抗感染病例分享

1、病例分享病例介紹 戚某，女，56歲 2016年07月19日，診斷為“車禍傷，失血性休克，左小腿開放性骨折，左臀部皮膚脫套傷，多發(fā)肋骨骨折”，急診予胸腔閉式引流術(shù)，左小腿清創(chuàng)術(shù)，患者入院后，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，予收入ICU進(jìn)一步治療。 查體：左臀部皮下可及波動(dòng)感，表面淤血、青紫，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左小腿創(chuàng)面滲出明顯，活動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，足趾感覺減退，活動(dòng)受限。初見患者 2016年07月19日 診斷：失血性休克，車禍傷，多發(fā)肋骨骨折，左下肢骨折清創(chuàng)術(shù)后，左側(cè)臀部脫套傷 輔助檢查:PH 7.47,二氧化碳分壓 37mmHg,氧分壓 217mmHg,乳酸 1.9mmol/L。尿常規(guī)：顏色 淡黃色,

2、透明度 清,白細(xì)胞 37/ul,紅細(xì)胞 94/ul,上皮細(xì)胞 13/ul,小圓上皮細(xì)胞 0/ul,管型 0/ul,病理管型 0/ul,粘液 陰性,結(jié)晶 陽性,紅細(xì)胞形態(tài)信息 陰性,電導(dǎo)率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白細(xì)胞酯酶 陰性,亞硝酸鹽 陰性,尿蛋白 +,葡萄糖 陰性,酮體 +,尿膽原 陰性,尿膽紅素 陰性,隱血 +。B型鈉尿肽前體測定 762.2ng/L,降鈣素原 1.780ng/mL。C反應(yīng)蛋白 200.00mg/L,白細(xì)胞總數(shù) 9.64*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.74*1012/L,血紅蛋白 79g/L,血細(xì)胞比容 22.40%,血小板計(jì)數(shù) 37*109/

3、L,中性粒細(xì)胞百分比 86.50%。血清鉀(干式) 3.6mmol/L,血清鈉(干式) 135mmol/L,血清氯(干式) 107mmol/L,鈣(干式) 1.74mmol/L,白蛋白(干式) 16g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干式) 42U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(干式) 60U/L。凝血酶原時(shí)間 13.4秒,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.19,部分凝血酶原時(shí)間 47.8秒,纖維蛋白原 5.734g/L。初見端倪 2016年07月22日 體溫38.2度 查體:兩肺聽診呼吸音粗,聞及濕羅音. 紅細(xì)胞壓積(HCT) 29%,碳酸氫根濃度 30.6mmol/L,二氧化碳總量 32.0mmol/L,細(xì)胞外液剩余堿 6.6mmo

4、l/L,全血堿剩余 6.0mmol/L。2016.07.22 07:49 血清鉀(干式) 3.2mmol/L,鈣(干式) 1.81mmol/L,肌酐(干式) 43mol/L,尿酸(干式) 79mol/L,總蛋白(干式) 38g/L,白蛋白(干式) 18g/L,總膽紅素(干式) 33mol/L,乳酸脫氫酶(干式) 808U/L。2016.07.22 08:06 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.23,D-二聚體測定 9.92mg/L FEU,纖維蛋白降解產(chǎn)物 18.5mg/L。2016.07.22 08:09 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細(xì)胞比容 22.80%,血小板計(jì)數(shù) 88

5、*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 92.80%,淋巴細(xì)胞百分比 2.80%,單核細(xì)胞百分比 1.30%,淋巴細(xì)胞絕對值 0.17*109/L,單核細(xì)胞絕對值 0.08*109/L,平均血小板體積 13.0fL,血小板體積分布寬度 20.1,血小板比容 0.110,紅細(xì)胞體積分布寬度CV 15.10%?；颊呓癯垦Ｒ?guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細(xì)胞比容 22.80%,7.22 痰培養(yǎng)結(jié)果舒普深3.0q8h治療方案體溫略有波動(dòng)7-26 CT”“討論1 痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)，患者有體溫，考慮定值？感染？體溫反彈手術(shù)組織清創(chuàng)舒普深3.0q8h+米諾環(huán)素100mg bi

6、d治療方案XDR不動(dòng)桿菌感染的臨床特征XDR不動(dòng)桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在不動(dòng)桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者病房有機(jī)械通氣的患者p國內(nèi)近期的一項(xiàng)HAP流調(diào)顯示，不動(dòng)桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。劉又寧, 等. 中華結(jié)核與呼吸雜志 2012; 35(10): 739-746.感染類型感染類型臨床特征臨床特征鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長時(shí)應(yīng)及時(shí)尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動(dòng)桿

7、菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染入侵途徑多為呼吸系統(tǒng) ，應(yīng)注意排除呼吸機(jī)攜帶耐藥菌的可能XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素全身麻醉、入住全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及使用抗菌藥種類的多少、以往住院病史及使用抗菌藥種類的多少 頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同和相加的作用 一定范圍內(nèi)，相同濃度時(shí)，頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的抑菌率更高中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(10)：1431-14335339800102030405060協(xié)同作用 相加作用 無關(guān)作用 拮抗作用體溫反彈 7.30 最高38.8攝氏度 凝血酶原時(shí)間 17.8秒

8、,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.58,部分凝血酶原時(shí)間 49.5秒,D-二聚體測定 11.03mg/L FEU,纖維蛋白降解產(chǎn)物 21.0mg/L。2016.07.30 08:43 鈣(干式) 1.89mmol/L,尿素(干式) 11.9mmol/L,總蛋白(干式) 40g/L,白蛋白(干式) 18g/L,-谷氨酰酶(干式) 158U/L。2016.07.30 08:06 白細(xì)胞總數(shù) 12.86*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細(xì)胞比容 22.70%,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 313g/L,中性粒細(xì)胞百分比 93.30%,淋巴細(xì)胞百分比 3.20%,嗜酸性粒細(xì)胞百分

9、比 0.10%,中性粒細(xì)胞絕對值 12.01*109/L,淋巴細(xì)胞絕對值 0.41*109/L,嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 0.01*109/L,平均血小板體積 12.9fL PH 7.48,氧分壓 122mmHg,乳酸 2.5mmol/L,紅細(xì)胞壓積(HCT) 32%,碳酸氫根濃度 31.3mmol/L,二氧化碳總量 32.6mmol/L,細(xì)胞外液剩余堿 7.8mmol/L,全血堿剩余 7.1mmol/L,氧飽和度 99%。 血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細(xì)胞比容 22.70%,體溫反彈7.30 血培養(yǎng)”“討論2 兩次藥敏結(jié)果替加環(huán)素都是耐藥，是否準(zhǔn)確？ Lor

10、em ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, 求助華山加入替加環(huán)素 7.31日 PH 7.51,二氧化碳分壓 42mmHg,氧分壓 130mmHg,乳酸 1.6mmol/L。白細(xì)胞總數(shù) 6.23*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.13*1012/L,血紅蛋白 87g/L,血細(xì)胞比容 27.30%,血小板計(jì)數(shù) 175*109/L,中性粒細(xì)胞百分比 96.10

11、%。降鈣素原 16.980ng/mL。 替加環(huán)素50mg q12h+舒普深 3.0q8h ”“討論3 泛耐藥鮑曼不動(dòng)用藥方案？替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療MIC明顯降低J Int Med Res. 2013 Dec;41(6):1830-7替加環(huán)素替加環(huán)素 MIC ug/ml多粘菌素多粘菌素 MIC ug/ml替加環(huán)素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素MIC ug/ml20.1250.0161.50.50.125841.020.1250.01620.0320.01620.0940.032頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可以降低哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可以降低ICU內(nèi)肺部感染內(nèi)肺部感染PR

12、-AB患者的炎癥反應(yīng)，患者的炎癥反應(yīng)，提高脫機(jī)成功率和生存率提高脫機(jī)成功率和生存率馬明遠(yuǎn)等，中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013 20（6）： 349-5201020304050607080A組B組C組細(xì)菌學(xué)有效率脫機(jī)成功率28d病死率l A 組：頭孢哌酮舒巴坦組：頭孢哌酮舒巴坦 l B 組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星l C 組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合： （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素 舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環(huán)素+