冠心病超聲診斷進(jìn)展

1、冠心病超聲診斷進(jìn)展冠心?。–oronary Heart Disease） 定 義冠心病系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病臨床基礎(chǔ)超聲心動圖檢查(Echocardiography )1冠狀動脈的超聲檢查 常規(guī)二維及經(jīng)食管超聲心動圖檢查，能實時顯示左、右冠狀動脈起始及近心端的空間方位與形態(tài)結(jié)構(gòu)特征 血管內(nèi)超聲可清晰測量血管內(nèi)徑、管壁厚度、粥樣斑塊與血栓形成及其所致管腔狹窄等，為冠狀動脈的生理與病理變化提供最直觀的影像學(xué)診斷 多普勒彩色血流與頻譜顯示更近一步佐證冠

2、脈內(nèi)血流狀態(tài)正常左冠狀動脈起自主動脈根部短軸切面34點鐘位置，內(nèi)徑36mm，管壁厚約1.42.0mm，并可見主干分支為前降支和左旋支 將探查切面改變?yōu)樽笮膬汕磺忻娌⒙宰鲀A斜即可探及沿前室間溝下行的前降支中下段 右冠狀動脈開口在主動脈根部短軸切面約1011點鐘位置，內(nèi)徑24mm將左心室兩腔切面稍作旋轉(zhuǎn)，即可顯示左心室下壁與隔肌之間沿后室間溝下行的后降支中下段 冠狀動脈血流顯像 雙期灌注以舒張期為主 收縮期冠脈內(nèi)灌注的血流量約占心動周期搏出量的1/3，而舒張期則占2/3 血流方向由心底流向心尖 舒張期冠狀動脈內(nèi)血流持續(xù)時間長，峰值血流速度快，流速為30-80cm/s，收縮期血流速度為1220cm/

3、s 2缺血心肌的檢測 檢測心肌缺血的原則之一是發(fā)現(xiàn)心肌缺血段的異常運動收縮期室壁增厚異常也被認(rèn)為是缺血心肌的另一種形式的重要表現(xiàn)反映室壁運動的CK技術(shù)（Color Kinesis）有助于評價室壁運動狀態(tài) 3負(fù)荷超聲心動圖（Stress Echocardiography） 運動負(fù)荷：坐位踏車、仰臥位蹬車和活 動平板靜態(tài)負(fù)荷：冷加壓試驗、握力試驗和心 房調(diào)搏藥物負(fù)荷：使用藥物包括交感神經(jīng)興奮 劑，如多巴酚丁胺、腎上腺 素、異丙腎上腺素和血管擴(kuò) 張劑如潘生丁、腺苷 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖原理多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖原理 心肌氧耗取決于室壁張力、血壓、心肌收縮力、心率 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗時狹窄冠脈不

4、能相應(yīng)增加血供，使該部位心肌缺血、缺氧，發(fā)生室壁運動異常 小劑量用于檢測存活心肌，大劑量用于診斷冠心病分析方法分析方法運動加強(qiáng) hyperkinetic運動正常 normal運動減弱 hypokinetic無運動 akinetic反常運動 dyskinetic多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖臨床應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖臨床應(yīng)用 診斷冠心病心肌缺血 識別心肌梗死后存活心肌 對心肌梗死患者進(jìn)行危險分層 評價冠心病治療療效及預(yù)后 冠心病非心臟手術(shù)術(shù)前危險分層 評價心臟移植后患者心臟功能診斷冠心病心肌缺血診斷冠心病心肌缺血識別心肌梗死后存活心識別心肌梗死后存活心肌肌鑒別冬眠心肌與頓抑心肌鑒別冬眠心肌與頓抑

5、心肌冬眠心?。盒┝渴蛊溥\動增強(qiáng)。隨著劑量增加室壁運動惡化頓抑心肌：小劑量室壁運動增強(qiáng)，隨著劑量增加不出現(xiàn)室壁運動惡化DSEDSE優(yōu)點、安全性優(yōu)點、安全性優(yōu)點：費用低，方便易行，可同時評價心臟局部與整體功能，識別其它心臟疾病安全性：DSE 是一種安全的負(fù)荷超聲心動圖方法，絕大多數(shù)受試者對多巴酚丁胺具有良好的耐受性多巴酚丁胺負(fù)荷試驗結(jié)合超聲新技術(shù)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗結(jié)合超聲新技術(shù) DSEDSE結(jié)合組織多普勒成像 DSEDSE結(jié)合背向散射積分技術(shù) DSEDSE結(jié)合CKCK DSEDSE結(jié)合經(jīng)食道超聲心動圖 DSEDSE結(jié)合心臟聲學(xué)造影 DSEDSE結(jié)合實時三維超聲心動圖 DSEDSE結(jié)合應(yīng)變及應(yīng)變率

6、成像4心肌造影 原 理 經(jīng)靜脈注射聲學(xué)造影劑，經(jīng)肺循環(huán)隨冠脈循環(huán)灌注至心肌組織細(xì)胞中，通過造影劑背向散射信號增強(qiáng)引起心肌視頻灰度增加，定量了解心肌血流灌注及冠脈儲備功能，籍以評價冠心病的一種新的診斷方法 心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 確定心肌灌注床的大小 確定缺血心肌并測定危險區(qū)面積及梗塞區(qū)范圍 冠脈儲備功能 估價心肌梗塞區(qū)心肌存活性 了解梗塞后側(cè)支循環(huán)建立心肌梗塞并發(fā)癥（Complications of Myocardial Infarction） 室壁瘤形成室間隔穿孔 乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂 附壁血栓 心室游離壁破裂 心肌梗塞的擴(kuò)展 右心室梗塞 超聲心動圖測定心功能和心內(nèi)壓力武漢大學(xué)人民醫(yī)院

7、郭瑞強(qiáng)第一節(jié) 心臟收縮功能測定 左室收縮功能 1. M型超聲心動圖測定左室收縮 功能 1.1 左室內(nèi)徑、室間隔厚度與左室后 壁厚度 1.2 左心室容量計算方法 立方體法: VD3 Teichholz式法: V7.0(2.4+D)D3 1.3 左室射血分?jǐn)?shù)測量 EF =（LVDEVLVSEV）/ LVDEV = LVSV / LVDEV 1.4 左室短軸縮短率（FS，%） FS =（LVIDdLVIDs）/ LVIDd 1.5 左室周徑縮短率 （左室舒張末周徑左室收縮末周徑） 左室舒張末周徑 1.6 平均左室周徑縮短率（meanVCF） = （LVIDdLVIDs）/（LVIDd射血時間） 1.

8、7 左室后壁運動速率 平均速率左室后壁心內(nèi)膜運動幅度(ENA) 射血時間（ET） 矯正速率ENA /（LVIDdET） 1.8 左室壁增厚率 室間隔增厚率=（室間隔收縮末期最厚厚度舒張末室間隔厚度）/舒張末室間隔厚度 左室后壁增厚率=（收縮末期左室厚度舒張末期左室厚度）/舒張末期左室厚度1.9 二尖瓣前葉距室間隔距離（EPSS）2.二維超聲心動圖測量左心室收縮功能2.1 測量左心室射血分?jǐn)?shù)，計算公式如下： EF=EDVESV/EDV=SV/EDV 2.2 測量左室容量的方法 2.2.1 改良的Simpsons公式 V=(Am)L/3+(Am+Ap)/2L/3+( AP/3)L/3 V=L /

9、3 Am +（ Am+Ap ）/ 2 + Ap / 3 2.2.2 雙平面橢圓公式： VL/6（4AmD）（4ALL）2.2.3 單平面橢圓法： V8(A)23L=0.85A2/L2.2.4 半球圓柱法： V (Am)L223(Am) L 2 5 L6(Am)（Am為二尖瓣水平短軸切面面積，L為左室長軸切面左心室長徑） 2.2.5 測量左室腔面積變化分?jǐn)?shù) 左室面積變化分?jǐn)?shù)(舒張末期面積 收縮末期面積)/舒張末期面積 2.3 二尖瓣前葉與室間隔夾角 （Mitral-Septal Anger, MSA) 2.4 目測法觀察室壁運動估價射 血分?jǐn)?shù) 3. 多普勒超聲心動圖測量左室收縮功能 3.1 多普

10、勒超聲心動圖結(jié)合二維超聲心動圖 測量左室每搏量與心舒出量 CSA (cm2) 3.14(D/2)2 D為直徑。 每搏量(Stroke Volume, SV)FVICSA 心舒出量=SVHR 其他的多普勒參數(shù)估價左室收縮功能： 峰值流速、平均加速度 平均減速度、加速時間 減速時間、射血時間 流速積分第二節(jié) 心臟舒張功能測定（Measurement of Cardiac Diastolic Function)1.心臟舒張的生理2.舒張期二尖瓣口多普勒頻譜曲線2.舒張期二尖瓣口多普勒頻譜曲線左房室間的壓力變化與通過二尖瓣血流速度間的關(guān)系如圖所示：心臟舒張異常是疾病過程中的早期表現(xiàn)。常見于高血壓、冠心

11、病和老年人。E 峰減低、A峰增加、E峰減速時間延長3.舒張期經(jīng)二尖瓣血流頻譜類型 在正常成人，經(jīng)二尖瓣血流頻譜呈現(xiàn)E/A 為11.5、E峰減速時間160240 毫秒、肺靜脈“a”波返流頻譜25cm/秒 舒張功能受損早期主要是左心室松弛受損，舒張早期充盈降低，心房收縮時的充盈增加。E/A1.1、減速時間240毫秒、肺靜脈“a”波25cm/秒 隨著有效順應(yīng)性的降低，E峰減速 時 間 縮 短 ， 呈 現(xiàn) 假 性 正 常 ，E / A = 1 . 1 2 . 5 、 E 峰 減 速 時 間160240毫秒，由于左房壓增高使肺靜脈返流頻譜峰值速率25cm/秒 在更嚴(yán)重的疾病，左房壓進(jìn)一步升高，左室順應(yīng)性

12、進(jìn)一步下降，產(chǎn)生限制性充盈類型。E/A2.5、 E峰減速時間150毫秒、 肺靜脈返流頻譜峰值流速25cm/秒 有研究顯示當(dāng)E峰減速時間140毫秒時表明患者預(yù)后差，而且這一指標(biāo)獨立于左室收縮功能不全，即不受左室收縮功能不全嚴(yán)重程度的影響4.評價左室充盈壓 E峰峰值流速與E峰減速時間均與左房平均壓相關(guān)性良好。左心房平均壓升高的患者E峰升高，減速時間縮短。當(dāng)E峰減速時間150ms時，則表明左房平均壓25mmHg。此外，在左室收縮功能不全的患者E/A2.5亦表明存在高的左房平均壓 鑒別正常的二尖瓣血流頻譜與假性正常的二尖瓣血流頻譜，前者左室充盈壓正常，后者則左室充盈壓增高，改變心臟的負(fù)荷狀態(tài)亦可用于鑒

13、別正常與假性正常。 在正常人，用降低前負(fù)荷的藥物例如硝酸脂類或Valsalva動作使左心室前負(fù)荷降低，此時，E、A峰值均降低。在假性正?；颊邉tE峰降低、A峰升高。 估價左室舒張末壓的最好指標(biāo)為二尖瓣血流頻譜上的左房收縮時間（TAD）與肺靜脈血流頻譜上的左房收縮時間（PAD）比值。正常人的PAD等于或小于TAD PAD長于TAD是估價左心室舒張末壓增高敏感性高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)。當(dāng)PAD/TAD1時則表明左室舒張末壓15mmHg5.影響因素5.1心率的影響；5.2年齡的影響；5.3二尖瓣返流的影響；5.4二尖瓣口面積的影響；5.5心律的影響第三節(jié) 心臟與血管內(nèi)壓力的測定1.簡化的Bernoulli

14、 方程 P1P21/2(V22V12)dv/dt R(V) P1P2(mmHg)3.97V224V22 2.左室壓力測定 2.1左室收縮壓測定： 當(dāng)存在主動脈瓣狹窄時，LVSP BPS4(VmasAS)22.2 左室舒張末壓測定： 當(dāng)存在主動脈瓣返流，可推算出左室舒張末壓 LVEDPBpd4(VmaxAR)2 3.左房壓的測定 LAPBps4(VmaxMR)2 4.右室壓測定 4.1右室收縮壓測定： 當(dāng)存在三尖瓣返流時，我們可利用簡化的Bernoulli方程推算出右室收縮壓，RVSP4(VmaxTR)2R A P ， R V S P 為 右 室 收 縮 壓 , VmaxTR為三尖瓣返流的峰值流

15、速, RAP為右心房壓 我們亦可推算室間隔缺損患者的右室收縮壓。 RVSPBPS4(VmaxVSD)2 動脈導(dǎo)管未閉患者 RVSPBPS4(VmaxPDA)2 4.2右室舒張壓測定： 右室舒張壓與右房壓幾乎一致 通常用右房壓表示 5.右房壓的估價 二維超聲心動圖觀察下腔靜脈下腔靜脈內(nèi)徑正常，吸氣時其內(nèi)徑減少達(dá)50%以上，右房壓為05mmHg下腔靜脈內(nèi)徑正常，但吸氣時其內(nèi)徑減小未達(dá)到50%，右房壓為510mmHg下腔靜脈擴(kuò)張，但吸氣時其內(nèi)徑 減小達(dá)50%以上，右房壓1015 mmHg；下腔靜脈擴(kuò)張，同時，吸氣時其 內(nèi)徑減小未達(dá)到50%，右房壓為 1520mmHg 6.肺動脈壓的測定 當(dāng)無右室流出

16、道與肺動脈口狹窄時，肺動脈收縮壓與右心室收縮壓幾乎一致。通過三尖瓣返流與簡化的Bernoulli方程就可推算出肺動 脈 收 縮 壓 ： PA S P R V S P 4(VmaxTR)2RAP 當(dāng)存在肺動脈瓣返流時，可測定肺動脈舒張壓，公式為： PADP=4VmaxPR2RAP 在無三尖瓣返流、肺動脈瓣返流的情況下，估價肺動脈壓力的方法包括： 射血前時間 心電圖QRS波起始部至肺動脈收 縮期血流的起始部 加速時間 肺動脈收縮期血流起始部至峰值流 速的時間 射血時間 肺動脈收縮期血流起始部至終止部 的時間 加速時間/射血時間 其中加速時間最具有臨床價值 肺動脈壓肺動脈血流加速時間（毫秒） 正常

17、120輕度增高 80100中度增高 6080重度增高 60肺動脈壓與肺動脈血流加速時間的關(guān)系 肺動脈血流頻譜上的收縮中期切跡是反映肺動脈高壓的可靠指征。這一指征盡管敏感性不高，但具有很強(qiáng)的特異性，假陽性罕見第四節(jié) 返流分?jǐn)?shù)與肺循環(huán)血流/體循環(huán)血流的測定1.返流分?jǐn)?shù)的測定： 返流分?jǐn)?shù)： (總的每搏量有效每搏量)總的每搏量 Mistral RF%： (Mistral SVAorticSV) Mistral SV Aortic RF% =(Aortic SVMistralSV)Aortic SV Pulmonary RF%=(Pulmonary SVAorticSV) Pulmonary SV Tr

18、icuspid RF%=(Tricuspid SVAortic SV) Tricuspid SV 2.肺循環(huán)與體循環(huán)血流比值測定 存在心內(nèi)分流的先天性心臟病如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉患者，測定肺循環(huán)血流量(Qp)與體循環(huán)血流量(Qs)比值，能準(zhǔn)確判斷分流量的程度。在肺血管阻力正常的情況下，Qp/Qs與缺損大小呈明顯正相關(guān)，Qp/Qs=SV QpSV Qs 返流程度 返流分?jǐn)?shù) 微量返流 20% 輕度返流 2030% 中度返流 3050% 重度返流 50% 返流分?jǐn)?shù)與返流程度的關(guān)系 SV Qp部位 SV Qs 部位VSD 肺動脈或二尖瓣 主動脈ASD 肺動脈 二尖瓣或主動脈PDA 主動脈或二尖瓣 三尖瓣或肺動