珠網(wǎng)膜下腔出血與動脈瘤

1、2021/4/272概 述非外傷性SAH的80%由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，而非動脈瘤性SAH僅占約20%（包括孤立性中腦周圍SAH），其發(fā)病率約10.5例/10萬人/年，發(fā)病率隨年齡增加而增加，平均約55歲。成人發(fā)生率約1-5%，但絕大部分動脈瘤是微小的，故約50-80%的顱內(nèi)動脈瘤可終身不破裂，由動脈瘤破裂引起的SAH僅約1例/萬/年。SAH在女性更為常見（2：1),黑人較白人易發(fā)（2.1倍），易發(fā)于55-60歲。2021/4/273成因與易發(fā)部位盡管高血壓病和吸煙是其主要成因，但對其如何形成和破裂的原因至今仍不甚清楚。一般認(rèn)為，由于動脈中肌層缺陷加之血液動力學(xué)作用造成腦底部動脈分叉部位動脈壁向

2、外突出形成動脈瘤。2021/4/274危險因子可調(diào)控：高血壓、抽煙、可卡因和酒精非調(diào)控：一級親屬有SAH者、易并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的遺傳性結(jié)締組織病，如多囊腎、EhlersDanlos syndrome (type IV) 、彈力纖維性假黃瘤、纖維肌發(fā)育不良癥等。2021/4/275臨床表現(xiàn)與診斷動脈瘤最主要的表現(xiàn)是瘤體破裂導(dǎo)致SAH，目前，影像學(xué)技術(shù)使許多動脈瘤在未破裂前即能診斷。部分微動脈瘤可無任何癥狀，而部分因點位效應(yīng)引起顱神經(jīng)麻痹（如后交通動脈瘤擴張引起動眼神經(jīng)麻痹）和腦干受壓癥狀是動脈瘤即將破裂的直接征象。2021/4/276Meta分析結(jié)果顯示動脈瘤破裂的危險取決于動脈瘤部位與其大小癥狀

3、性動脈瘤較非癥狀性動脈瘤破裂的可能性大4-5倍直徑5mm動脈瘤破裂的可能性較5mm者大2-3倍基底動脈頂部和后交通動脈瘤較前循環(huán)動脈瘤破裂的可能性大2-3倍曾有過SAH者再出血的可能是無出血者的10倍。2021/4/277臨床表現(xiàn)與診斷突發(fā)劇烈頭痛 “worst headache of my life” ，伴惡心嘔吐、頸痛、畏光約10%重癥者于就診前即死亡部分患者有程度不等意識障礙與神經(jīng)功能缺損癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈）、外展神經(jīng)麻痹（顱高壓）、雙側(cè)下肢無力伴意志缺失（前交通動脈）、偏癱失語或視空忽視（大腦中動脈）。視網(wǎng)膜出血常提示突然顱壓的增高和預(yù)后不良2021/4/278“Hunt

4、 and Hess”神經(jīng)外科基金會評分標(biāo)準(zhǔn)大腦前縱裂、四疊體池、雙側(cè)蝶鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂等其預(yù)后與就診時患者意識水平、年齡與CT顯示的出血量密切相關(guān)。評分等級越高，預(yù)后越差2021/4/279CT為首選，應(yīng)采用經(jīng)腦底部的薄層掃描，優(yōu)質(zhì)的掃描于發(fā)病12小時內(nèi)其診斷率達(dá)100%，24小時內(nèi)達(dá)93%，7天僅50%2021/4/2710沒處理動脈瘤易發(fā)生再出血（約40%），2-4%發(fā)生在最初24小時內(nèi)，15-20%發(fā)生在最初2周內(nèi)。故及時地腦外科處理動脈瘤是重要的目標(biāo)SAH后腦動脈血管痙攣是決定臨床預(yù)后的關(guān)鍵，有研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂后7-14天行DSA發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近端血管節(jié)段狹窄的發(fā)生率高達(dá)70%-95%

5、，癥狀性血管痙攣發(fā)生率約為20%-40%，彌散加權(quán)可診斷約81%的CVS相關(guān)梗塞2021/4/2711經(jīng)顱多普勒（ TCD ）檢測CVS標(biāo)準(zhǔn)nMCA：Vm 120cm/s 輕度 Vm 120cm/s 中度 140200cm/s 重度 Vm 200cm/snPCA： Vm 90cm/snBA/VA： Vm 60cm/sCVS的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2712n彌漫性：動脈瘤近端和遠(yuǎn)端血管狹窄長度2cmn周圍性：遠(yuǎn)端部分血管狹窄長度2cmn局限性：單個局部血管狹窄n多個節(jié)段性：多個局部狹窄CVS的 DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2713影像學(xué)診斷2021/4/2714影像學(xué)診斷2021/4/27

6、15側(cè)位正位2021/4/2716SAH診療路徑2021/4/2717易誤診原因初診患者誤診率約為50%，最易誤診為偏頭痛或肌緊張性頭痛。頭痛常僅見于40%的SAH患者，且很多在數(shù)分或數(shù)小時緩解，故又稱sentinel or thunderclap headaches or “warning leaks.” ，而常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或意識模糊等，這部分患者常在三周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重SAH未及時進(jìn)行影像學(xué)診斷（73%）未及時進(jìn)行腰穿或?qū)Y(jié)果判斷錯誤（23%）2021/4/2718一般治療絕對休息，保持安靜，避免情緒波動，立刻留置導(dǎo)尿管，第一周每6小時計算出入量一次調(diào)控血壓：術(shù)前應(yīng)保持收縮壓140-90mmH

7、g，常采用拉貝咯爾和尼卡地平,術(shù)后保持血壓200mmHg止痛藥：多采用麻醉類止痛藥,靜注硫酸嗎啡（2-4mg，q2-4h)、可待因肌注（30-60mg/q4h)或曲馬多（栓劑或靜注）高血糖是不良預(yù)后最重要的因素，故應(yīng)保持血糖在80-120mg/dl2021/4/2719深靜脈血栓防治：穿長筒緊身靺，動脈瘤處理后皮下使用肝素（5000u sc tid)血管痙攣與腦缺血防治：口服尼莫地平(60mg q4h,連續(xù)口服21天），靜滴Rho激酶抑制劑Fasudil(川威）再出血防治：抗纖溶藥應(yīng)用(24-48小時，予6-氨基乙酸靜滴應(yīng)用5克，后以1.5克/小時或氨甲環(huán)酸）常于動脈瘤處理前短時應(yīng)用，因其對改

8、善預(yù)后并無循證依據(jù)，且有引發(fā)腦缺血與全身血栓事件的弊端。預(yù)防癲癇：口服或靜滴大侖?。?-5mg/kg/d)或丙戊酸鈉（15-45mg/kg/d)體液平衡：維持CVP：5-8mmHg2021/4/2720催醒復(fù)蘇醒腦靜注射液：它是由中醫(yī)經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸拆方而來，并經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成的水溶性靜脈注射液 。具有拮抗。具有拮抗阿片受體樣作用、降低阿片受體樣作用、降低- -內(nèi)啡肽水平、清除氧自由基、改善腦內(nèi)啡肽水平、清除氧自由基、改善腦微循環(huán)、減輕腦水腫和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用機制。微循環(huán)、減輕腦水腫和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用機制。2021/4/2721醒腦靜使用方法【用法用量】 肌肉注射：每次

9、2-4ml，一日1-2次，或遵醫(yī)囑。 靜脈滴注：每次10-20ml，用5-10%葡萄糖注射液或0.9% 氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注，或遵醫(yī)囑。兒童參考劑量:0.2-0.6ml/kg/d【規(guī)規(guī) 格格】10ml6支/盒【禁 忌】孕婦禁用2021/4/2722動脈瘤處理微血管神經(jīng)外科夾閉術(shù)(Clipping)和血管內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)(Coiling)盡管尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但就預(yù)后與并發(fā)癥的處理而言，提倡早期采用以上手術(shù)（發(fā)病后72小時內(nèi)）。2021/4/2723二種術(shù)式優(yōu)勢與選擇國際株網(wǎng)膜動脈瘤實驗（ISAT）結(jié)果表明：術(shù)后一年期預(yù)后及癲癇發(fā)生率，血管內(nèi)填塞術(shù)較外科夾閉術(shù)更理想，但前者發(fā)

10、生再出血風(fēng)險較后者高，且隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全閉塞的比例，后者較前者更高。2021/4/2724高齡、全身病情較差患者、椎基底動脈系及顱底深部動脈瘤（如眼動脈旁）更易采用血管內(nèi)填塞術(shù)寬頸動脈瘤（指瘤頸直徑與穹頂直徑比0.5）、動脈瘤占位效應(yīng)明顯或并發(fā)較大顱內(nèi)血腫者、動脈瘤正常分支血管源自底部或頂部者更適宜外科手術(shù)夾閉術(shù)。2021/4/2725瘤頸夾閉術(shù)2021/4/2726血管內(nèi)介入術(shù)2021/4/2727血管內(nèi)介入術(shù)2021/4/2728支架輔助彈簧圈填塞術(shù)2021/4/2729球囊重塑形技術(shù)（Remodeling Balloon)2021/4/2730巨大動脈瘤及處理巨大動脈瘤指直徑15mm，

11、分囊狀與梭狀形常規(guī)手術(shù)治療死亡率高，而介入治療死亡率明顯減少（易置支架、輔助球囊應(yīng)用使寬頸動脈瘤處理成為可能）2021/4/2731血管內(nèi)介入策略采用球囊或彈簧圈完全填塞母血管選擇性彈簧圈填塞，保留母血管供血支架輔助選擇性彈簧圈填塞采用Onyx膠選擇性填塞外科搭橋術(shù)后完全填塞母血管2021/4/27322021/4/27332021/4/2734常見并發(fā)癥處理腦積水：腦室或腰穿引流再出血：嚴(yán)密觀察生命體征，對癥處理及急診動脈瘤處理腦動脈痙攣：3H療法，即高血壓、高血容量和血液稀釋,可應(yīng)用多巴胺、新福林和去甲腎上腺素等適當(dāng)提高動脈血壓，其目標(biāo)是使紅細(xì)胞壓積30%，維持CVP：8-12mmHg或肺

12、毛細(xì)血管楔壓PCWP：12-16mmHg，但小規(guī)模隨機試驗發(fā)現(xiàn)其無效。2021/4/2735采用血管內(nèi)治療（球囊擴張或動脈內(nèi)予以血管擴張劑如3%罌粟堿、Fasudil或維拉帕米）。Fasudil應(yīng)用方法：動、靜脈內(nèi)應(yīng)用，以靜脈為主。靜脈內(nèi)：常規(guī)常規(guī)，30 mg溶解在100 ml的NS中，iv gtt,q8h，連續(xù)14 d。動脈內(nèi)：非常規(guī)非常規(guī)，只有當(dāng)腦血管造影證實存在明顯CVS的患者才采用動脈內(nèi)Fasudil注射。應(yīng)在動脈瘤栓塞后進(jìn)行微導(dǎo)管退到痙攣血管的近端劑量：30-60 mg，溶解在50-100 ml NS中緩慢動脈內(nèi)搏動式注射，約15-30 min每注射30 mg復(fù)查造影1次術(shù)后靜脈內(nèi)應(yīng)用，方法同前。2021/4/2736經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)2021/4/2737動脈內(nèi)法舒地爾注射+術(shù)后靜脈維持2021/4/2738動脈內(nèi)法舒地爾注射+術(shù)后靜脈維持2021/4/2739常見并發(fā)癥處理癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選勞拉西泮靜注