合：血型不合：母為母為Rh(-)，子子(女女)為為Rh(+)， 抗抗D(+)(3)血型不合輸血：血型不合輸血：血型鑒定血型鑒定3、藥物性免疫性溶血性貧血：藥物接觸史及溶血表現(xiàn)、藥物性免疫性溶血性貧血：藥物接觸史及溶血表現(xiàn)Coombs test ( + ) (1) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：Hams試驗，糖水試驗，熱溶試驗，糖水試驗，熱溶 血

10、試驗，血試驗， FCM: CD55, CD59(2) 紅細胞破碎性疾病紅細胞破碎性疾病 (DIC，HUS，TTP)： RBC 碎片碎片, 血小血小板減少、感染、藥物、化學品中毒，毒蛇、板減少、感染、藥物、化學品中毒，毒蛇、 蜘蛛咬傷；蜘蛛咬傷； (3) Wilsons 病病: 24hr尿銅，銅氧化酶活性測定；尿銅，銅氧化酶活性測定；(4) 脾功能亢進：脾腫大；脾功能亢進：脾腫大；Coombs test ( - )：非免疫性溶血性貧血非免疫性溶血性貧血(5) MDS：骨髓形態(tài)學，病態(tài)造血，：骨髓形態(tài)學，病態(tài)造血，F(xiàn)CM CD34 正?；蛟龈撸徽；蛟龈?； CD34測定測定(ISHAGE法法)(6

11、) 白血病：白血?。篎CM 免疫學診斷免疫學診斷 2F9(CD14): 1.10% MPO: 0%(7) 噬血細胞綜合癥：噬血細胞綜合癥：FCM CD34正常，細胞因正常，細胞因子風暴。子風暴。例：例：HLH患兒血清細胞因子改變?；純貉寮毎蜃痈淖儭?0100020003000400050006000系 列 1系 列 2系 列 12.617.62.49815.84480.4系 列 28.2126.4191.2500014.45000IL2IL4IL6IL10TNFaIFNr貧血新生兒貧血新生兒 病史：病史：家族史、圍產(chǎn)期病史家族史、圍產(chǎn)期病史 檢查：檢查：血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、血涂片血紅蛋白

12、、網(wǎng)織紅細胞、血涂片 網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞 正常正常 1、新生兒生理性貧血、新生兒生理性貧血 2、Diamond-Blackfan綜合癥綜合癥 3、先天性再生障礙性貧血、先天性再生障礙性貧血 4、鐵粒幼細胞性貧血、鐵粒幼細胞性貧血 5、轉(zhuǎn)鈷胺蛋白、轉(zhuǎn)鈷胺蛋白II缺乏癥缺乏癥網(wǎng)織紅細胞數(shù)正常網(wǎng)織紅細胞數(shù)正常/增加，增加，需做需做Coombs試驗試驗 Coombs試驗試驗(+)需做需做Rh、ABO血型免疫抗體血型免疫抗體測定測定陽性：陽性：Rh，ABO 陰性：陰性：其它血型抗體所致其它血型抗體所致溶血病溶血病(Kell, MN系統(tǒng)等系統(tǒng)等) Coombs試驗試驗(-) 需做血涂片、血常規(guī)檢查示需做

13、血涂片、血常規(guī)檢查示 1、正細胞色素：、正細胞色素：無黃疸，無黃疸，無肝脾腫大：無肝脾腫大：急性失急性失血血(產(chǎn)科產(chǎn)科 意外、胎母出血、意外、胎母出血、 內(nèi)內(nèi)出血等出血等) 黃疸黃疸 G6PD活性測定活性測定 降低：降低： 紅細胞紅細胞G6PD缺乏癥缺乏癥 感染感染 丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥 正常：正常： 己糖激酶缺乏癥己糖激酶缺乏癥 半乳糖血癥，石骨癥半乳糖血癥，石骨癥 白血病白血病2、小細胞低色素、小細胞低色素: 、 珠蛋白合成障礙性貧珠蛋白合成障礙性貧 血、慢性子宮內(nèi)出血血、慢性子宮內(nèi)出血(胎胎-胎胎輸血，輸血， 胎胎-母輸血等母輸血等) 遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增

14、多癥 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 3、特殊紅細胞形態(tài)、特殊紅細胞形態(tài):遺傳性口形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥 DIC 固縮紅細胞增多癥固縮紅細胞增多癥 l去除病因；去除病因；l合理喂養(yǎng)；合理喂養(yǎng)；l補充鐵劑：天一旭泰，益氣維血顆粒、開補充鐵劑：天一旭泰，益氣維血顆粒、開口樂等；鐵劑治療時間待口樂等；鐵劑治療時間待Hb正常后正常后2月。月。l輸血：輸血：RBC懸液懸液0.10.2U/kg, 少量多次。少量多次。l葉酸缺乏：葉酸缺乏：l去除病因；去除病因；l合理喂養(yǎng)；合理喂養(yǎng)；l補充葉酸：葉酸片補充葉酸：葉酸片 5mg bid / tid，服藥時，服藥時間至間至Hb達正

15、常時停藥。達正常時停藥。l輸血：必要時少量多次，輸血：必要時少量多次， RBC懸液懸液0.1 0.2U/kg。l去除誘因：蠶豆、藥物、氧化劑等去除誘因：蠶豆、藥物、氧化劑等l堿化尿液：堿化尿液：5SB 23ml/kg/d + 4:1 液液500ml ivgtt qd, 連續(xù)連續(xù)3天，直至溶血停止。天，直至溶血停止。l輸血：當輸血：當Hb低于低于60g/L，輸，輸RBC懸液：懸液：0.2U/kg； 注意：在明確貧血原因之前，盡量不要輸血，注意：在明確貧血原因之前，盡量不要輸血，情況緊急時必須輸血時，可考慮抽血后再輸，情況緊急時必須輸血時，可考慮抽血后再輸，以免影響診斷。以免影響診斷。l去除病因：

16、停止一切可疑藥物等；去除病因：停止一切可疑藥物等；l抑制溶血：大劑量甲基強的松龍抑制溶血：大劑量甲基強的松龍 1520mg/kg/d, 必要時可加大至必要時可加大至3540mg/kg/d, 連連用用23天，減量至天，減量至10mg/kg/d，3d, 根據(jù)情況減根據(jù)情況減量，至量，至5mg/kg/d，3d, 改潑尼松改潑尼松11.5mg/kg/d口服，根據(jù)口服，根據(jù)Hb及及Ret計數(shù)逐漸減量至計數(shù)逐漸減量至0.25 0.5mg/kg/d維持維持36個月。（抗個月。（抗RBC抗體抗體B細細胞克隆多少調(diào)節(jié)劑量及決定用藥時間）胞克隆多少調(diào)節(jié)劑量及決定用藥時間）l堿化尿液：堿化尿液：5SB 24ml/kg/d + 4:1 液液 10001500ml/ M2/d。l輸血：一般不需輸血，嚴重溶血至輸血：一般不需輸血，嚴重溶血至Hb 90g/L)者：可不治療；者：可不治療；l中型（中型（1090g/L)者者: 可給予羥基脲；可給予羥基脲；l重型重型 ( 60g/L)者：者： 1、羥基脲：、羥基脲：15mg/kg/d，日分，日分2次口服，次口服， 可以減可以減少輸血次數(shù)；少輸血次數(shù)； 2、輸血：盡量減少血液，一般一月一次或更少；、輸血：盡量減少血液，一般一月一次或更少；輸輸RBC懸液。懸液。 3、鐵鰲合劑，去鐵胺；、鐵鰲合劑，去鐵胺； 4、造血干細胞移植：根治。、造血干細胞