氣管切開術(shù)后護(hù)理

1、表諄嚕科力號(hào)TIANJIN MEDICAL UNIVERSITY夜大本科畢業(yè)綜述氣管切開術(shù)后護(hù)理學(xué)生姓名：李燕枝指導(dǎo)教師：梁慧敏專 業(yè)：護(hù)理班 級(jí)：護(hù)本一班學(xué) 號(hào)：14121245定稿日期氣管切開術(shù)后護(hù)理摘要： 氣管切開術(shù)后氣道作為有創(chuàng)人工呼吸道，其護(hù)理一直是護(hù)理人員研究和探討的重要課題。本文從護(hù)理的角度出發(fā)，對(duì)氣管切開術(shù)后護(hù)理的重要性，對(duì)氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因、危害、預(yù)防以及護(hù)理進(jìn)行全面闡述。方法：通過檢索近年來的相關(guān)研究文獻(xiàn)，針對(duì)氣管切開的相關(guān)護(hù)理方法進(jìn)行綜述。結(jié)論：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果可知，氣管切開術(shù)后氣道護(hù)理的重點(diǎn)是及時(shí)吸痰、充分濕化、預(yù)防局部感染、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞等護(hù)理方法?？?/p>

2、學(xué)的氣管套管護(hù)理和科學(xué)的氣道濕化方法能降低病人氣管切開術(shù)后的感染及脫管等風(fēng)險(xiǎn)提高病人其安全性。關(guān)鍵詞：氣管切開；氣道護(hù)理；氣道濕化；感染為了解決氣管切開手術(shù)后病患者的氣道護(hù)理問題，近年來國內(nèi)外護(hù)理界同行在氣道管理中進(jìn)行了大量的研究1，尤其是對(duì)吸入氣的加溫加濕、痰液抽吸、氣囊管理、氣道感染預(yù)防和控制等方面，現(xiàn)就上述問題綜述如下。1 環(huán)境的要求氣管切開后，患者氣道與外界直接相通，塵埃、細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道。呼吸道防御機(jī)能受損，加之患者抵抗力弱，易出現(xiàn)肺部感染，因此要保持室內(nèi)溫度在22c左右，相對(duì)濕度60%70%2;定時(shí)紫外線消毒空氣3,地面、物品用0.1%0.2%過氧乙酸或含氯消毒液擦 拭，有條件者可

3、使用層流潔凈裝置，定期做空氣培養(yǎng)；嚴(yán)格探視制度及執(zhí)行無菌操作原則；在患者床頭備氣管切開包，相同型號(hào)的氣管套管、藥品、物品等，以備急救之需4-5。2 氣管套管的護(hù)理2.1 外套管固定氣管套管固定是氣管切開病人護(hù)理的常規(guī)性工作。一般采用無菌紗布覆蓋氣管切開傷口，并在氣管套管兩翼的固定孔系寸帶打死結(jié)，固定于病人的頸部。更換紗布及寸帶時(shí)需要用剪刀剪開。當(dāng)前主要的固定方法為：攜用物至患者床旁，做好解釋，協(xié)助患者適宜臥位，頭略后仰。撤下覆蓋于患者氣管套管口處的紗布，一手固定外套管，另一手持無菌鑷子取出內(nèi)套管放入治療碗內(nèi)。用另外一把無菌鑷子夾住已消毒的內(nèi)套管，沿外管的彎曲度緩慢插入固定。用 12 層無菌生理

4、鹽水紗布覆蓋氣管切開套管口處，輕放入系帶內(nèi)或使用人工鼻直接安放在氣管切開套管口處。協(xié)助患者取舒適臥位，整理用物。做好記錄，如傷口局部情況、痰液性質(zhì)等。處理用物。換下的內(nèi)套管清洗干凈后，煮沸消毒20min 或高壓滅菌備用6-7。2.2 內(nèi)套管消毒內(nèi)套管消毒保持呼吸道通暢，效果比單純吸痰好。常用方法有：2.2.1 浸泡法：這種方法48小時(shí)更換一次，適用于金屬、矽膠體和塑料材質(zhì)的套管。拔出內(nèi)套管后用 3%雙氧水浸泡5min6,用雙氧 水清洗通暢后再用3%雙氧水浸泡20min,但3%雙氧水無清潔劑作 用，內(nèi)套管不易清洗干凈，而且對(duì)皮膚黏膜有輕度刺激作用8。2.2.2 煮沸法： 適用于金屬材質(zhì)的套管，耗

5、時(shí)長 15-20分鐘， 長期煮沸會(huì)使套管變形、變色，甚至生銹。取出內(nèi)套管可將多個(gè)患者的內(nèi)套管做好標(biāo)記集中放入容器中進(jìn)行煮沸10-15min， 水開后計(jì)時(shí)，冷卻后用小毛刷及紗布條洗刷干凈后，再次放入容器中煮沸消毒 10-15min,冷卻滴干水后放入患者的氣管外套管內(nèi)。傳統(tǒng)煮沸消毒能使內(nèi)套管痰癡凝固變性，易于洗刷干凈，能殺滅細(xì)菌芽抱和繁殖體，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可就地取材，但消毒程序繁瑣。氣管內(nèi)套管與外套管長時(shí)間脫，離易引起外套管內(nèi)壁痰液結(jié)癡，阻塞呼吸道，影響通氣效果9。2.3 氣囊護(hù)理病人行氣管插管后氣囊的護(hù)理非常重要。由于氣管插管使喉咽部分肌肉出現(xiàn)不同程度的松弛，口咽分泌物、出血等均可潴留于氣管導(dǎo)管上

6、方形成滯留物。滯留物是微生物良好的培養(yǎng)基，如長期潴留可加重氣管局部粘膜水腫。氣管導(dǎo)管上的氣囊除了封閉氣管防止氣體從喉咽部漏出外，還起著防止口、咽分泌物誤吸入氣道的作用。對(duì)于氣囊上滯留物用沖洗法將其徹底清除，保持該區(qū)域的清潔，為防止因滯留物流入下呼吸道引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎起到十分重要的作用。文獻(xiàn)報(bào)道氣管插管后導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力持續(xù)偏高是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素 10。3 氣道濕化的護(hù)理正常時(shí)鼻、咽、口腔、呼吸道黏膜表面積大，血管豐富，對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。氣管切開建立人工氣道后，吸入氣體直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，失去上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫和濕化作用，呼吸道失水增加，使呼吸道黏膜干燥，

7、導(dǎo)致黏液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起氣管上皮細(xì)胞損傷，可發(fā)生呼吸道黏膜糜爛、細(xì)菌感染；支氣管分泌物黏稠，痰不易排出，加重呼吸道堵塞。有實(shí)驗(yàn)證明肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高12。3.1 氣道濕化原則氣道濕化原則是：痰液稀薄可咳出，能順利通過吸痰管，呼吸道通暢，患者安靜。濕化不足表現(xiàn)：痰液黏稠，引起氣道黏膜干燥，充血及分泌物黏稠結(jié)痂，導(dǎo)致肺不張，影響通氣。過度濕化表現(xiàn)：分泌物過于稀薄，咳嗽頻繁，痰多需經(jīng)常吸痰。3.2 濕化的方法3.2.1 套管外口敷料的濕化及空氣濕化法套管口覆蓋濕紗布不僅能濕化吸入的空氣，也可防止細(xì)菌及異物的落入 13，濕紗布24 小時(shí)時(shí)間更換，若用濕紗

8、布做成罩狀，吸痰時(shí)不必反復(fù)取走濕紗布而減少污染，并可避免頸部周圍皮膚受潮13。3.2.2 霧化吸入法霧化器能將藥物或水分散成霧粒或微粒吸入呼吸道，均勻分布在肺的不同部位，產(chǎn)生全面的濕化效果。趙云等將50 例氣管切開患者隨機(jī)分為兩組，兩組均用輸液泵及相同濕化液，對(duì)照組25 例，將濕化液 24h 持續(xù)泵入氣道內(nèi)實(shí)施氣道濕化，實(shí)驗(yàn)組25 例將濕化液24h持續(xù)泵入經(jīng)改良的氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器進(jìn)行氣道濕化，結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組濕化效果好，日吸痰次數(shù)少，氣管切開置管時(shí)間短，減少了并發(fā)癥14。若是兒童患者的話通常采用小霧量，短時(shí)間，間歇霧化法，每2 小時(shí)霧化1015, min,可避免長時(shí)間大量霧化吸入導(dǎo)致患兒血氧飽和度下

9、降 14。可根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整霧化間隔的時(shí)間。3.3 濕化液的類型國內(nèi)濕化液常選擇蒸餾水、生理鹽水、0.45%氯化鈉、1.25%碳酸氫鈉。 黃艷萍等報(bào)道0.45%氯化鈉效果優(yōu)于生理鹽水15。國外研究證明生理鹽水不能和分泌物混合，滴入正常的鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無效的，且易引起患者嗆咳，甚至進(jìn)入氣道的液體可使痰液向縱深轉(zhuǎn)移肺部15。根據(jù)痰液的性質(zhì)配制濕化液，丁彩兒等用30 只健康新西蘭兔建立氣管切開模型，隨機(jī)分為3 組， 分別用生理鹽水、蒸餾水和0.45，鹽水滴入各組兔子的氣管切口內(nèi)，結(jié)果是生理鹽水組氣管組織的細(xì)胞縮小明顯，蒸餾水組氣管組織細(xì)胞腫大明顯，0.45鹽水組氣管組織細(xì)胞變化最小，結(jié)

10、論是0.45生理鹽水為中低滲濕化液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，對(duì)氣管及肺組織損傷小，蒸餾水適合痰液黏稠、高熱、脫水的患者，生理鹽水現(xiàn)臨床上很少用。4 吸痰護(hù)理4.1 吸痰方法嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一人一用，口鼻腔內(nèi)與氣管內(nèi)吸痰管應(yīng)分開，遵循先氣管后口腔的原則，吸痰用物每4 小時(shí)更換，吸引器連接管、引流管每日更換21；吸痰管應(yīng)選擇柔軟、透明、多孔、外徑小于嚴(yán)禁帶負(fù)壓進(jìn)管，吸痰管插入深度一般為5-10cm,也可以穿過套管內(nèi)口0.5lcm,負(fù)壓一般限于10.64,15.6kPa。 嬰幼兒控制在7.98 10.64kPa22， 避免損傷氣管黏膜及肺不張；

11、每次吸痰時(shí)間不超過15s,連續(xù)不超過3次，切忌在同一部位，長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，痰的位置高時(shí)應(yīng)由上向下吸引痰的位置低時(shí)應(yīng)由下向上邊吸邊提，遇到分泌物時(shí)稍作停留23； 吸痰前先給高濃度氧，增加體內(nèi)儲(chǔ)備氧，滴入濕化液，胸部理療，吸痰后再給予高濃度氧，患者情況穩(wěn)定后逐漸下調(diào)至吸痰前水平24，注意觀察患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度和呼吸音的變化。4.2 吸痰時(shí)機(jī)由于疾病和氣管套管的影響，患者排痰能力下降，必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢。但吸引不當(dāng)可致氣道黏膜損傷、出血、感染。故吸引不能作為常規(guī)操作，只能在必要時(shí)進(jìn)行，如患者咳嗽無力、呼吸困難、氧飽和度（SpO2）或氧分壓（PaQ）突然下降、聽診有明 顯

12、的痰鳴音、MV患者氣道高壓力報(bào)警、或氣囊放氣前進(jìn)行。吸痰前 可給患者行胸部叩擊、霧化吸入等治療，使痰液松動(dòng)、稀釋而便于吸引。對(duì)咳嗽反射強(qiáng)的患者，可適當(dāng)刺激患者咳嗽，將深部痰液咳至氣管套管內(nèi)，然后再吸引，避免深部抽吸。4.3 并發(fā)癥該種手術(shù)的并發(fā)癥也較為突出，常見的并發(fā)癥有這些方面：4.3.1 脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。4.3.2 出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а? 一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。4.3.3 皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的

13、并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。4.3.4 感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。4.3.5 氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。4.4 拔管指征拔管的護(hù)理也特別重要，拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48 小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%

14、酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3 天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。5 小結(jié)綜上所述，氣管切開是搶救急危重癥患者時(shí)建立可靠人工氣道必不可少的手段，也是搶救急危重癥患者生命的重要措施之一。由于氣管切開是一項(xiàng)有損傷的操作，氣道開放，有傷口， 易造成氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等合并癥。護(hù)理工作是否到位，直接關(guān)系到患者的愈后及縮短帶管時(shí)間。在患者氣管切開術(shù)后改善病室環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，妥善固定外套管并做好內(nèi)套管消毒，合理氣道濕化，正確吸痰，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康指導(dǎo)，是維持呼吸道通暢的必要手段。參考文獻(xiàn)1劉曉霞.22例重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)的護(hù)理措

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