基礎護理學-生命體征的測量

1、生命體征的測量 鳳陽縣人民醫(yī)院外二科鳳陽縣人民醫(yī)院外二科 朱萌萌朱萌萌checking vital signs 生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，受大腦皮層控制，由自主神經(jīng)直的總稱，受大腦皮層控制，由自主神經(jīng)直接調(diào)節(jié)，是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，接調(diào)節(jié)，是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，機體身心狀況的可靠指標，所以掌握生命機體身心狀況的可靠指標，所以掌握生命體征的觀察和護理是臨床護理中極為重要體征的觀察和護理是臨床護理中極為重要的一個環(huán)節(jié)，也是護士必須掌握的基本技的一個環(huán)節(jié)，也是護士必須掌握的基本技能。能。 checking vital signs生命體征的

2、測量掌握測量生命體征的方法。掌握測量生命體征的方法。2. 2. 熟悉測量生命體征的注意事項。熟悉測量生命體征的注意事項。checking vital signs生命體征的測量教學要求教學要求測量生命體征的目的o 體溫、脈搏、呼吸與血壓是生命維持的基本征候，是機體內(nèi)在活動的客觀反映，是衡量機體狀況的指標，合稱為生命體征。生命體征能反映身心的微小變異，通過觀察生命體征可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為預防、診斷、治療與護理提供依據(jù)。生命體征是護理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義。體溫測量 正常體溫正常體溫部位平均體溫正常范圍腋溫36.536.037.0口溫37.036.

3、337.2肛溫37.536.537.7體溫測量1 1體溫計種類與構造體溫計種類與構造（1）水銀體溫計（2）電子體溫計（3）可棄式體溫計（4）感溫膠片（5）其他 遠紅外測溫儀、報警體溫計o 2.體溫計的消毒（水銀體溫計）o 1）.將體溫計浸泡在75%的酒精中，5分鐘后取出o 2）.用清水沖洗干凈后再將體溫計浸泡在75%的酒精中，30分鐘后取出，用清水沖洗干凈備用4）、將體溫計汞柱用手或離心機甩至 35.0 以下 。體溫測量3體溫計的檢查 將全部體溫計的水銀柱甩至35 以下，于同一時間放入已測好的40 以下的水中，3分鐘后檢查，凡誤差 0.2以上或有裂痕的不能再使用。體溫測量o 口溫口表水銀端放于

4、舌下熱窩。閉緊口鼻，用鼻呼吸。測量時間：3分鐘。體溫測量o 腋溫擦干汗液，放于腋窩處。緊貼皮膚，曲臂過胸，夾緊。測量時間：510分鐘。o 肛溫臥位：側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。潤滑肛表水銀端，插入肛門34cm。測量時間：3分鐘。體溫測量體溫測量注意事項注意事項： 測溫前后，清點數(shù)量，并檢查有無破損。 測溫前如有運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休息30min。 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術或疾患、呼吸困難者， 禁用口腔測溫注意事項注意事項：腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者，腋下出汗多者禁用腋下測溫。直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死病人禁用直腸測溫 。注意事

5、項注意事項：如不慎咬碎體溫計而吞下汞時，應立即清除口腔內(nèi)玻璃碎屑，隨后口服蛋清或牛奶，使蛋白與汞結合，延緩汞的吸收。病情允許者可進食纖維豐富的食物 ( 如韭菜 )，促進汞的排泄。 傳染病病人應用專用體溫計，并單獨進行清潔、消毒 ，以防交叉感染。體溫過高 低熱：37.537.9 中等熱：38.038.9 高熱：39.040.9 超高熱：41及以上 人體最高的耐受熱約為40.641.4。直腸溫度持續(xù)升高超過41，可引起永久性的腦損傷。高熱持續(xù)在42以上24小時常導致休克入嚴重并發(fā)癥。體溫過低o 輕度：3235o 中度：3032o 重度：30 瞳孔散大，對光反射消失o 致死溫度：2325脈搏及呼吸測

6、量 各年齡段小兒呼吸、脈搏（次數(shù)各年齡段小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40451201401：31歲30401101301：31：413歲25301001201：31：447歲2025801001：4814歲182070901：4（一）脈搏的測量部位（一）脈搏的測量部位 淺表，靠近骨骼的大動脈，如橈動脈、頸動脈、股動脈等。臨床常用橈動脈，脈搏與呼吸脈搏的測量脈搏的測量 1. 仰臥位時使患者近側(cè)手臂放于舒適位置 2.腕部伸展、手掌向下 3. 將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈的表面 4.一般病人測30秒，將測得的脈率乘以2 5.若5歲以內(nèi)小兒須用聽診器聽心尖搏動呼吸

7、的測量 1.將測量脈搏的手仍按在患者手腕上， 2.觀察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸為一次 3.計數(shù)半分鐘，將測得的呼吸次數(shù)乘以2，呼吸不規(guī)則及嬰兒要數(shù)一分鐘 4.危重患兒可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動次數(shù)，計數(shù)1min 準確的測量結果。脈搏與呼吸o 注意事項：注意事項：o 測脈搏時病人如有劇烈活動,應先休息15-30分鐘再測;o 不可用拇指診脈,因拇指小動脈博動易與病人脈博相混淆;指壓不能過大過小,大小適中；o 異常脈搏、危重患者需測1分鐘；o 脈博短絀者須兩人同時測量:一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”、“停止”的口令，計數(shù)1分鐘.血壓的測量各年齡給的平均血壓

8、年齡年齡血壓（血壓（mmHg)1個月84/541歲95/656歲105/651013歲110/651417歲120/70兒童血壓的計算公式：收縮壓=（年齡2)+80（mmHg)舒張壓=2/3收縮壓（mmHg)1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kP血壓的測量o測量血壓的步驟：o（一）評估1.測量前應檢查血壓計的汞柱有無破損,是否保持在“0”處,橡膠管和輸氣球是否漏氣，檢查水銀是否充足，水銀柱有無自行下落，有無氣泡。2.核對姓名、床號血壓的測量 （一）評估 3.要求患者安靜休息5-10min,若劇烈活動,情緒緊張等需讓其安靜休息30分鐘再測量 4.向患者及家屬解釋測量血壓的目的和過程

9、，以及需要患者配合的地方。血壓的測量(二）操作步驟：1.病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計應在同一水平，即坐位時肱動脈平第四肋間，臥位時肱動脈平腋中線。卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測量值。伸直肘部，手掌向上。血壓的測量o 2.放平血壓計，開啟開關，將袖帶的氣袋中部對著肘窩平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩23厘米，松緊度以插入1指為宜。袖帶寬度一般為上臂的1/223，新生兒適用寬度為2.54cm，嬰幼兒68cm，學齡前期910cm，學齡兒可用13cm。o 3.戴好聽診器，先觸及肱動脈的搏動，再將聽診器的胸件緊貼肱動脈搏動處，關閉壓力活門，充氣至肱動脈搏動音消失，再加

10、壓2.674.0kPa（2030 mmHg ）。血壓的測量o 4. 緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當聽到第一聲動脈搏動音時，汞柱此時所示刻度為收縮壓；隨后動脈搏動音逐漸增強，直到動脈搏動音突然減弱或消失時，汞柱此時所示刻度為舒張壓。o 5. 測畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關閉壓力活門，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計盒蓋向右傾斜45，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，關閉水銀槽開關。血壓的測量注意事項：注意事項：1. 定期檢查及校對血壓計的準確性，以防血壓計本身造成的誤差。 2. 測量前如有吸煙、運動、情緒變化者，休息1530min。3. 四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計血壓的測量4. 手臂位置與心臟在

11、同一水平。 坐位平第四肋 臥位平腋中線5. 袖帶松緊能插入一指，寬窄適度。o 過緊、過寬偏低o 過松、過窄偏高 6.測量如一次未聽清需要重新測量時，必須將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，并使汞柱降至“0”點，稍等片刻再測。血壓的測量7.水銀柱每秒下降4mmHg，放氣太慢，舒張壓 偏高。8.第一響為收縮壓，消失時為舒張壓。 變音與消失音有差別時，120/80/60mmHg。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測o 目前的測量方法是采用指套式光電傳感器，測量時，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳導強度，來計算血

12、紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)無損傷血氧測量儀器。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測 Sp02正常值范圍為90%100 影響SpO2監(jiān)測的因素： 局部血流灌注不良、甲床增厚、皮膚色素沉著等均使SpO2低于氧飽和度（SaO2）。 血中碳氧血紅蛋白(COHb)含量的影響，當COHb大于9時，SpO2約增高7。 血膽紅質(zhì)增高等會影響測定結果。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測oSpO2在心電監(jiān)護儀上注意的問題:無血氧值或波形不穩(wěn)定o 無血氧值或波形不穩(wěn)定常由于o A.病人過于躁動、o B.血氧傳感器位置不正確、o C.肢體溫度過低或末稍循環(huán)太差、指甲涂有指甲油、o E.在同側(cè)手臂測量血壓、o G.周圍光線太強經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測o注意事項:1)讓病人保持穩(wěn)定；2)把血氧傳感器放