臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院北院區(qū)（腫瘤醫(yī)院）臨床技術(shù)操作規(guī)范成人基礎(chǔ)生命支持操作規(guī)范【適應(yīng)證】 1.任何原因造成的心臟停搏應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。 2.對(duì)心臟停搏的判斷包括病人意識(shí)喪失，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或?qū)Υ碳o(wú)反應(yīng)?！窘砂Y】 1.相對(duì)禁忌證有嚴(yán)重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂。 2.凡是明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，如晚期癌癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?.評(píng)估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識(shí)：拍肩、呼喚患者，確認(rèn)意識(shí)喪失，啟動(dòng)急救反應(yīng)程序，請(qǐng)助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀和簡(jiǎn)易呼吸器、面罩。3.檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)4.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地

2、，雙膝與肩同寬，頭側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊。5.建立人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。胸外心臟按壓方法：(1)雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直(肩肘腕關(guān)節(jié)呈一直線)；(2)以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量；(3)按壓部位胸骨中下1/3交界處；(4)按壓頻率100次/分；(5)按壓深度至少為5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，盡可能減少胸外按壓的中斷，保證按壓與松開時(shí)間比為1:1。6.開放氣道：觀察口腔有無(wú)異物，壓額抬頦，胸外按壓過(guò)程中由助手完成。7.胸外按壓與人工呼吸比率：不論單人或雙人均為30:2。8.首輪做5個(gè)30:2，歷時(shí)約2分鐘，復(fù)檢呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如沒(méi)有呼吸、

3、脈搏，立即指示助手開啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至P導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)位置，選手安放除顫電極板顯示心律為“室顫”。9.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，并均勻分布于兩塊電極板上。10.確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上。11.選手指示助手充電200焦耳，助手按動(dòng)除顫器充電按鈕，使除顫器充電（除顫能量選擇：?jiǎn)蜗嗖ǔ澯?60J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)嗖ㄓ?50200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J）。12.確定周圍無(wú)人員直接或間接與患者接觸（觀察

4、自己、觀察助手、觀察周圍人，大聲說(shuō)：“旁人離開”）。13.除顫儀顯示充電完成，除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，并觀察心電波型，確定仍為室顫心律時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓手控電極板上的兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。14.放電結(jié)束，移開電極板，指示助手關(guān)機(jī)，選手清潔電極板，歸位。15.擦干胸壁皮膚，口述：繼續(xù)按壓、人工呼吸2分鐘后復(fù)檢呼吸、脈搏出現(xiàn)，心肺復(fù)蘇成功。16.判斷心肺復(fù)蘇的有效指征：(1)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)(2)患者面色、口唇、指甲、皮膚色澤再度轉(zhuǎn)紅(3)擴(kuò)大的瞳孔再度縮小(4)出現(xiàn)自主呼吸胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.抽取胸腔積液、積氣、積血或積膿檢查，需要進(jìn)行診斷或治療的患者。2.胸腔內(nèi)給藥物治療?！窘?/p>

5、忌證】1.有出血性疾病或正在抗凝治療者慎做。2.心肺功能嚴(yán)重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暫不宜進(jìn)行。【準(zhǔn)備】1.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前體檢，胸透或攝X 線片或B 超檢查，并告知患者操作過(guò)程，以減少顧慮，取得合作，術(shù)中感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)示意。2.器械準(zhǔn)備 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包?！静僮鞣椒俺绦颉?. 定位（1） 常規(guī)排氣者，在鎖骨中線第2肋間。（2） 常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6-8肋間。（3） 包裹性積液、積膿者，需行胸部X線正側(cè)位攝片或超聲定位穿刺。2. 穿刺方法（1） 檢查胸穿針是否通暢，三通開關(guān)的方向機(jī)關(guān)閉情況。（2） 戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后試穿定位，

6、用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針2.5-3cm，進(jìn)胸腔后抽液。（3） 穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無(wú)菌紗布。【注意事項(xiàng)】1.抽液不可過(guò)多過(guò)快，首次抽液一般不超過(guò)800ml，以后常規(guī)方法每次抽液不超過(guò)1000ml。如抽出液體為新鮮血液，停止抽液。2.心臟、大血管旁的局限性積液，或有心臟擴(kuò)大、肝大、脾大及嚴(yán)重肺氣腫者，要十分慎重決定穿刺。3.穿刺時(shí)應(yīng)防止空氣進(jìn)入胸腔。4.穿刺過(guò)程中，患者不可變動(dòng)體位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、面色蒼白、出冷汗、心慌、胸悶、胸部劇痛或暈厥等胸膜過(guò)敏現(xiàn)象或連續(xù)咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困難等情況時(shí)，應(yīng)立即停止操作并進(jìn)行急救。6.每次抽液均

7、應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者情況、抽液量、液體性質(zhì)、色澤，并根據(jù)情況留取標(biāo)本。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】。1.診斷性穿刺(1)腹腔感染(如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等)。(2)腹部創(chuàng)傷時(shí)進(jìn)行抽液協(xié)助診斷(如腹腔內(nèi)出血、空腔臟器穿孔等)。(3)晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉(zhuǎn)移診斷(如穿刺抽腹水行脫落細(xì)胞學(xué)檢查等)。2.治療性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工氣腹作為治療手段。(2)腹腔內(nèi)注射藥物(如化療藥物)。(3)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液可緩解癥狀。【禁忌證】1.嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣。2.大月份妊娠。3.因既往手術(shù)或炎癥(如結(jié)核性腹膜炎)引起腹腔內(nèi)廣乏粘連者。4.躁動(dòng)不能合作者。5.有出血傾向者?！静僮鞣?/p>

8、法及程序】1.穿刺前準(zhǔn)備（1）穿刺前導(dǎo)尿或排空尿液使膀胱空虛。（2）體位 一般采用平臥位或半臥位。2.穿刺點(diǎn)選擇 一般常用的穿刺部位為臍與髂前上棘連線的中外1/3 交界處或臍與恥骨聯(lián)合之間。3. 穿刺用品準(zhǔn)備（1）皮膚消毒用品：碘伏，彎盤，消毒棉塊和無(wú)菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無(wú)菌注射器。 （2）10ml無(wú)菌注射器，穿刺針，如大量抽取腹腔積液時(shí)可備穿刺包。（3）無(wú)菌試管或小瓶。（4）局麻藥物。4.術(shù)者戴口罩、帽子，無(wú)菌手套等。5.腹腔穿刺術(shù)（1）常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層以2%利多卡因局部麻醉。（2）術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直穿刺腹壁，當(dāng)針尖抵抗感突然消失時(shí)

9、，提示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹腔積液，并留標(biāo)本送檢。（3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）進(jìn)行。（4）大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針頭后端連接一橡皮管，助手用消毒止血鉗固定針頭，并協(xié)助夾閉膠管。亦可通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入細(xì)管連接引流袋。（5）將抽的腹腔液體注入容器中，記錄并送檢。（6）術(shù)畢拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒紗布覆蓋并膠布固定。（7）大量放液后，需束以腹帶并收緊，以防腹壓驟減、引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降或休克?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.診斷性穿刺，針頭不可過(guò)細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。2.放腹水時(shí)速度不宜過(guò)快，初次放液量以15002000ml 為宜。如在放腹水

10、過(guò)程中病人出現(xiàn)脈搏快、血壓下降等癥狀時(shí)應(yīng)立即終止操作。3.穿刺得到全血樣液體時(shí)，應(yīng)將血性液置于玻片上觀察能否凝固，以鑒別是腹腔內(nèi)出血抑或穿刺本身所造成的出血。4.穿刺得到陰性結(jié)果或與臨床診斷不符合，有必要時(shí)可重復(fù)穿刺。5.腫瘤病人灌注化療藥物后仍應(yīng)注意藥物的毒性反應(yīng)。6.在穿刺時(shí)勿使皮膚至壁層腹膜針眼位于同一條直線上。表淺淋巴結(jié)穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.用于淺淋巴結(jié)腫大的病因診斷與鑒別診斷。2.腫大淋巴結(jié)抽膿及治療?！窘勺C】1.高度懷疑或已確診的原發(fā)性惡性腫瘤。2.靠近大動(dòng)脈或神經(jīng)的相對(duì)較小的淋巴結(jié)。【準(zhǔn)備】清潔盤，20ml 注射器、7 號(hào)或8 號(hào)針頭及無(wú)菌包1 件，無(wú)菌生理鹽水一小瓶，1%2%利

11、多卡因25ml，清潔玻片數(shù)張。【方法】1.選擇腫大明顯可疑性較大的淋巴結(jié)作為穿刺目標(biāo)。2.患者常規(guī)局部皮膚消毒，操作者左手示指和拇指消毒。3.左手示指和拇指固定腫大淋巴結(jié)，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴結(jié)頂部將針垂直刺入淋巴結(jié)中心，用左手固定注射器，右手將針?biāo)ǔ槌韶?fù)壓，如無(wú)內(nèi)容物吸出，可改變針頭在淋巴結(jié)內(nèi)的方向，抽出內(nèi)容物即可。此時(shí)左手用紗布按壓針眼，在保持針管負(fù)壓狀態(tài)下將注射器連同針頭迅速拔出，局部覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。4.將注射器內(nèi)的抽吸物推于玻片上，均勻涂片、染色，進(jìn)行細(xì)菌和細(xì)胞學(xué)檢查，如吸出液量少，則可將針頭內(nèi)液體推出，制成涂片。5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，要在淋巴結(jié)

12、上方高位進(jìn)針，如系淋巴結(jié)結(jié)核液化抽膿，則從上方高位的健康皮膚處進(jìn)針。【注意事項(xiàng)】1.選擇可疑性較大的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。治療性穿刺應(yīng)選擇波動(dòng)明顯的淋巴結(jié)。2.穿刺陰性時(shí)可重復(fù)穿刺，也可選擇其他腫大淋巴結(jié)穿刺。3.穿刺針不可刺入太深，以免傷及深部組織，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺時(shí)，注意勿傷及肺尖。4.淋巴結(jié)穿刺結(jié)果陽(yáng)性有診斷價(jià)值；陰性不能排除疾病診斷。5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，注藥量不要太大，要少于吸出的膿液量。骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌證】1. 血友病。2

13、. 有出血傾向者慎用?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.器械準(zhǔn)備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒ā?.選擇穿刺部位 髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上;髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置;腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位;髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。3.術(shù)者帶無(wú)菌手

14、套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成3040角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。5.拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢)。6.抽取的骨髓

15、液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。病者禁止做本項(xiàng)檢查。2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)

16、后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng) 系統(tǒng)疾病有重要意義。2.用于鞘內(nèi)注射藥物。3.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。【禁忌證】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。【術(shù)前準(zhǔn)備】l.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字

17、。3.器械準(zhǔn)備 腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作步驟】1.體位 病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。2.確定穿刺點(diǎn) 雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第34腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺人。成人進(jìn)針深度約46cm，兒童則為24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶

18、與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。5.測(cè)量腦脊液壓力 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 180mmH2O，或4050滴/分鐘。 Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。6.撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。7.插入針芯后，拔出穿刺針，

19、蓋消毒紗布并用膠布固定。【術(shù)后處理】1.術(shù)后病人去枕平臥6h，測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場(chǎng)所。4.做好穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握禁忌證 疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài);局部皮膚有炎癥;顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。2.穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。經(jīng)口氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1.上呼吸道梗阻。2.氣道保護(hù)性機(jī)制受損。3.氣道分泌物潴留。4.實(shí)施機(jī)械通氣?！窘勺C】經(jīng)口插管無(wú)絕對(duì)禁

20、忌證，插管可損傷呼吸道粘膜損傷或脊髓嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)謹(jǐn)慎。【操作方法與程序】1.擺放體位：病人取仰臥位，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部盡量后仰，以便使鏡片和氣管在一條直線上。 2.加壓去氮給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病人吸100%純氧23分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時(shí)暫停通氣。3.準(zhǔn)備導(dǎo)管：選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤(rùn)滑油。 4.準(zhǔn)備喉鏡：氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關(guān)閉，放置備用。5.準(zhǔn)備牙墊、固定膠布和聽診器。6.暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指

21、撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌根之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門。7.插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手從病人右口角將氣管導(dǎo)管沿著鏡片插入口腔，并對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入一定深度，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離常在2123cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過(guò)程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。8.確認(rèn)導(dǎo)管位置

22、：給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請(qǐng)助手用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無(wú)對(duì)稱起伏，并用聽診器聽診胃區(qū)、雙肺底、雙肺尖，以雙肺呼吸音對(duì)稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無(wú)誤。9.固定導(dǎo)管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰?！咀⒁馐马?xiàng)】、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時(shí)突然呼吸停止，加重缺氧。、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會(huì)厭頂端可損傷會(huì)厭及聲帶，導(dǎo)致喉頭水腫及并發(fā)生。、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過(guò)細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積過(guò)多。、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)管滑脫。、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)

23、生并發(fā)癥，不超過(guò)48-72h，如需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開。、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然后浸泡于消毒溶液內(nèi)，經(jīng)消毒處理后取出擦于備用。 外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）護(hù)理技術(shù)【適應(yīng)征】1.缺乏外周靜脈通道或條件不好。2.需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療）。3.需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN）。4.需要反復(fù)輸入血液制品。5.需要每日多次采血。6.需要長(zhǎng)期輸液治療?！窘砂Y】1.已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象。2.病人身體條件不能承受插管操作。3.已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成份過(guò)敏者。4.既往在預(yù)定插管部位有放射治療、靜脈

24、血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。5.凝血功能障礙和正在使用免疫抑制者慎用?！緶?zhǔn)備】1.評(píng)估患者(1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書。2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前準(zhǔn)備：無(wú)菌物品準(zhǔn)備：PICC管1套、0.9%生理鹽水250ml、20ml注射器3支、無(wú)菌手套2對(duì)、無(wú)菌剪刀1把、無(wú)菌治療巾5條、消毒紗布、（可來(lái)福接頭）外用生理鹽水1瓶。(2)其他物品準(zhǔn)備：軟尺、止血帶、治療盤、膠布、透明敷料貼膜、彈力繃帶。(3)消毒物品和環(huán)境準(zhǔn)備：安爾碘、棉枝。保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作環(huán)境?！痉椒ā?、選擇合適的靜脈： 在預(yù)期穿刺部位以上10c

25、m扎止血帶。 評(píng)估病人的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管（貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，次選肘正中靜脈、末選頭靜脈）。 松開止血帶。2、測(cè)量定位 測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置，測(cè)量時(shí)手臂外展90º。 上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。上腔靜脈測(cè)量法2：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再加2cm。 鎖骨下靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。 測(cè)量上臂（肘橫紋上10cm）中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂圍。3、消毒穿刺點(diǎn)：（貴要靜脈穿刺點(diǎn)在肘窩下2橫指，處進(jìn)針）。 將第一塊治療巾墊在患者手臂下

26、 按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍在穿刺點(diǎn)上下10cm（直徑為20cm）兩側(cè)至臂緣。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。4、建立無(wú)菌區(qū)穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。加墊無(wú)菌巾在臂下，鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)打開PICC無(wú)菌包。應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，抽吸生理鹽水，放無(wú)菌紗塊。5、預(yù)沖：沖手套滑石粉，用無(wú)均紗布檫干。預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽（可來(lái)福接頭）。6、扎止血帶，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。7、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針： 松開止血帶。 左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。 中指輕壓在套管尖

27、端所處的血管上，減少血液流出。 從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。8、置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，送至15厘米時(shí)（腋靜脈位置）囑患者頭部轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。9、退出導(dǎo)引套管： 當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。 指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。10、撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，保留體外57cm長(zhǎng)導(dǎo)管，以便安裝連接器，其余導(dǎo)管使用無(wú)菌剪刀剪斷。注意剪管時(shí)應(yīng)保持剪刀與管成90（目的是將導(dǎo)管口剪平）。11、確定回血和封管： 用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。 連

28、接肝素帽或者正壓接頭。 用肝素鹽水正壓封管（巴德PICC管不需肝素用鹽水正壓封管）。12、清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料： 將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲。 在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。 覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。 在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期、長(zhǎng)度/臂圍。 登記患者長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)。13、通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。【注意事項(xiàng)】1.穿刺時(shí)注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈,避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。(3)對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。2.穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng)(1)輸入全血

29、、血漿、蛋白等粘性較大的液體或20%甘露醇、脂肪乳后，應(yīng)當(dāng)以0.9%NS沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖管。(2)可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3)嚴(yán)禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。(4)護(hù)士為PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí),應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。(5)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。3、護(hù)理觀察及記錄（1）在護(hù)理記錄單上記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、插入導(dǎo)管深度。（2）記錄每天導(dǎo)管留置情況、有無(wú)紅腫熱痛現(xiàn)象及病人主訴。（3）記錄藥物的名稱。4、PICC長(zhǎng)期使用維護(hù)（1）更換敷貼：

30、目的：預(yù)防感染。(a)敷貼更換頻率： 導(dǎo)管置入24小時(shí)后需要做一次敷貼更換；此后每周1次定期更換敷貼，同時(shí)更換肝素帽或可來(lái)福接頭；若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、敷貼潮濕或松動(dòng)也應(yīng)立即更換敷貼，此時(shí)的肝素帽或可來(lái)福接頭就視情況而定。(b)物品準(zhǔn)備：透明敷貼、無(wú)菌肝素帽或可來(lái)福接頭、無(wú)菌手套、安爾碘、消毒棉枝、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌治療盤、無(wú)菌治療巾。(c)操作步驟： 清潔雙手，戴口罩，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則； 在帖外層用手加壓穿刺點(diǎn)，自下而上仔細(xì)地拆除舊的敷貼，（若在操作過(guò)程中不小心把導(dǎo)管帶出體外一部分，嚴(yán)禁將導(dǎo)管送回血管內(nèi)，避免感染）要注意核對(duì)膜外標(biāo)注刻度與PICC管體內(nèi)長(zhǎng)度是否相符。 消毒液消

31、毒雙手。 仔細(xì)觀察導(dǎo)管的出口部位和周圍的皮膚，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫脹、滲血及滲液等現(xiàn)象，導(dǎo)管有無(wú)移位，外露部分的長(zhǎng)度等。 戴無(wú)菌手套，用安爾碘棉枝消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，范圍是：以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米，左右到臂緣，然后等待自然干。 用安爾碘棉枝消毒導(dǎo)管、連接器、肝素帽或可來(lái)福接頭各3次。 將體外導(dǎo)管擺放成“S”，貼好敷貼。并將固定翼用無(wú)菌膠布固定好。 用無(wú)菌膠布固定好連接器 若穿刺點(diǎn)仍有滲血，可在穿刺點(diǎn)覆蓋小塊紗布，然后直接用透明敷貼加壓覆蓋2.沖洗導(dǎo)管 目的：保持導(dǎo)管的通暢。(1)沖洗頻率： 在每次靜脈輸液、給藥前、后沖洗導(dǎo)管。 每次輸血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滯性藥物或抽血后，必須

32、立即用20ml生理鹽水以脈沖式進(jìn)行沖管，然后才可再接其他液體。 治療間歇期，每隔7天沖洗一次管道(本方法只適用于留置巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管的病人,留置其他類型PICC導(dǎo)管者按產(chǎn)品說(shuō)明書要求進(jìn)行)。(2)沖洗時(shí)的物品準(zhǔn)備：消毒安爾碘、棉枝、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水(留置其他類型PICC導(dǎo)管者按產(chǎn)品說(shuō)明書要求進(jìn)行)(3)沖洗步驟輸液前： 清潔雙手。 用20ml注射器吸10ml20 ml生理鹽水備用。 輸液前，用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來(lái)福接頭3遍后，用備好的20ml注射器生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再進(jìn)行輸液。輸液后： 輸液后，用已預(yù)備的20ml生理鹽水注射器以脈沖方式進(jìn)

33、行沖管，當(dāng)推到注射器剩0.51ml的生理鹽水時(shí)，以邊推邊后撤注射器的方法，保證注射器乳頭或頭皮針為出水狀態(tài)（即保證是正壓封管）不要靠重力輸注生理鹽水方式?jīng)_洗管道。 封管后，再用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來(lái)福接頭。 向患者交待注意事項(xiàng)。3.更換肝素帽或可來(lái)福接頭目的：把由于過(guò)度使用肝素帽或可來(lái)福接頭引發(fā)的潛在感染的可能性降到最低。(1)更換頻率： 除每7天更換敷料時(shí)更換肝素帽或可來(lái)福接頭外，在以下情況也需要及時(shí)更換肝素帽或可來(lái)福接頭。 不管什么原因取下肝素帽或可來(lái)福接頭后。 肝素帽或可來(lái)福接頭經(jīng)多次穿刺已經(jīng)損害。 每次經(jīng)肝素帽或可來(lái)福接頭取血或輸血后不能將殘存血液清除時(shí)。(2)更換時(shí)物品準(zhǔn)備：無(wú)菌

34、肝素帽或可來(lái)福接頭、安爾碘、棉枝、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、膠布。(3)操作步驟：清潔雙手。使用無(wú)菌技術(shù)打開新的肝素帽或可來(lái)福接頭包裝盒，根據(jù)需要預(yù)沖肝素帽或可來(lái)福接頭并排氣。輕柔撕開舊肝素帽或可來(lái)福接頭周圍的膠布，取下肝素帽或可來(lái)福接頭，注意導(dǎo)管連接器保持低于心臟水平位置，并嚴(yán)禁使用剪刀剪開膠布。用安爾碘棉枝清潔連接器的路厄接頭部位2次。連接新的肝素帽或可來(lái)福接頭并旋緊，并妥善固定。向患者交待注意事項(xiàng)。胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.適用于各型腸梗阻病人。2.胃部疾病需要排出胃內(nèi)容物者。3.胃、食管、腸管手術(shù)后以及腹腔內(nèi)或腹膜后的手術(shù)，引起暫時(shí)性腸麻痹者?！窘勺C】嚴(yán)重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎

35、，鼻腔阻塞，食管或賁門狹窄或梗阻，嚴(yán)重呼吸困難者禁忌。近期上消化道出血、食管阻塞及身體極度衰弱者慎用?！緶?zhǔn)備】1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2.備減壓抽吸裝置 手提式或電動(dòng)低壓抽吸器。如無(wú)上述裝置，可用注射器代替。3.用品準(zhǔn)備 治療盤：胃管或雙腔管、液狀石蠟、棉簽、紗布、膠布、夾子、鑷子、50ml 注射器、聽診器、治療巾、彎盤，胃腸減壓器。【方法】1.根據(jù)應(yīng)用目的選擇單腔或雙腔胃管后，檢查管道是否通暢，雙腔管的氣囊容量多少及有無(wú)漏氣，并將各管腔的開口處作好標(biāo)記。2.備好物品攜至患者床旁，作好解釋。3.將管輕輕由鼻孔插至胃內(nèi)(同鼻飼法)，用注射器抽盡胃內(nèi)容物，并接上胃腸減壓器。如系雙腔管，

36、待管吞至75cm 時(shí)，由管內(nèi)抽出少量液體，作酸堿度試驗(yàn)，如為堿性，即表示管之頭端已通過(guò)幽門進(jìn)入腸內(nèi)，此時(shí)用注射器向氣囊內(nèi)注入2030ml 空氣，并夾閉其外口，以后依靠腸蠕動(dòng)，管頭端即可到達(dá)梗阻近端腸曲。當(dāng)插管深度達(dá)到預(yù)期位置后，將導(dǎo)管用膠布固定于患者面頰或鼻梁上。4.鑒定雙腔管頭端是否已通過(guò)幽門，亦可用X 線透視，或向管內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)在上腹部聽診，可從音響最大部位估計(jì)雙腔管頭端的位置?！咀⒁馐马?xiàng)】1.新近有上消化道出血史、食管靜脈曲張、食管阻塞及極度衰弱患者應(yīng)慎用。2.患者安裝胃腸減壓后，應(yīng)停止口服(包括藥物和飲食)。如必須口服藥物時(shí)，需將藥物研碎，溶于水后注入導(dǎo)管，注藥后夾閉導(dǎo)管12h。3.經(jīng)常檢查氣囊是否完整(向囊內(nèi)注一定量氣體，然后抽出，若抽出量過(guò)多或過(guò)少均提