第七章++肌張力

1、第七章第七章 肌張力評(píng)定肌張力評(píng)定山林林南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院 肌張力（muscle tone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。 必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的; 是保證肢體運(yùn)動(dòng)制控能力，空間位置，進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)所必要的條件。 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 一、肌張力的常見表現(xiàn)一、肌張力的常見表現(xiàn)二、常見的肌張力異常二、常見的肌張力異常 一、肌張力的常見表現(xiàn)一、肌張力的常見表現(xiàn)（一）肌張力分類（一）肌張力分類 1正常肌張力分類靜止性肌張力姿勢(shì)性肌張力運(yùn)動(dòng)性肌張力 2異常肌張力分類 肌張力減低（遲緩） 肌張力增高（痙攣） 肌張力障礙 （二）正常肌張力的特征1

2、關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動(dòng)。2具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運(yùn)動(dòng)能力。3將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該姿勢(shì)不變的能力。4能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡。5具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢(shì)的能力。6需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力。7被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。（三）影響肌張力的因素 1體位的影響 2精神因素的影響 3并發(fā)癥的影響 4神經(jīng)狀態(tài)的影響 5局部壓力改變的影響 6疾病的影響 7藥物的影響 8外界環(huán)境的影響 9主觀因素的影響 二、常見的肌張力異常二、常見的肌張力異常（一）痙攣（二）僵硬（三）肌張

3、力障礙（四）肌張力馳緩第二節(jié) 肌張力的臨床評(píng)定包括以下內(nèi)容：一、肌張力的檢查方法二、臨床分級(jí)三、反射檢查 四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定五、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定六、功能評(píng)定七、痙攣步態(tài)的評(píng)定一、肌張力的檢查方法 （一）肌張力降低（二）肌張力增高（三）影響肌張力異常臨床檢查的因素二、臨床分級(jí)（一）肌張力減低（二）肌痙攣（三）神經(jīng)科分級(jí) 三、反射檢查常采取的反射檢查1肱二頭肌反射2肱三頭肌反射3. 橈骨膜反射4膝反射5踝反射（跟腱反射）四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定（一）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)科分級(jí)方法、其它的等級(jí)評(píng)分法。（二）注意事項(xiàng)1要求患者盡量放松，由評(píng)定者支持和移動(dòng)肢體。 2所有的運(yùn)動(dòng)均應(yīng)予以評(píng)定，且特別要注意在初始視診時(shí)被確定為有

4、問題的部位。3評(píng)定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動(dòng)患者肢體。 4若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5在評(píng)定過程中，評(píng)定者應(yīng)熟悉正常反應(yīng)的范圍，以便建立估價(jià)異常反應(yīng)的恰當(dāng)參考。6在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時(shí)，注意不宜將非受累側(cè)作為“正常”肢體進(jìn)行比較。五、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定可進(jìn)一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示原動(dòng)肌力弱。自主肌力的評(píng)定方法可采用常用的徒手肌力評(píng)定方法。 六、功能評(píng)定功能評(píng)定可以對(duì)痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定

5、。具體可以包括是否有床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。 七、痙攣步態(tài)的評(píng)定痙攣步態(tài)是一種牽張反射增高的狀態(tài)，并迅速發(fā)展為對(duì)運(yùn)動(dòng)的抵抗。反映皮質(zhì)脊髓束或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害。脊髓與大腦損害所致痙攣就其臨床特點(diǎn)略有不同。痛性肌肉痙攣多見于脊髓損害，有步行能力的脊髓損傷患者，雙下肢僵直呈輕度環(huán)行步態(tài)或雙下肢交叉上下輕度跳躍步態(tài)。 痙攣（spasticity）是指在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進(jìn)而使局部對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評(píng)定，現(xiàn)在大多采用Ashworth痙攣量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth

6、痙攣量表（modified Ashworth scale， MAS）。第三節(jié) 痙攣本節(jié)主要內(nèi)容包括：一、痙攣發(fā)生的病理生理機(jī)制二、痙攣的臨床意義三、痙攣的評(píng)定量表四、痙攣評(píng)定量表應(yīng)用的注意事項(xiàng)一、痙攣發(fā)生的病理生理機(jī)制（一）反射介導(dǎo)機(jī)制（二）非反射介導(dǎo)的機(jī)制（三）痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)變化二、痙攣的臨床意義（一）痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2活動(dòng)過強(qiáng)的牽張反射可促進(jìn)等長(zhǎng)和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。3可相對(duì)保持肌容積。4在無承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松。5降低麻痹性肢體的依賴性水腫。6充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。（二）痙攣的弊端1由于陣攣、髖內(nèi)收呈

7、剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動(dòng)期。3導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動(dòng)。4由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。5由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣造成的攣縮危險(xiǎn)。6自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙。7由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰清潔、損害性功能。8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動(dòng)車等。9雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。10可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。三、痙攣的評(píng)定量表（一）改良Ashworth分級(jí)法 （二）Brunnstrom評(píng)定法（三）Fugl-Meyer評(píng)定法（四）股內(nèi)收肌張力量表（五）臨床痙攣指數(shù) （六）Oswestry 等級(jí)量表

8、 （七）改良Tardieu 量表 （八）Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù) （九）Tufts運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 （十）九柱孔檢查（十一）改良Barthel指數(shù) （十二）功能獨(dú)立性評(píng)定四、痙攣評(píng)定量表應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）評(píng)定的影響因素.痙攣的神經(jīng)性因素；.痙攣的速度依賴 .患者的努力程度；.精神因素的影響 .環(huán)境變化的影響；.評(píng)定時(shí)患者的體位（二）評(píng)定紀(jì)錄需要記錄：測(cè)試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評(píng)定的外在因素、痙攣分布的部位、對(duì)患者ADL等功能活動(dòng)的影響及所應(yīng)用的藥物、治療技術(shù)是否有效等 第四節(jié)第四節(jié) 生物力學(xué)評(píng)定方法生物力學(xué)評(píng)定方法痙攣肢體在外力驅(qū)動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力異常，這一阻力可隨偏差角度和肢體運(yùn)

9、動(dòng)速度的增大而增大。痙攣的生物力學(xué)評(píng)定方法試圖量化痙攣患者肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射。 生物力學(xué)評(píng)定方法的觀察指標(biāo)包括：力矩；閾值；肌電信號(hào)。 一、鐘擺試驗(yàn)（一）評(píng)定方法患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當(dāng)小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時(shí)，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動(dòng)情況。 （二）評(píng)定指標(biāo) 包括放松指數(shù)（relaxation index，RI）等。 二、屈曲維持試驗(yàn)屈曲維持試驗(yàn)（ramp and hold）用于上肢痙攣的評(píng)定。評(píng)定方法 患者舒適坐位患側(cè)肩屈曲2030，外展6070，肘關(guān)節(jié)位于支架上，前臂旋前固定，

10、采用一被動(dòng)活動(dòng)裝置，使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動(dòng)，并用電位計(jì)、轉(zhuǎn)速計(jì)記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度。力矩計(jì)記錄力矩用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)的肌電活動(dòng)。 特點(diǎn) 1優(yōu)點(diǎn)（1）重測(cè)信度較高。（2）與Ashworth分級(jí)法相關(guān)性好。（3）可在普通的裝置上進(jìn)行。（4）可區(qū)分偏癱痙攣和帕金森強(qiáng)直。2缺點(diǎn) 必須進(jìn)行多次檢查，并計(jì)算其平均值。三、便攜式測(cè)力計(jì)方法（一）評(píng)定方法采用Penny和Giles便攜式測(cè)力計(jì)。記錄達(dá)到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)便攜式測(cè)力計(jì)的讀數(shù)。（二）評(píng)定指標(biāo)一般在踝跖屈痙攣評(píng)定時(shí)采用低速（1012/）、高速（20100/）的測(cè)試速度進(jìn)行3次連續(xù)被動(dòng)踝背屈，低速時(shí)3秒內(nèi)完成，高速時(shí)0.5秒內(nèi)

11、完成。（三）特點(diǎn)1與肌電活動(dòng)及等速裝置的共同研究表明其測(cè)試信度較高。2可通過低速和高速測(cè)試區(qū)分痙攣時(shí)阻力矩（抵抗性肌緊張）中的反射成分和非反射成分，尤其適用于長(zhǎng)期痙攣患者。 四、等速裝置評(píng)定方法（一）評(píng)定方法 （二）評(píng)定指標(biāo) （三）信度和效度（三）信度和效度 （四）優(yōu)缺點(diǎn)（五）注意事項(xiàng)第五節(jié)第五節(jié) 電生理評(píng)定方法電生理評(píng)定方法一、表面電極肌電圖二、H反射三、F波反應(yīng)四、緊張性振動(dòng)反射五、屈肌反射六、腰骶激發(fā)電位七、中樞傳導(dǎo)一、表面電極肌電圖利用多通道表面電極肌電圖是電生理評(píng)定方法中較為可取的一種方法。表面電極肌電圖?？捎糜阼b別攣縮和拮抗肌痙攣。 表面電極肌電圖也可用于幫助選擇治療方法和隨訪治療

12、效果 二、H反射（一）測(cè)定原理 （二）評(píng)定指標(biāo) 1Hmax/Mmax比值 2 H反射興奮性曲線 3其他 H波恢復(fù)曲線、H波頻率抑制曲線等。 （三）缺點(diǎn) 1操作困難 2影響結(jié)果的因素多 3相關(guān)性差 4可重復(fù)性低 三、F波反應(yīng)在H波研究工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超強(qiáng)刺激作用于神經(jīng)干時(shí)，其所支配肌上尚可記錄到一遲發(fā)電位。這一電位即為F波。超強(qiáng)刺激引發(fā)的神經(jīng)沖動(dòng)可沿神經(jīng)干向中或離中傳導(dǎo)（神經(jīng)的雙向傳導(dǎo)性）。四、緊張性振動(dòng)反射緊張性振動(dòng)反射（tonic vibration reflex）是應(yīng)用電動(dòng)振動(dòng)器刺激時(shí)所產(chǎn)生的肌電持續(xù)性收縮反應(yīng)。 痙攣患者的緊張性振動(dòng)反射減弱。五、屈肌反射屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通過估價(jià)脛前肌肌電活動(dòng)而記錄，其反映中間神經(jīng)元活動(dòng)的整體情況。典型地可產(chǎn)生雙折疊反應(yīng)第一反應(yīng)出現(xiàn)在5060ms，表達(dá)的是足的回撤；后一反應(yīng)出現(xiàn)在110400ms之間，表達(dá)的是下肢對(duì)有害刺激時(shí)較慢回撤的保