急性腎功能衰竭與監(jiān)護精選幻燈片

1、1急性腎功能衰竭與監(jiān)護急性腎功能衰竭與監(jiān)護 武漢市一醫(yī)院武漢市一醫(yī)院 血液凈化中心血液凈化中心 牛煜牛煜.2 目目 錄錄病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制定定 義義臨臨 床床 表表 現現實驗室檢查實驗室檢查治療與監(jiān)護治療與監(jiān)護.3 急性腎衰竭急性腎衰竭（Acute renal failure, ARF） 腎功能在短時間內急劇下腎功能在短時間內急劇下降降 代謝廢物蓄積、尿量減少代謝廢物蓄積、尿量減少 水、電解質酸堿平衡紊亂水、電解質酸堿平衡紊亂 可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥4腎前性腎性腎后性5腎前性ARF絕對血容量不足相對血容量不足腎內血流動力學改變6尿路梗阻，排尿不暢 輸尿管輸尿管 膀胱

2、膀胱輸尿管擴張輸尿管擴張腎盂積水腎盂積水腎后性腎后性ARFARF尿路結石、雙側腎盂尿路結石、雙側腎盂積液、前列腺增生積液、前列腺增生腫瘤腫瘤7腎性ARF有毒植物有毒植物生物毒素生物毒素腎毒性藥物腎毒性藥物造影劑損害造影劑損害8腎小管因素腎小管因素腎小管液反漏腎小管液反漏腎血流動力學異常腎血流動力學異常發(fā)病機制腎小球通透性改變腎小球通透性改變9 從基底膜剝脫壞死細胞阻塞管腔腎小管因素原尿腎小管上皮細胞受損腎小管上皮細胞受損10腎血管因素CaCa2+2+ ET ATII ET ATIINO PGENO PGE2 2 PGI PGI2 2腎血流量下降腎血流量下降腎內血流重新分布腎內血流重新分布腎小球

3、濾過減少腎小球濾過減少11 急性腎衰竭的危險因素 * 急性危險因素急性危險因素 容量下降容量下降 氨基甙類抗生素的使用氨基甙類抗生素的使用 造影劑造影劑 敗血癥休克敗血癥休克 脫水脫水 低血壓低血壓 * 慢性危險因素慢性危險因素 既往腎臟病史既往腎臟病史 高血壓高血壓 充血性心衰充血性心衰12臨床表現起始期維持期恢復期13 多重致病因素打擊 最初無實質性腎損傷 可預防或逆轉 若損傷加重，GFR下降 起始期14 少尿、腎損害全身多系統(tǒng)受累水電解質酸堿失衡維持期15 尿量改變： 少尿：400ml/24h無尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h 代謝性酸中毒 生成過多、排酸減少 高鉀血癥

4、組織分解、排鉀減少 低鈉血癥 水潴留、稀釋性低鈉 水、電解質、酸堿平衡紊亂16 并發(fā)癥血液血液 消化消化 呼吸呼吸循環(huán)循環(huán)神經神經17惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血 消化系統(tǒng)18咳嗽、咳痰 胸痛、憋氣呼吸困難 呼吸系統(tǒng)19 心力衰竭 肺水腫心律失常 循環(huán)系統(tǒng)20高血鉀血癥心電圖21 意識障礙、昏迷 抽搐、躁動神經系統(tǒng)22 出血傾向 貧血血液系統(tǒng)23恢復期 24血液檢查血液檢查尿液檢查尿液檢查影像學檢查影像學檢查腎活檢腎活檢25血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高血鉀升高血鉀升高酸中毒、血酸中毒、血PHPH降低降低輕、中度貧血輕、中度貧血26腎濾過鈉排泄分數腎濾過鈉排泄分數(%)=(尿鈉尿鈉

5、/血鈉血鈉)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)X100%腎衰指數腎衰指數=尿鈉尿鈉/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)27l泌尿系超聲影像l尿路梗阻l急、慢性腎功能不全lCT、逆行性或下行性腎盂造影l(fā)CT血管造影、MRI或放射性核素檢查、腎血管造影：l血管閉塞病變28腎活檢 腎活檢的指征：腎性ARFl排除了腎前性和腎后性因素l難以明確病因l臨床表現不典型l無法解釋的腎功能急劇下降2930l 糾正可逆病因，預防額外損傷糾正可逆病因，預防額外損傷l 維持體液平衡維持體液平衡l 飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng)l 高鉀血癥高鉀血癥l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l 感染感染l 心力衰竭心力衰竭l 透析治療透析治療比如各種

6、外傷、心力衰竭、急性失比如各種外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量不足、休克和血積極處理血容量不足、休克和感染應停止用影響腎灌注或有感染應停止用影響腎灌注或有腎毒性的藥腎毒性的藥量出為入量出為入每天的尿量每天的尿量+500ml補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復正常代謝，有助于損傷細胞的修復和再生和再生10%糖鈣糖鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注5%碳酸氫鈉靜滴碳酸氫鈉靜滴50%高糖高糖50ml+RI10U緩慢靜注緩慢靜注鈉型離子交換樹脂鈉型離子交換樹脂透析透析盡早清除體內多余的水份和毒素盡早清除體內多余的水份和毒素糾正高鉀和

7、代酸糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率減少并發(fā)癥和死亡率放寬對液體、熱量、蛋白質及其放寬對液體、熱量、蛋白質及其它營養(yǎng)物質攝入量的限制，有利它營養(yǎng)物質攝入量的限制，有利于腎損傷細胞的修復再生于腎損傷細胞的修復再生31l治療重點為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質治療重點為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。l對于透析治療的患者，在多尿期開始時應繼續(xù)透析，對于透析治療的患者，在多尿期開始時應繼續(xù)透析，多尿期約多尿期約1 1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正常范圍，臨床癥狀改善，此時飲食中蛋白質攝入量常范

8、圍，臨床癥狀改善，此時飲食中蛋白質攝入量可逐漸增加，并減少透析次數直至停透。可逐漸增加，并減少透析次數直至停透。32l一般無需特殊治療。一般無需特殊治療。l應避免使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入應避免使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入量過多量過多l(xiāng)每每1 12 2月復查腎功能月復查腎功能1 1次，直至腎功能完次，直至腎功能完全恢復。全恢復。33343536觀察病情觀察病情休息休息保證營養(yǎng)與熱量攝入保證營養(yǎng)與熱量攝入預防和控制感染預防和控制感染密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢時，應該警

9、惕嚴重并發(fā)癥如心力衰竭和高勢時，應該警惕嚴重并發(fā)癥如心力衰竭和高血壓腦病的發(fā)生血壓腦病的發(fā)生應臥床休息以減輕腎臟負擔，降低代謝率應臥床休息以減輕腎臟負擔，降低代謝率減少蛋白質分解代謝。一般應臥床休息至減少蛋白質分解代謝。一般應臥床休息至血尿、浮腫消失，血壓恢復正常后方可增加血尿、浮腫消失，血壓恢復正常后方可增加活動量活動量高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物胃腸道正常的患者應盡早開始胃腸營養(yǎng)支持胃腸道正常的患者應盡早開始胃腸營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)的同時要盡早進行血液凈化積極營養(yǎng)的同時要盡早進行血液凈化進行環(huán)境消毒紫外線每日進行環(huán)境消毒紫外線每日1-2次次口腔護理和

10、會陰護理每日口腔護理和會陰護理每日2次次翻身皮膚按摩避免發(fā)生褥瘡和皮膚感染翻身皮膚按摩避免發(fā)生褥瘡和皮膚感染拍背、排痰避免上感及肺炎拍背、排痰避免上感及肺炎減少不必要的介入治療減少不必要的介入治療合理應用抗生素合理應用抗生素37l促進排尿，嚴格控制液體入量，“量出為入”，保持液體平衡；l保持電解質、酸堿平衡；l防止腎小管堵塞。38l密切觀察浮腫變化,每日記錄血壓、尿量l維持水、電解質與酸堿平衡仍是此期治療重點之一l仍需控制補液量，并繼續(xù)透析等治療l多尿期患者多處于衰竭狀態(tài)，應注意防治并發(fā)癥39l血管通路的護理l透析過程中的護理l基礎護理 一般選用頸內靜脈或股一般選用頸內靜脈或股靜脈穿刺處用無菌

11、敷料覆靜脈穿刺處用無菌敷料覆蓋，每蓋，每2天換藥一次，有滲天換藥一次，有滲血及時更換，動靜脈導管血及時更換，動靜脈導管頭需用無菌敷料包裹，封頭需用無菌敷料包裹，封管液配制準確管液配制準確 防止患者因更換體位和防止患者因更換體位和牽拉而造成導管貼壁、折牽拉而造成導管貼壁、折疊或脫落疊或脫落 向患者及家屬做好解釋向患者及家屬做好解釋工作，講解管道通暢的重工作，講解管道通暢的重要性和血管通路不暢的嚴要性和血管通路不暢的嚴重性重性生命生命線線40l血管通路的護理l透析過程中的護理l基礎護理無菌技術：在進行血液透析時，任何一無菌技術：在進行血液透析時，任何一個環(huán)節(jié)都不能違反無菌技術操作規(guī)程，長個環(huán)節(jié)都不

12、能違反無菌技術操作規(guī)程，長時間留置導管者，若體溫驟升白細胞總數時間留置導管者，若體溫驟升白細胞總數升高，又無其他原因能解釋，則要考慮導升高，又無其他原因能解釋，則要考慮導管相關性感染管相關性感染血透過程中應嚴密監(jiān)護：首先生命體征，血透過程中應嚴密監(jiān)護：首先生命體征，特別是引血過程中，必要時血流速從特別是引血過程中，必要時血流速從50-80ml/分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測體溫，分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測體溫，及時調整設置的溫度，以預防寒戰(zhàn)；透析及時調整設置的溫度，以預防寒戰(zhàn)；透析過程中注意監(jiān)測患者的血糖、電解質、出過程中注意監(jiān)測患者的血糖、電解質、出凝血及血氣分析，根據結果遵醫(yī)囑調整置凝血及血氣分析，根據結果遵醫(yī)囑調整置換液換液透析過程中定期計算病人的出入量，根透析過程中定期計算病人的出入量，根據病人出入量平衡情況及尿量調整超率量，據病人出入量平衡情況及尿量調整超率量，以達到預計的治療目標以達到預計的治療目標合理使用抗凝劑：直接關系到液體濾過、合理使用抗凝劑：直接關系到液體濾過、溶質的清除效率及濾器的壽命溶質的清除效率及濾器的壽命41l血管通路的護理l透析