急性腎功能衰竭與監(jiān)護(hù)精選幻燈片

1、1急性腎功能衰竭與監(jiān)護(hù)急性腎功能衰竭與監(jiān)護(hù) 武漢市一醫(yī)院武漢市一醫(yī)院 血液凈化中心血液凈化中心 牛煜牛煜.2 目目 錄錄病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療與監(jiān)護(hù)治療與監(jiān)護(hù).3 急性腎衰竭急性腎衰竭（Acute renal failure, ARF） 腎功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下腎功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降降 代謝廢物蓄積、尿量減少代謝廢物蓄積、尿量減少 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥4腎前性腎性腎后性5腎前性ARF絕對(duì)血容量不足相對(duì)血容量不足腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變6尿路梗阻，排尿不暢 輸尿管輸尿管 膀胱

2、膀胱輸尿管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張腎盂積水腎盂積水腎后性腎后性ARFARF尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺增生積液、前列腺增生腫瘤腫瘤7腎性ARF有毒植物有毒植物生物毒素生物毒素腎毒性藥物腎毒性藥物造影劑損害造影劑損害8腎小管因素腎小管因素腎小管液反漏腎小管液反漏腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)病機(jī)制腎小球通透性改變腎小球通透性改變9 從基底膜剝脫壞死細(xì)胞阻塞管腔腎小管因素原尿腎小管上皮細(xì)胞受損腎小管上皮細(xì)胞受損10腎血管因素CaCa2+2+ ET ATII ET ATIINO PGENO PGE2 2 PGI PGI2 2腎血流量下降腎血流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布腎小球

3、濾過減少腎小球?yàn)V過減少11 急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素 * 急性危險(xiǎn)因素急性危險(xiǎn)因素 容量下降容量下降 氨基甙類抗生素的使用氨基甙類抗生素的使用 造影劑造影劑 敗血癥休克敗血癥休克 脫水脫水 低血壓低血壓 * 慢性危險(xiǎn)因素慢性危險(xiǎn)因素 既往腎臟病史既往腎臟病史 高血壓高血壓 充血性心衰充血性心衰12臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期13 多重致病因素打擊 最初無實(shí)質(zhì)性腎損傷 可預(yù)防或逆轉(zhuǎn) 若損傷加重，GFR下降 起始期14 少尿、腎損害全身多系統(tǒng)受累水電解質(zhì)酸堿失衡維持期15 尿量改變： 少尿：400ml/24h無尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h 代謝性酸中毒 生成過多、排酸減少 高鉀血癥

4、組織分解、排鉀減少 低鈉血癥 水潴留、稀釋性低鈉 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂16 并發(fā)癥血液血液 消化消化 呼吸呼吸循環(huán)循環(huán)神經(jīng)神經(jīng)17惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血 消化系統(tǒng)18咳嗽、咳痰 胸痛、憋氣呼吸困難 呼吸系統(tǒng)19 心力衰竭 肺水腫心律失常 循環(huán)系統(tǒng)20高血鉀血癥心電圖21 意識(shí)障礙、昏迷 抽搐、躁動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)22 出血傾向 貧血血液系統(tǒng)23恢復(fù)期 24血液檢查血液檢查尿液檢查尿液檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腎活檢腎活檢25血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高血鉀升高血鉀升高酸中毒、血酸中毒、血PHPH降低降低輕、中度貧血輕、中度貧血26腎濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)腎濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)=(尿鈉尿鈉

5、/血鈉血鈉)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)X100%腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)=尿鈉尿鈉/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)27l泌尿系超聲影像l尿路梗阻l急、慢性腎功能不全lCT、逆行性或下行性腎盂造影l(fā)CT血管造影、MRI或放射性核素檢查、腎血管造影：l血管閉塞病變28腎活檢 腎活檢的指征：腎性ARFl排除了腎前性和腎后性因素l難以明確病因l臨床表現(xiàn)不典型l無法解釋的腎功能急劇下降2930l 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷l 維持體液平衡維持體液平衡l 飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng)l 高鉀血癥高鉀血癥l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l 感染感染l 心力衰竭心力衰竭l 透析治療透析治療比如各種

6、外傷、心力衰竭、急性失比如各種外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量不足、休克和血積極處理血容量不足、休克和感染應(yīng)停止用影響腎灌注或有感染應(yīng)停止用影響腎灌注或有腎毒性的藥腎毒性的藥量出為入量出為入每天的尿量每天的尿量+500ml補(bǔ)充營養(yǎng)以維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和補(bǔ)充營養(yǎng)以維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)正常代謝，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生和再生10%糖鈣糖鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注5%碳酸氫鈉靜滴碳酸氫鈉靜滴50%高糖高糖50ml+RI10U緩慢靜注緩慢靜注鈉型離子交換樹脂鈉型離子交換樹脂透析透析盡早清除體內(nèi)多余的水份和毒素盡早清除體內(nèi)多余的水份和毒素糾正高鉀和

7、代酸糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率減少并發(fā)癥和死亡率放寬對(duì)液體、熱量、蛋白質(zhì)及其放寬對(duì)液體、熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的限制，有利它營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的限制，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)再生于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)再生31l治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。l對(duì)于透析治療的患者，在多尿期開始時(shí)應(yīng)繼續(xù)透析，對(duì)于透析治療的患者，在多尿期開始時(shí)應(yīng)繼續(xù)透析，多尿期約多尿期約1 1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正常范圍，臨床癥狀改善，此時(shí)飲食中蛋白質(zhì)攝入量常范

8、圍，臨床癥狀改善，此時(shí)飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并減少透析次數(shù)直至停透。可逐漸增加，并減少透析次數(shù)直至停透。32l一般無需特殊治療。一般無需特殊治療。l應(yīng)避免使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入應(yīng)避免使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入量過多量過多l(xiāng)每每1 12 2月復(fù)查腎功能月復(fù)查腎功能1 1次，直至腎功能完次，直至腎功能完全恢復(fù)。全恢復(fù)。33343536觀察病情觀察病情休息休息保證營養(yǎng)與熱量攝入保證營養(yǎng)與熱量攝入預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)該警

9、惕嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭和高勢(shì)時(shí)，應(yīng)該警惕嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭和高血壓腦病的發(fā)生血壓腦病的發(fā)生應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率減少蛋白質(zhì)分解代謝。一般應(yīng)臥床休息至減少蛋白質(zhì)分解代謝。一般應(yīng)臥床休息至血尿、浮腫消失，血壓恢復(fù)正常后方可增加血尿、浮腫消失，血壓恢復(fù)正常后方可增加活動(dòng)量活動(dòng)量高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物胃腸道正常的患者應(yīng)盡早開始胃腸營養(yǎng)支持胃腸道正常的患者應(yīng)盡早開始胃腸營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)的同時(shí)要盡早進(jìn)行血液凈化積極營養(yǎng)的同時(shí)要盡早進(jìn)行血液凈化進(jìn)行環(huán)境消毒紫外線每日進(jìn)行環(huán)境消毒紫外線每日1-2次次口腔護(hù)理和

10、會(huì)陰護(hù)理每日口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理每日2次次翻身皮膚按摩避免發(fā)生褥瘡和皮膚感染翻身皮膚按摩避免發(fā)生褥瘡和皮膚感染拍背、排痰避免上感及肺炎拍背、排痰避免上感及肺炎減少不必要的介入治療減少不必要的介入治療合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素37l促進(jìn)排尿，嚴(yán)格控制液體入量，“量出為入”，保持液體平衡；l保持電解質(zhì)、酸堿平衡；l防止腎小管堵塞。38l密切觀察浮腫變化,每日記錄血壓、尿量l維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡仍是此期治療重點(diǎn)之一l仍需控制補(bǔ)液量，并繼續(xù)透析等治療l多尿期患者多處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)注意防治并發(fā)癥39l血管通路的護(hù)理l透析過程中的護(hù)理l基礎(chǔ)護(hù)理 一般選用頸內(nèi)靜脈或股一般選用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺處用無菌

11、敷料覆靜脈穿刺處用無菌敷料覆蓋，每蓋，每2天換藥一次，有滲天換藥一次，有滲血及時(shí)更換，動(dòng)靜脈導(dǎo)管血及時(shí)更換，動(dòng)靜脈導(dǎo)管頭需用無菌敷料包裹，封頭需用無菌敷料包裹，封管液配制準(zhǔn)確管液配制準(zhǔn)確 防止患者因更換體位和防止患者因更換體位和牽拉而造成導(dǎo)管貼壁、折牽拉而造成導(dǎo)管貼壁、折疊或脫落疊或脫落 向患者及家屬做好解釋向患者及家屬做好解釋工作，講解管道通暢的重工作，講解管道通暢的重要性和血管通路不暢的嚴(yán)要性和血管通路不暢的嚴(yán)重性重性生命生命線線40l血管通路的護(hù)理l透析過程中的護(hù)理l基礎(chǔ)護(hù)理無菌技術(shù)：在進(jìn)行血液透析時(shí)，任何一無菌技術(shù)：在進(jìn)行血液透析時(shí)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不能違反無菌技術(shù)操作規(guī)程，長個(gè)環(huán)節(jié)都不

12、能違反無菌技術(shù)操作規(guī)程，長時(shí)間留置導(dǎo)管者，若體溫驟升白細(xì)胞總數(shù)時(shí)間留置導(dǎo)管者，若體溫驟升白細(xì)胞總數(shù)升高，又無其他原因能解釋，則要考慮導(dǎo)升高，又無其他原因能解釋，則要考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染管相關(guān)性感染血透過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：首先生命體征，血透過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：首先生命體征，特別是引血過程中，必要時(shí)血流速從特別是引血過程中，必要時(shí)血流速從50-80ml/分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測(cè)體溫，分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)調(diào)整設(shè)置的溫度，以預(yù)防寒戰(zhàn)；透析及時(shí)調(diào)整設(shè)置的溫度，以預(yù)防寒戰(zhàn)；透析過程中注意監(jiān)測(cè)患者的血糖、電解質(zhì)、出過程中注意監(jiān)測(cè)患者的血糖、電解質(zhì)、出凝血及血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整置凝血及血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整置換液換液透析過程中定期計(jì)算病人的出入量，根透析過程中定期計(jì)算病人的出入量，根據(jù)病人出入量平衡情況及尿量調(diào)整超率量，據(jù)病人出入量平衡情況及尿量調(diào)整超率量，以達(dá)到預(yù)計(jì)的治療目標(biāo)以達(dá)到預(yù)計(jì)的治療目標(biāo)合理使用抗凝劑：直接關(guān)系到液體濾過、合理使用抗凝劑：直接關(guān)系到液體濾過、溶質(zhì)的清除效率及濾器的壽命溶質(zhì)的清除效率及濾器的壽命41l血管通路的護(hù)理l透析