中國(guó)太平洋保險(xiǎn)集團(tuán)理賠管理流程

1、理賠管理流程（產(chǎn)險(xiǎn)） （草案）編制人：授權(quán)人：版本：生效日期：此手冊(cè)僅供太保使用和參考，未經(jīng)太保授權(quán)和許可，不得外傳。目錄第一部分 概述1 定義與范圍理賠定義財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的理賠，是指保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)發(fā)生保險(xiǎn)事故造成損失，以及第三者的人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失后，在被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出賠償要求時(shí)，保險(xiǎn)人履行賠償經(jīng)濟(jì)損失的義務(wù)和責(zé)任的履行過(guò)程。理賠過(guò)程主要包括受理與立案、核賠、結(jié)案賠付、追償和殘值處理，相關(guān)的定義如下：§ 受理，指對(duì)被保險(xiǎn)人申報(bào)的出險(xiǎn)案情進(jìn)行記錄，了解和核實(shí)，以待理賠處理的過(guò)程。§ 核賠，指依據(jù)國(guó)家有關(guān)的法規(guī)，保險(xiǎn)條款的規(guī)定，在授權(quán)范圍內(nèi)，對(duì)受損標(biāo)的進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任，損失項(xiàng)目和損失費(fèi)

2、用審定的過(guò)程。§ 結(jié)案賠付，指保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人的賠付請(qǐng)求做出核定，確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，與被保險(xiǎn)人達(dá)成有關(guān)賠付保險(xiǎn)金額的協(xié)議并履行賠付責(zé)任的過(guò)程。§ 追償，由于第三責(zé)任方的過(guò)失造成的事故，經(jīng)被保險(xiǎn)人要求，保險(xiǎn)人賠償后取得權(quán)益轉(zhuǎn)讓?zhuān)环缮戏Q為代位追償，向第三責(zé)任方索取賠償?shù)男袨椤?#167; 現(xiàn)場(chǎng)查勘，為了明確保險(xiǎn)責(zé)任和事故損失，為理賠工作提供依據(jù)，估損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照繪制圖片，調(diào)查出險(xiǎn)情況，組織施救，處理?yè)p余，核算實(shí)際損失的過(guò)程。§ 抄單，指業(yè)務(wù)內(nèi)勤人員出具保險(xiǎn)單抄件，核對(duì)被保險(xiǎn)人報(bào)案記錄，確定案件屬于保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)責(zé)任的行為。工作范圍本手冊(cè)根據(jù)現(xiàn)有理賠業(yè)務(wù)流程的

3、步驟和次序，從財(cái)務(wù)控制的理念和方法上進(jìn)行了規(guī)范，包括相關(guān)的控制手段、應(yīng)該使用的標(biāo)準(zhǔn)單據(jù)、管理報(bào)告和相應(yīng)的關(guān)鍵考核指標(biāo)。本流程不包括涉及核賠過(guò)程中的專(zhuān)業(yè)判斷方法等，但為了體現(xiàn)流程控制的完整性，諸如此類(lèi)的制度在以索引的形式，列示本手冊(cè)的附件中。財(cái)務(wù)管理政策理賠工作應(yīng)積極遵循以下基本原則：- 嚴(yán)格遵循條款，嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)守信用；- 實(shí)事求是的原則；- 主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理原則地處理賠案，及時(shí)支付賠款；- 建立健全理賠程序和規(guī)則，以避免事實(shí)不明和誤用保單條款的情況；并優(yōu)先維持正確的理賠記錄；- 建立合理的人事、組織和程序規(guī)則，實(shí)施有效的理賠作業(yè)，以消除不必要的賠付延誤、和過(guò)度的查勘工作等情況；理賠

4、流程涉及到的會(huì)計(jì)核算科目主要有：賠款支出， 攤回分保賠款，攤回分保費(fèi)用和追償款收入。§ 賠款支出科目的會(huì)計(jì)核算政策如下：- 核算公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)按保險(xiǎn)合同約定支付的賠款。發(fā)生的理賠勘查費(fèi)也在本科目核算。 - 發(fā)生賠款支出時(shí)，借記本科目，貸記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目；已支付部分預(yù)付賠款的賠案，在結(jié)算時(shí)，按保險(xiǎn)合同約定的賠款金額，借記本科目，按預(yù)付的賠款金額，貸記“預(yù)付賠款”科目，按補(bǔ)付的賠款金額，貸記“銀行存款”科目- 收回?fù)p余物資轉(zhuǎn)作物料用品時(shí)，沖減賠款支出，借記“物料用品”科目，貸記本科目。錯(cuò)賠、騙賠追回的賠款，沖減賠款支出，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。- 本科目

5、按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。- 期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目,結(jié)轉(zhuǎn)后本科目無(wú)余額.§ 攤回分保賠款科目的會(huì)計(jì)核算政策如下：- 核算公司分出分保業(yè)務(wù)向分保接受人攤回的應(yīng)由其承擔(dān)的賠款。 - 向分保接受人發(fā)出分保業(yè)務(wù)賬單時(shí)，應(yīng)按賬單中標(biāo)明的分保費(fèi)金額，借記“分出保費(fèi)”科目，按賬單中標(biāo)明的賠款、費(fèi)用等項(xiàng)目金額，貸記本科目、“攤回分保賠款”等科目，按其差額，貸記或借記“分保業(yè)務(wù)往來(lái)”科目。- 本科目按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。- 期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目,結(jié)轉(zhuǎn)后本科目無(wú)余額.§ 攤回分保費(fèi)用科目的會(huì)計(jì)核算政策如下：- 核算公司分出分保業(yè)務(wù)向分保接受人攤回的應(yīng)由其承擔(dān)的各項(xiàng)費(fèi)

6、用。 - 公司向分保接受人發(fā)出分保業(yè)務(wù)賬單時(shí)，應(yīng)按賬單中標(biāo)明的分保費(fèi)金額，借記“分出保費(fèi)”科目，按賬單中標(biāo)明的費(fèi)用、賠款等項(xiàng)目金額，貸記本科目、“攤回分保費(fèi)用”等科目，按其差額，貸記或借記“分保業(yè)務(wù)往來(lái)”科目。 - 本科目按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。 - 期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后本科目應(yīng)無(wú)余額。§ 追償款收入科目的會(huì)計(jì)核算政策如下：- 核算公司向賠案事故責(zé)任人追償?shù)目铐?xiàng)。 - 收到追償款時(shí)，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。 - 本科目按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。 - 期末，將本科目余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后，本科目應(yīng)無(wú)余額。2 職能說(shuō)明職 能負(fù)責(zé)人員職責(zé)描述共同

7、職責(zé)兩核中心、業(yè)務(wù)管理、共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心 、收款管理，客戶服務(wù)所有相關(guān)人員§ 積極協(xié)助作好產(chǎn)險(xiǎn)的理賠工作§ 協(xié)助做好集團(tuán)兩核中心（理賠）及其下轄分支機(jī)構(gòu)的理賠管理工作，并對(duì)理賠分析提供信息支持特殊職責(zé)兩核中心理賠負(fù)責(zé)人§ 制定各項(xiàng)工作和員工考核指標(biāo)，并監(jiān)督、評(píng)定各指標(biāo)的完成情況§ 權(quán)限范圍內(nèi)對(duì)已經(jīng)過(guò)核賠的案件進(jìn)行復(fù)核§ 作為核賠委員會(huì)的主要成員，負(fù)責(zé)與相關(guān)部門(mén)的溝通，審核通融賠付、重大賠案、疑難賠案等案件，并給出書(shū)面的理賠建議§ 在權(quán)限范圍內(nèi)審核重要賠案的調(diào)查核賠情況定期審核理賠匯總統(tǒng)計(jì)報(bào)告；在業(yè)務(wù)系統(tǒng)及其他相關(guān)部門(mén)的信息支持下編制定

8、期理賠管理報(bào)告，并簽字確認(rèn)客戶服務(wù)報(bào)案受理崗§ 接受被保險(xiǎn)人的報(bào)案電話, 記錄出險(xiǎn)的詳細(xì)信息.§ 在理賠系統(tǒng)查核保單，初步確認(rèn)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任§ 將報(bào)案信息輸入理賠系統(tǒng)并登記§ 通知查勘估損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，以及代理查勘業(yè)務(wù)的委托兩核中心理賠內(nèi)勤崗立案§ 查勘任務(wù)分配§ 查詢保費(fèi)收款情況并及時(shí)與查勘估損人員溝通信息，審核報(bào)案是否符合公司規(guī)定的立案條件，并做出書(shū)面決定；對(duì)于不予立案或暫緩立案的理賠申請(qǐng)進(jìn)行書(shū)面說(shuō)明§ 在理賠系統(tǒng)中將符合規(guī)定的案件立案§ 需通融立案的賠案上報(bào)§ 無(wú)效的報(bào)案在理賠系統(tǒng)中作廢

9、67; 在理賠系統(tǒng)中對(duì)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的立案注銷(xiāo)和注銷(xiāo)登記定損單錄入§ 將批準(zhǔn)通過(guò)的定損單錄入理賠系統(tǒng)定損模塊§ 定損單歸檔記錄，并通知客戶領(lǐng)取定損單抄單和接收材料§ 接受被保險(xiǎn)人遞交的索賠單證，并復(fù)核單證是否齊全和有效，并開(kāi)具回執(zhí)。§ 建立賠案流程跟蹤表，跟蹤賠案狀況。§ 將接受的材料輸入理賠系統(tǒng)理算模塊，并整理，建立案卷，登記入簽收簿。§ 立案后，將保單抄件從理賠系統(tǒng)中生成§ 保單抄件的歸檔保管§ 將需要分保的保單在理賠系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào).理算§ 審核被保險(xiǎn)人的材料§ 將相關(guān)單據(jù)上的費(fèi)用錄入理賠系統(tǒng)，并

10、進(jìn)行賠款的理算§ 從理賠系統(tǒng)中生成賠款計(jì)算書(shū)和綜合報(bào)告書(shū)§ 與被保險(xiǎn)人溝通并確認(rèn)理賠結(jié)果§ 從理賠系統(tǒng)中打印賠款計(jì)算書(shū)和綜合報(bào)告書(shū)，傳遞給財(cái)務(wù)支付賠款§ 通知被保險(xiǎn)人賠款的支付§ 將追回賠款登記并結(jié)案§ 填寫(xiě)通融賠款和拒賠案件報(bào)告表，并報(bào)審案卷管理及分析§ 超過(guò)權(quán)限的已定損的重大賠案上報(bào)§ 賠案資料的整理，并移交業(yè)務(wù)管理的檔案管理§ 涉及臨時(shí)分保的賠案填制審批表并將案卷上報(bào)§ 復(fù)核賠案的結(jié)案，并考察分析結(jié)案率§ 定期清理長(zhǎng)期未結(jié)的賠案，并督辦具體業(yè)務(wù)人員的結(jié)案工作§ 賠案統(tǒng)計(jì)

11、和分析§ 編制與理賠相關(guān)的管理報(bào)告兩核中心理賠查勘及估損崗§ 接到任務(wù)分配通知后，及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘.§ 現(xiàn)場(chǎng)查勘收集資料，記錄現(xiàn)場(chǎng)，并填寫(xiě)查勘報(bào)告.§ 現(xiàn)場(chǎng)填制定損單，估計(jì)損失金額§ 及時(shí)將查勘信息反饋給核損人員§ 估損時(shí)記錄殘值，并確定是否可以扣減§ 回收有價(jià)值的損余物資§ 超過(guò)本級(jí)權(quán)限的案件上報(bào)§ 編制理賠聯(lián)系記錄兩核中心理賠核損崗§ 復(fù)核查勘估損人員對(duì)損失項(xiàng)目的評(píng)估和損失配件的價(jià)值§ 編制理賠聯(lián)系記錄，記錄與被保險(xiǎn)人協(xié)商經(jīng)過(guò)§ 損失金額的確認(rèn)§ 對(duì)特殊的損

12、失標(biāo)的，聯(lián)系公估人，取得公估報(bào)告兩核中心理賠核賠崗§ 復(fù)核被保險(xiǎn)人的材料§ 復(fù)核賠款理算人員的計(jì)算依據(jù)，方法和結(jié)果。復(fù)核賠款計(jì)算書(shū)。并確定賠款結(jié)果。§ 根據(jù)權(quán)限設(shè)定，復(fù)核通融賠款和拒賠案件報(bào)告表，超權(quán)限需上報(bào)§ 超權(quán)限上報(bào)審核§ 參加核賠委員會(huì)，提出理賠的建議§ 對(duì)于下屬區(qū)域兩核中心上報(bào)的案件進(jìn)行核賠§ 對(duì)于超越核賠的案件，上報(bào)其上級(jí)機(jī)構(gòu)的兩核中心進(jìn)行核賠、審批業(yè)務(wù)管理檔案管理崗§ 賠案的歸檔，編號(hào)和登記收款管理追償崗§ 接受被保險(xiǎn)人的權(quán)益轉(zhuǎn)讓?zhuān)⒘傅怯?#167; 與相關(guān)法律人員或公司聯(lián)系，協(xié)助外包的

13、追償案件的工作§ 實(shí)施追償工作§ 將追償結(jié)果通知理算人員，在理賠系統(tǒng)中編制批單和損失計(jì)算書(shū)§ 追償收到物資轉(zhuǎn)到殘值處理部門(mén)收款管理殘值處理崗§ 將損余物資回收單與實(shí)際收到物資核對(duì)§ 處理?yè)p余物資，大額的需聯(lián)系相關(guān)公司進(jìn)行拍賣(mài)§ 處理殘值的收款及時(shí)交到財(cái)務(wù)共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人§ 審核理賠支出的付款§ 超權(quán)限需上報(bào)共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心出納崗§ 根據(jù)理賠系統(tǒng)中的信息編制付款憑證§ 將付款憑證傳遞到會(huì)計(jì)處進(jìn)行復(fù)核§ 批準(zhǔn)同意后支付理賠款§ 將付款信息錄入出納系統(tǒng)共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中

14、心會(huì)計(jì)崗§ 在系統(tǒng)內(nèi)查詢保費(fèi)收款情況,及時(shí)反饋信息§ 接收理賠傳遞來(lái)的付款憑證并復(fù)核日結(jié)表§ 將付款的金額和付款的賬號(hào)輸入會(huì)計(jì)系統(tǒng)§ 出納付款后，對(duì)付款的賠案進(jìn)行配比§ 在會(huì)計(jì)系統(tǒng)中記錄賠款支出，并編制相關(guān)會(huì)計(jì)分錄§ 核對(duì)總公司再保部的分保賬單，在會(huì)計(jì)系統(tǒng)中記錄攤回分保賠款和費(fèi)用，并編制相關(guān)會(huì)計(jì)分錄§ 記錄追償收入和殘值處理收入3 理賠運(yùn)作分類(lèi)理賠的運(yùn)作可分為：控制環(huán)境運(yùn)作分類(lèi)具體工作控制程序§ 經(jīng)營(yíng)管理的觀念、方法和風(fēng)格§ 組織結(jié)構(gòu)§ 權(quán)限和責(zé)任分配§ 監(jiān)控方法§ 內(nèi)部審計(jì)

15、§ 人事政策和實(shí)務(wù)報(bào)案受理與立案§ 受理報(bào)案和抄單§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)§ 查勘§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 獨(dú)立復(fù)核§ 資料管理和接觸控制§ 職責(zé)分工§ 核實(shí)收款§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 獨(dú)立復(fù)核§ 資料管理和接觸控制§ 職責(zé)分工§ 立案和抄單§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 獨(dú)立復(fù)核§ 資料管理和接觸控制§ 職責(zé)分工§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)核賠§ 定損§ 文件設(shè)

16、計(jì)和記錄§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)§ 單證接受和復(fù)核§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)§ 核 賠§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)案賠付§ 結(jié)案§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 業(yè)務(wù)系統(tǒng)§ 支付賠款§ 文件設(shè)計(jì)和記錄

17、7; 獨(dú)立復(fù)核§ 資料管理和接觸控制§ 職責(zé)分工§ 會(huì)計(jì)系統(tǒng)§ 記賬§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 會(huì)計(jì)系統(tǒng)§ 職責(zé)分工§ 結(jié)案后案卷上報(bào)§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 會(huì)計(jì)系統(tǒng)§ 職責(zé)分工追償和殘值處理§ 追償§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 資料管理和接觸控制§ 殘值處理§ 文件設(shè)計(jì)和記錄§ 資料管理和接觸控制§ 獨(dú)立復(fù)核§ 授權(quán)§ 會(huì)計(jì)系統(tǒng)§ 職責(zé)分

18、工第二部分 業(yè)務(wù)流程1 報(bào)案受理與立案1.1 流程圖客戶服務(wù)各級(jí)區(qū)域性兩核中心共享服務(wù) 財(cái)務(wù)中心報(bào)案受理崗查勘估損崗理賠內(nèi)勤崗立案理賠內(nèi)勤崗抄單會(huì)計(jì)受理報(bào)案和抄單報(bào)案錄入 2 報(bào)案匯集122抄 單3查勘任務(wù)分配4現(xiàn)場(chǎng)查勘5代理查勘6核實(shí)收款查核保費(fèi)收款情況7立案和抄單查勘信息反饋8通融立案11賠案注銷(xiāo)10立案錄入9分保上報(bào)13打印抄單121.2 管理方法管理原則§ 及時(shí)處理被保險(xiǎn)人的報(bào)案，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)§ 減少理賠工作的盲目性，加強(qiáng)監(jiān)督工作§ 明確保險(xiǎn)責(zé)任和事故損失，廣泛調(diào)查，了解，掌握有力資料，準(zhǔn)確，合理和及時(shí)處理賠案，提高理賠工作質(zhì)量管理職能兩核中心，客戶服務(wù)

19、，共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心管理文件報(bào)案受理與立案流程中包括以下文件:文件名稱相關(guān)步驟填制人復(fù)核人參考編號(hào)報(bào)案登記表報(bào)案錄入理賠報(bào)案受理崗N/A2-1-1出險(xiǎn)通知書(shū)報(bào)案匯集被保險(xiǎn)人N/A2-1-2代理查勘委托書(shū)查勘任務(wù)分配理賠報(bào)案受理崗N/A2-1-3查勘報(bào)告實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-4回勘記錄表實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-5代查勘報(bào)告代理查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-6代查勘費(fèi)收據(jù)代理查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-7通融立案申請(qǐng)表通融立案理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負(fù)責(zé)人附件理賠聯(lián)系記錄立案錄入理賠理賠內(nèi)勤崗N/A2-1-9賠案注銷(xiāo)申請(qǐng)表賠案注銷(xiāo)理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負(fù)責(zé)人2-

20、1-10重大損案通知書(shū)分保上報(bào)理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負(fù)責(zé)人2-1-11作廢報(bào)案報(bào)告賠案注銷(xiāo)理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成注銷(xiāo)立案報(bào)告賠案注銷(xiāo)理賠立案崗理賠負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成 流程描述1.3.1 受理報(bào)案/抄單主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能報(bào) 案 匯 集1§ 客戶通過(guò)熱線電話95500(或網(wǎng)絡(luò)，信函，電報(bào))進(jìn)行報(bào)案。熱線電話具有語(yǔ)音錄音功能，作為以后糾紛產(chǎn)生時(shí)處理的依據(jù)。§ 接報(bào)案人員，接到報(bào)案電話后，詳細(xì)詢問(wèn)被保險(xiǎn)人信息，包括：被保險(xiǎn)人名稱，投保險(xiǎn)別，出險(xiǎn)標(biāo)的，保單號(hào)碼，出險(xiǎn)時(shí)間，地點(diǎn)和原因。§ 在理賠系統(tǒng)中查詢被保險(xiǎn)人提供的保單，確定客戶的出險(xiǎn)情況是否屬于公

21、司的保險(xiǎn)責(zé)任。()- 受損財(cái)產(chǎn)是否屬于保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)范圍，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否在保單所載明的坐落地點(diǎn)或航程等區(qū)域范圍內(nèi)- 出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任- 出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限或航程內(nèi)- 出險(xiǎn)標(biāo)的的型號(hào)是否與保單相同§ 被保險(xiǎn)人報(bào)案時(shí)，賠案管理人員從理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中打印出出險(xiǎn)通知書(shū)，交給被保險(xiǎn)人簽章，索賠時(shí)使用。- 被保險(xiǎn)人或其代理人主動(dòng)上門(mén)報(bào)案是應(yīng)出示有效證件，并在出險(xiǎn)通知書(shū)上簽章- 通過(guò)電話報(bào)案的案件，可由估損員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)估損時(shí)，將出險(xiǎn)通知書(shū)交給被保險(xiǎn)人低2-7客戶服務(wù)報(bào)案受理崗出險(xiǎn)通知書(shū)報(bào)案錄入2§ 接報(bào)案人員查詢保單資料，確認(rèn)屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任后，在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中填寫(xiě)報(bào)案登記表

22、。理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊自動(dòng)生成報(bào)案號(hào)。()§ 接報(bào)案人員接受報(bào)案后，通知查勘估損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。如車(chē)險(xiǎn)涉及到第三者責(zé)任險(xiǎn)，接報(bào)案人員需要通知兩核中心的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員。低客戶服務(wù)報(bào)案受理崗報(bào)案登記表抄 單3§ 接報(bào)案人員收到投保人的出險(xiǎn)通知書(shū)（除車(chē)險(xiǎn)），在理賠系統(tǒng)中查詢?cè)摫钨Y料，確認(rèn)屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任，將相關(guān)材料轉(zhuǎn)教給理賠內(nèi)勤。（車(chē)險(xiǎn)案件應(yīng)立即進(jìn)行查勘任務(wù)分配）§ 理賠內(nèi)勤查詢?cè)摫问湛钋闆r并打印保單抄件。將保單抄件和客戶的出險(xiǎn)通知書(shū)，相關(guān)材料等轉(zhuǎn)交到兩核中心相關(guān)險(xiǎn)種的查勘及估損人員。（通常用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，責(zé)任險(xiǎn)和水險(xiǎn)）保單抄件除相關(guān)保單信息外，還應(yīng)上包括： 繳費(fèi)日期 出

23、具批單的日期和次數(shù) 賠付金額，出險(xiǎn)次數(shù)（已決情況） 已立案未估損次數(shù)（未決情況）中兩核中心 保單抄件理賠內(nèi)勤崗1.3.2 查 勘配主要步驟描 述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能查勘任務(wù)分配4§ 賠案管理人員按地區(qū)分配查勘估損人員，將查勘估損人員分配表發(fā)送到95500接報(bào)案處。§ 報(bào)案受理崗根據(jù)出險(xiǎn)情況將任務(wù)通知相關(guān)區(qū)域負(fù)責(zé)的查勘估損人員?；蛘咄ㄖ嚓P(guān)險(xiǎn)種的專(zhuān)業(yè)查勘估損人員。查勘任務(wù)由兩人組成小組，需定期組合和輪換。§ 查勘估損人員查勘前了解保戶的出險(xiǎn)情況：- 時(shí)效性較強(qiáng)的案件如車(chē)險(xiǎn)，接報(bào)案人員將保險(xiǎn)標(biāo)的的出險(xiǎn)情況和報(bào)案標(biāo)號(hào)通知相關(guān)管轄區(qū)內(nèi)的查勘估損人員，查勘估損人員接到查勘的

24、任務(wù)分配，與出險(xiǎn)人聯(lián)系后，以最短時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。- 其他險(xiǎn)種，如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，責(zé)任險(xiǎn)和水險(xiǎn)，查勘估損人員接到分配任務(wù)后，查看出險(xiǎn)通知書(shū)，報(bào)案登記表和保單抄件，初步了解出險(xiǎn)情況，并核對(duì)保險(xiǎn)情況及承保險(xiǎn)別，再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。§ 查勘任務(wù)分配后，報(bào)案受理崗記錄查勘估損人員，并對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行回訪，了解查勘估損人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間和查勘效果。§ 如接到報(bào)案屬于代理查勘的范圍，報(bào)案受理崗應(yīng)填寫(xiě)代理查勘委托書(shū)（一式兩聯(lián)，一份自留），連同保單副本復(fù)印件交給或傳真通知代理公司，將委托權(quán)限和注意事項(xiàng)等明確告知對(duì)方。§ 進(jìn)行共保的標(biāo)的出險(xiǎn)，接報(bào)案人需及時(shí)通知共保人，由主承保人派人進(jìn)行查勘。中代理查

25、勘委托書(shū)客戶服務(wù)報(bào)案受理崗兩核中心理賠內(nèi)勤崗實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘5§ 查勘估損人員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘前，作好如下的查勘準(zhǔn)備工作：- 與被保險(xiǎn)人取得聯(lián)系，了解事故情況，針對(duì)不同事故告知客戶應(yīng)注意事項(xiàng)；- 向出險(xiǎn)人告知索賠時(shí)需要的材料和手續(xù)- 根據(jù)出險(xiǎn)事故的類(lèi)別，攜帶必要的工具，以及現(xiàn)場(chǎng)查勘所需要的手冊(cè)和材料- 財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等險(xiǎn)種查勘時(shí)，查勘人員應(yīng)持有保單抄件§ 查堪人員的現(xiàn)場(chǎng)查勘任務(wù)如下- 到達(dá)查勘現(xiàn)場(chǎng)后，采取必要的施救保護(hù)措施，避免擴(kuò)大損失；- 確定標(biāo)的的出險(xiǎn)時(shí)間，查明是否在保險(xiǎn)有效期限之內(nèi)；如在投保時(shí)已出險(xiǎn)或期滿后未辦理續(xù)保手續(xù)而出險(xiǎn)，應(yīng)拒陪；- 確定出險(xiǎn)地點(diǎn)，核實(shí)是否與保單載明的地點(diǎn)和范圍

26、一致；- 確定出險(xiǎn)原因，明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故原因，是否應(yīng)予賠償；§ 現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)，需廣泛收集各種與賠案有關(guān)的證明材料和單證，并詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，針對(duì)具體險(xiǎn)種在查勘時(shí)應(yīng)關(guān)注下述事項(xiàng)：- 企財(cái)險(xiǎn)查勘時(shí)，查勘估損人員需查核被保險(xiǎn)人的賬冊(cè)和標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)的帳面數(shù)據(jù)。- 家財(cái)險(xiǎn)查勘時(shí)，可查勘購(gòu)貨發(fā)票，確定是否修理或全損- 運(yùn)輸工具出險(xiǎn)時(shí)，需核實(shí)牌照號(hào)碼，查驗(yàn)駕駛?cè)藛T的各種證件。- 貨物運(yùn)輸險(xiǎn)，核對(duì)原始單據(jù)對(duì)貨物的記錄是否與被保險(xiǎn)人的報(bào)告的損失貨物相同- 機(jī)動(dòng)車(chē)輛險(xiǎn)事故查勘時(shí)，查勘估損人員需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照并繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖。根據(jù)報(bào)案號(hào)和查勘估損人員姓名編制定損牌，拍照時(shí)放置在標(biāo)的物上，攝入照片內(nèi)，

27、以便于照片的分類(lèi)。- 水災(zāi)等自然災(zāi)害的查勘，遵循公司的規(guī)定§ 查勘過(guò)程中，查勘估損人員將查勘情況記錄于查勘報(bào)告。當(dāng)事人對(duì)事故經(jīng)過(guò)的描述也需記錄在查勘報(bào)告上，記錄結(jié)果必需有當(dāng)事人簽字蓋章確認(rèn)。 查勘報(bào)告后附有收集的有關(guān)單證。§ 超過(guò)××萬(wàn)元的案件，經(jīng)理人員需要進(jìn)行回勘,并填寫(xiě)回勘記錄表.§ 金額低于××元的車(chē)損可以現(xiàn)場(chǎng)定損。（參見(jiàn)總公司具體規(guī)定）中 回勘記錄表查勘報(bào)告回勘記錄表兩核中心查勘及估損崗代理查勘6§ 代理查勘人收到代理查勘委托書(shū)和保單信息，應(yīng)分配人員及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng)查勘。§ 查勘后，確定不屬于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)

28、責(zé)任的事故，及時(shí)通知委托人。§ 確定屬于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，查勘估損人員應(yīng)進(jìn)行拍照，并將代查勘報(bào)告，代查勘費(fèi)收據(jù)和代定損清單一聯(lián)及現(xiàn)場(chǎng)照片封存后，交給被保險(xiǎn)人。由被保險(xiǎn)人帶回原投保公司索賠時(shí)使用。代定損清單代查勘報(bào)告§ 超過(guò)委托權(quán)限的賠案，代理查勘人聯(lián)系承保公司，承保公司判斷繼續(xù)委托或派員自行查勘。中兩核中心代理查勘人代查勘費(fèi)收據(jù)1.3.3 核實(shí)收款主要步驟描 述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能查核保費(fèi)收款記錄7 § 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘，確定屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)案保單，理賠內(nèi)勤崗需立即在理賠系統(tǒng)中查核該保單的收款情況，并得到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的核實(shí)：()- 如果該保單的保費(fèi)全額收到，則可以在理

29、賠系統(tǒng)立案模塊中進(jìn)行立案。(#)- 如果該保單屬于分期收費(fèi)的，保費(fèi)已按期足額繳納的，理賠系統(tǒng)立案模塊可進(jìn)行立案，并提示“分期付費(fèi)，賠款支付時(shí)應(yīng)予以內(nèi)扣”。(#)- 如果保費(fèi)未足額收到，或未按期足額收到的，理賠系統(tǒng)立案模塊會(huì)提示該報(bào)案保單“由于未足額收款，無(wú)法立案”。(#)§ 理賠內(nèi)勤崗?fù)ㄖ嚓P(guān)業(yè)務(wù)員，就未收保費(fèi)的情況及時(shí)與投保人或代理點(diǎn)取得聯(lián)系。高兩核中心查勘估損崗，理賠內(nèi)勤崗1.3.4 立案和抄單 主要步驟描 述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能 查勘信息反饋8 § 現(xiàn)場(chǎng)查勘估損人員將現(xiàn)場(chǎng)查勘的信息及時(shí)反饋給核損崗。§ 核損崗復(fù)核查勘估損人員的查勘情況后，及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)查勘的信息

30、通知理賠內(nèi)勤崗：- 屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，則可以在查核保費(fèi)收入情況后予以立案- 明確不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，報(bào)案受理崗將該報(bào)案在理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中作廢。()低兩核中心查勘及估損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗 立 案 錄 入9§ 屬于保險(xiǎn)標(biāo)的，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任，且無(wú)應(yīng)收保費(fèi)的保單，在理賠系統(tǒng)立案模塊中可以立案。理賠內(nèi)勤崗，在理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中將該案卷轉(zhuǎn)入立案模塊，予以立案。理賠系統(tǒng)立案模塊自動(dòng)分配立案號(hào)。()理賠聯(lián)系記錄q 從立案建檔開(kāi)始，理賠內(nèi)勤崗建立該案卷的理賠聯(lián)系記錄，并輸入理賠系統(tǒng)立案模塊，包括接案的時(shí)間，案情的基本情況，與客戶的聯(lián)系記錄等。該記錄包括查勘，核損，報(bào)價(jià)

31、，理算，審批各環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中，與客戶的聯(lián)系情況。（通常企財(cái)險(xiǎn)和貨運(yùn)險(xiǎn)中使用）低兩核中心理賠內(nèi)勤崗 賠 案 注 銷(xiāo)10§ 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘后，不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的報(bào)案，賠案管理人員應(yīng)將該報(bào)案在理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中作廢。()§ 立案后，被保險(xiǎn)人提出需注銷(xiāo)的案件，由理賠內(nèi)勤崗提供書(shū)面的證明材料，并填寫(xiě)賠案注銷(xiāo)申請(qǐng)表，經(jīng)經(jīng)理復(fù)核批準(zhǔn)后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中注銷(xiāo)。()注銷(xiāo)立案報(bào)告§ 理賠系統(tǒng)報(bào)案和立案每月生成作廢報(bào)案報(bào)告（）和注銷(xiāo)立案報(bào)告（），由管理人員復(fù)核簽章。(#)中作廢報(bào)案報(bào)告兩核中心理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人作廢報(bào)案報(bào)告賠案注銷(xiāo)申請(qǐng)表 通 融 立 案11§ 需通融立案的

32、賠案情況如下： 保費(fèi)未收到或全額收到。理賠內(nèi)勤崗在與業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員溝通后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中填寫(xiě)通融立案申請(qǐng)表。申請(qǐng)表中包括保費(fèi)未收回的原因，金額，收回計(jì)劃，以及立案的原因等。通融立案申請(qǐng)表通融立案申請(qǐng)表 超過(guò)報(bào)案時(shí)間，無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件。賠案管理人員在系統(tǒng)中填寫(xiě)通融立案申請(qǐng)表，并打印出來(lái)由被保險(xiǎn)人和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員簽章。§ 理賠內(nèi)勤崗在系統(tǒng)中將通融立案申請(qǐng)表提交給負(fù)責(zé)經(jīng)理，審核批準(zhǔn)后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中予以立案。(#)§ 立案信息修改也需由被保險(xiǎn)人或業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員申請(qǐng)，理賠內(nèi)勤崗錄入系統(tǒng)。中兩核中心理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人 打印抄單12§ 立案后,賠案管理人員在理

33、賠系統(tǒng)立案模塊中打印出相關(guān)的抄單和批單。§ 抄單由電腦打印，并有抄單字樣。抄單生成后由理賠內(nèi)勤崗復(fù)核抄單的記錄并簽章。§ 保單抄件上應(yīng)記錄已支付的賠款次數(shù)和金額。（#）§ 抄單打印后，單獨(dú)保管，收到客戶其他資料，進(jìn)行配比后制作賠案。中兩核中心理賠內(nèi)勤崗 分保上報(bào)13§ 涉及到臨時(shí)分保條件規(guī)定（參考中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司本級(jí)核賠規(guī)定2001）需申報(bào)的承保項(xiàng)目出險(xiǎn)，在立案系統(tǒng)中填寫(xiě)填寫(xiě)重大損案通知書(shū),上報(bào)總公司。(#)§ 理賠系統(tǒng)立案模塊會(huì)在立案時(shí)將已再保的保單自動(dòng)上報(bào)集團(tuán)再保部。同時(shí)會(huì)予以提示該賠案已予以上報(bào)。(#)高兩核中心重

34、大損案通知書(shū)理賠內(nèi)勤崗2. 核賠2.1 流程圖各級(jí)區(qū)域性兩核中心查勘估損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗錄單理賠內(nèi)勤崗理算崗核賠崗定損 現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損1核 損32重大賠案上報(bào)審核4定損單錄入2定損通知客戶5單證接受和復(fù)核案卷建立7索賠單證接受6理賠計(jì)算8核賠分級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核11通融賠款和拒賠10 核 賠902.2 管理方法管理原則§ 審定保險(xiǎn)責(zé)任，準(zhǔn)確核定損失§ 嚴(yán)格審核索賠材料，確保其真實(shí)和合理§ 理賠費(fèi)用的計(jì)算符合公司的規(guī)定，并適當(dāng)?shù)乜紤]實(shí)際情況§ 準(zhǔn)確記錄賠案的流轉(zhuǎn)§ 充分掌握拒賠案件的證據(jù)，并嚴(yán)格遵循條款和法律§ 重大賠案和分保賠案及時(shí)上報(bào)管理職

35、能兩核中心管理文件核賠流程中包括以下文件:文件名稱相關(guān)步驟填制人復(fù)核人參考編號(hào)定損單現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損核損崗定損崗2-2-1估損費(fèi)用追加單核 損核損崗負(fù)責(zé)人2-2-2重大損案通知書(shū)重大賠案上報(bào)審核理賠內(nèi)勤崗N/A2-1-3索賠通知書(shū)定損通知保戶被保險(xiǎn)人N/A2-2-4索賠材料回執(zhí)索賠單證接受理賠內(nèi)勤崗N/A2-2-5賠款計(jì)算書(shū)理賠計(jì)算理算崗負(fù)責(zé)復(fù)核人2-2-6賠案綜合報(bào)告書(shū)理賠計(jì)算理算崗負(fù)責(zé)復(fù)核人2-2-7拒賠或注銷(xiāo)案件報(bào)告表復(fù)核理算崗負(fù)責(zé)人2-2-8理賠預(yù)審意見(jiàn)通融賠款和拒賠理算崗負(fù)責(zé)人2-2-9拒賠通知書(shū)通融賠款和拒賠理算崗負(fù)責(zé)人2-2-10未決賠案報(bào)告定損單錄入理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成通融

36、賠案報(bào)告通融賠款和拒賠理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成拒賠賠案報(bào)告通融賠款和拒賠理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成 2.3 流程描述2.3.1 定 損主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損1§ 查勘估損人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出險(xiǎn)造成的損失進(jìn)行估計(jì)。§ 查勘估損人員確定出險(xiǎn)的原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款規(guī)定賠償范圍內(nèi)。 估損時(shí)：- 對(duì)發(fā)生損害部位分別拍照，要求使用數(shù)碼相機(jī)，可將照片錄入電腦傳送和分析。- 確定損壞部件- 核實(shí)維修方案，確定更換件和維修件，分別登記。- 根據(jù)確定的方案協(xié)商工時(shí)費(fèi)用。§ 查勘估損人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況填寫(xiě)定損單，估計(jì)并記錄損失金額。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)查勘時(shí)，查勘人員應(yīng)核對(duì)

37、客戶提交的損失清單。§ 損失較小，金額低于××元的可以當(dāng)場(chǎng)核價(jià)定損，簽發(fā)一式三聯(lián)定損單，一聯(lián)給保戶用于保戶修理后索賠時(shí)使用，其余兩聯(lián)分別制作賠案和兩核中心核損人員留底。定損單需由查勘估損人員，定損人員和被保險(xiǎn)人簽字。q 無(wú)法當(dāng)場(chǎng)定損的案件，由查勘估損人員現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照，收集證據(jù)，記入理賠聯(lián)系記錄，回到公司后再核價(jià)定損。§ 現(xiàn)場(chǎng)估損金額低于××的案件可作為快速賠案處理。即進(jìn)行先支付賠款，再進(jìn)行核賠的流程中兩核中心查勘估損崗 定損單定損單錄入2q 估損完成后，查勘估損人員將定損單或理賠聯(lián)系記錄交給賠案管理人員，由賠案管理人員將初步估算的損失

38、金額和查勘估損人員名稱錄入理賠系統(tǒng)定損模塊。()q 定損單或理賠聯(lián)系記錄錄入電腦后，賠案管理人員從理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中打印出報(bào)案登記表，并與現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)照片進(jìn)行配比，遞交給核損人員，進(jìn)行損失的核定。低兩核中心理賠內(nèi)勤崗核 損 3§ 核損人員收到賠案管理人員的遞交的相關(guān)材料，對(duì)系統(tǒng)中的已錄入的定損單進(jìn)行核定，并在系統(tǒng)中予以確認(rèn)。§ 核損人員實(shí)施以下步驟核定損失金額： 比照現(xiàn)場(chǎng)的照片和查勘報(bào)告，對(duì)估價(jià)定損單上列明的損壞項(xiàng)目逐一核查。 定損員根據(jù)定損單上的項(xiàng)目，從標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢損失財(cái)產(chǎn)的配件價(jià)格，并計(jì)算出損失金額。標(biāo)準(zhǔn)報(bào)價(jià)系統(tǒng)由總公司統(tǒng)一維護(hù)，各地定期更新相關(guān)的價(jià)格信息

39、。（較適用于車(chē)險(xiǎn)）(#) 損失金額高于××的財(cái)產(chǎn)，或分保人和被保險(xiǎn)人有特殊要求的，應(yīng)使用公估人，對(duì)財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行公估。公估報(bào)告附入賠案。 特殊財(cái)產(chǎn)的核損，由相關(guān)的技術(shù)人士或?qū)＜覅f(xié)助；人身傷害賠案，由公司的醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及其他相關(guān)資料進(jìn)行核損。 責(zé)任險(xiǎn)和利潤(rùn)損失險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的損失核定可參照具體的操作手冊(cè)§ 核損人員核定損失后，在系統(tǒng)中予以確認(rèn)。查核發(fā)現(xiàn)損失金額與估損額不同的，核損人員通知查勘估損人員填寫(xiě)估損費(fèi)用追加單，附在定損單后，并錄入系統(tǒng)定損模塊，重新查核確認(rèn)。 未決賠案報(bào)告§ 核損人員復(fù)核批準(zhǔn)通過(guò)的定損單，在理賠系統(tǒng)定損模塊中生成未決賠款書(shū)。

40、此時(shí)賠案狀態(tài)為未決賠案，月末理賠系統(tǒng)定損模塊生成未決賠案報(bào)告（）。每月共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心根據(jù)系統(tǒng)生成的未決賠案報(bào)告（），計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。()中兩核中心 估損費(fèi)用追加單核損崗重大賠案上報(bào)審核4§ 估損金額超過(guò)本級(jí)理賠權(quán)限的損失事故，核損人員查核定損單時(shí)，需在理賠系統(tǒng)定損模塊中填寫(xiě)重大損案通知書(shū)。系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)上級(jí)兩核中心。§ 上級(jí)兩核中心對(duì)重大案件，指派專(zhuān)業(yè)人員參與現(xiàn)場(chǎng)查勘和估損。中兩核中心重大損案通知書(shū)核損崗定損通知保戶5§ 當(dāng)場(chǎng)定損的案件，保戶可以現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取定損單和索賠通知書(shū)。q 無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)定損，在核損人員查核確定損失后，由賠案管理人員打印并通知被保險(xiǎn)人到公司領(lǐng)取已

41、核準(zhǔn)的定損單。賠案管理人員將與被保險(xiǎn)人損失的協(xié)商的經(jīng)過(guò)錄入理賠系統(tǒng)立案模塊中相關(guān)案卷的理賠聯(lián)系記錄§ 如果使用公估方報(bào)告，則提供公估報(bào)告的復(fù)印件給被保險(xiǎn)人，作為定損單。低兩核中心理賠內(nèi)勤崗索賠通知書(shū) 2.3.2 單證接受和復(fù)核主要步驟描 述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能索 賠 單 證接 受6§ 賠案管理人員接受被保險(xiǎn)人提交的索賠材料后，對(duì)材料進(jìn)行初審，確認(rèn)材料收集齊備，符合公司規(guī)定，并與保險(xiǎn)合同相符；長(zhǎng)期未收齊材料的賠案，賠案管理人員通知業(yè)務(wù)員或被保險(xiǎn)人遞交憑證；材料不全，退客戶補(bǔ)齊后再遞交。 索賠單證通常有： 出險(xiǎn)通知書(shū)（或索賠通知書(shū)） 駕駛證或行駛證正副本復(fù)印件 事故證明原件 事

42、故報(bào)告 保險(xiǎn)單正本 估損單原件 損失清單 修理發(fā)票原件 施救費(fèi)票據(jù)原件 財(cái)務(wù)報(bào)表 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票 病歷卡 （具體可以參見(jiàn)各險(xiǎn)種的索賠要求） § 理賠立案人收到索賠材料后，開(kāi)具一式兩份的索賠材料回執(zhí)，雙方簽字后，一份由被保險(xiǎn)人留存，一份制作賠案。§ 索賠單證需符合公司規(guī)定，與保險(xiǎn)合同相符。§ 通融賠案情況，在系統(tǒng)中記錄。（具體參見(jiàn) 流程11 通融賠款和拒賠）低兩核中心理賠內(nèi)勤崗索賠材料回執(zhí)案卷建立7q 賠案管理人員接受索賠材料后，將收到的材料輸入理賠系統(tǒng)理算模塊。()q 賠案管理人員匯齊公司出具的估價(jià)單，損失清單，理賠聯(lián)系記錄，查勘報(bào)告，事故照片等，建立專(zhuān)卷或案袋，并

43、將賠案號(hào)標(biāo)在案卷上。q 理賠立案人員在規(guī)定的工作日內(nèi)將材料齊備的案卷轉(zhuǎn)交理算人員。并在理賠系統(tǒng)理算模塊中將該案卷轉(zhuǎn)給理算人員。理算模塊中會(huì)記錄轉(zhuǎn)交的日期和交接人。(#)低兩核中心理賠內(nèi)勤崗理賠計(jì)算8§ 理算人員首先審核被保險(xiǎn)人遞交的理賠材料和公司收集的相關(guān)資料，確定材料的內(nèi)在一致，合理性，并確認(rèn)發(fā)生的費(fèi)用是否屬于公司的賠付責(zé)任。§ 理算人員將復(fù)核過(guò)的單據(jù)上的費(fèi)用輸入理賠系統(tǒng)理算模塊，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出賠款費(fèi)用，生成賠款計(jì)算書(shū)。 各種險(xiǎn)種的計(jì)算依據(jù)和方法，施救，保護(hù)費(fèi)用的計(jì)算，免賠額的扣減，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)處理。() 分期付款的保單在支付賠款時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)扣除未支付的保費(fèi)。()

44、7; 賠款計(jì)算書(shū)完成后，理算人員將相關(guān)信息輸入該賠案的綜合報(bào)告書(shū)模塊中，生成賠案綜合報(bào)告書(shū)。()§ 理算計(jì)算書(shū)生成后，賠款理算系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示并生成批單，扣減原保單的金額。（已預(yù)先約定的保單，如企財(cái)險(xiǎn)）q 理賠計(jì)算完成后，理算人員將案卷轉(zhuǎn)給核賠人員，并在理算模塊中將相關(guān)賠案材料轉(zhuǎn)給核賠人員。系統(tǒng)會(huì)記錄交接的時(shí)間和交接人。§ 車(chē)險(xiǎn)理賠費(fèi)用的計(jì)算，可參照公司具體的規(guī)定。（D206 機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)操作手冊(cè)），其他險(xiǎn)種費(fèi)用可參照保單。中2-6兩核中心理算崗、核賠崗賠案綜合報(bào)告書(shū)賠款計(jì)算書(shū) 2.3.3 核 賠 主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能復(fù) 核 9§ 核賠人員需審核理賠材料

45、，確定材料的有效性，內(nèi)在一致性及合理性，并復(fù)核確認(rèn)索賠的費(fèi)用屬于公司的賠付責(zé)任。§ 復(fù)核各項(xiàng)費(fèi)用的理算依據(jù)及結(jié)果正確反映在賠款計(jì)算書(shū)上。§ 復(fù)核通過(guò)的賠案，核賠人員在理賠系統(tǒng)理算模塊中簽署核賠意見(jiàn)。并通知賠案管理人員從理賠系統(tǒng)理算模塊中打印出賠款計(jì)算書(shū)和賠案綜合報(bào)告書(shū)。()§ 本權(quán)限內(nèi)的審批環(huán)節(jié)應(yīng)完成- 確認(rèn)理賠單證的齊全，有效性- 確定本案是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任- 確定本案的損失核定準(zhǔn)確，合理- 確定本案理賠金額的計(jì)算正確和最終賠付金額數(shù)。- 確定本案的處理結(jié)果拒賠或注銷(xiāo)案件報(bào)告表§ 如果屬于拒賠或注銷(xiāo)案件，則根據(jù)權(quán)限設(shè)定在理賠系統(tǒng)理算模塊中填寫(xiě)拒賠或注銷(xiāo)案

46、件報(bào)告表，遞交到上級(jí)兩核中心審批。得到上級(jí)批準(zhǔn)通過(guò)的反饋信息后，再予以處理。§ 對(duì)下級(jí)兩核中心上報(bào)的賠案進(jìn)行核賠。中兩核中心理算崗、核賠崗?fù)ㄈ谫r款和拒賠10§ 通融賠款的賠付記錄在理賠系統(tǒng)理算模塊中，通常分為： 材料未齊，需通融賠付的案件 保費(fèi)收入未全額收到，需通融賠付的案件 保險(xiǎn)責(zé)任或理賠金額存在爭(zhēng)議，需通融賠付的案件 § 通融賠款案件，由理算人員在系統(tǒng)中填寫(xiě)理賠預(yù)審意見(jiàn)表，與業(yè)務(wù)部門(mén)協(xié)商案件的賠付。§ 金額超過(guò)××的重大賠案，疑難賠案，訴訟案件，通融賠案，應(yīng)由業(yè)務(wù)部門(mén)和兩核中心等組成的核賠委員會(huì)進(jìn)行協(xié)商，決定是否予以通過(guò)。

47、7; 拒賠的案件需要逐案上報(bào)兩核中心經(jīng)理，決定是否拒賠。得到批準(zhǔn)的拒賠案件，由賠案管理人員簽發(fā)拒賠通知書(shū)，遞交給被保險(xiǎn)人。拒賠通知書(shū)§ 賠案制作后，被保險(xiǎn)人放棄索賠的案件，需要在理賠系統(tǒng)立案模塊中進(jìn)行注銷(xiāo)。注銷(xiāo)案件由賠案管理人員在系統(tǒng)中填寫(xiě)注銷(xiāo)案件申請(qǐng)表，傳遞給核賠中心負(fù)責(zé)人，審核批準(zhǔn)后，賠案管理人員在理賠系統(tǒng)立案模塊中將該賠案注銷(xiāo)。通融賠案報(bào)告§ 每月賠案管理人員從理賠系統(tǒng)理算模塊中生成通融賠案報(bào)告（）和拒賠賠拒賠賠案報(bào)告案報(bào)告（2.4P），復(fù)核相關(guān)賠案材料的合理性。并遞交到相關(guān)核賠中心負(fù)責(zé)人，對(duì)其進(jìn)行跟蹤管理控制。高理賠預(yù)審意見(jiàn)表兩核中心理算崗、核賠崗分級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核11&

48、#167; 各分支機(jī)構(gòu)均有明確的理賠分級(jí)審批權(quán)限的規(guī)定。（參考D201，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司本級(jí)核賠規(guī)定2001（試行）§ 超過(guò)本級(jí)權(quán)限的賠案，包括拒賠案，通融賠案，訴訟賠案，由經(jīng)辦人提出核賠意見(jiàn)，上報(bào)逐級(jí)批準(zhǔn)，上報(bào)總公司再保部，才可以支付賠款。低兩核中心核賠崗3. 結(jié)案賠付3.1 流程圖各級(jí)區(qū)域性兩核中心業(yè)務(wù)管理共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心理算崗理賠內(nèi)勤賠案管理檔案管理崗出納會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)人結(jié)案賠案資料整理5賠案統(tǒng)計(jì)分析4結(jié) 案3賠款通知 2 確認(rèn)理賠結(jié)果12賠案歸檔6支付賠款付 款10付款憑證復(fù)核8傳遞付款單據(jù)7支付審核9記賬支付對(duì)帳13記 帳12付款配比11結(jié)案后案卷上報(bào)案卷

49、整理上報(bào)15填制審批表14分保收入記帳163.2 管理方法管理原則§ 賠案的材料齊全，案卷內(nèi)材料編排有序，目錄清楚§ 賠案記錄完全，便于查閱，借閱賠案的手續(xù)完全§ 賠款的支付及時(shí)和準(zhǔn)確§ 定期復(fù)核理賠的管理分析，并將其中的信息及時(shí)歸納，指導(dǎo)實(shí)際工作§ 與理賠相關(guān)的會(huì)計(jì)記賬準(zhǔn)確和及時(shí)§ 涉及分保的案卷及時(shí)上報(bào)管理部門(mén)兩核中心，業(yè)務(wù)管理，共享服務(wù)財(cái)務(wù)中心管理文件結(jié)案賠付流程中包括以下文件:文件名稱相關(guān)步驟填制人復(fù)核人參考編號(hào)賠款協(xié)議書(shū)確認(rèn)理賠結(jié)果核賠崗負(fù)責(zé)人2-3-1賠款通知書(shū)理賠通知理算崗負(fù)責(zé)復(fù)核人2-3-2日結(jié)匯總表傳遞付款憑證理算崗

50、會(huì)計(jì)2-3-3賠款收據(jù)理賠通知理算崗會(huì)計(jì)2-3-4重大賠案審批表填制審批表理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人2-3-5賠案跟蹤分析報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成理賠黑名單賠案統(tǒng)計(jì)理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成理賠方式分析報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成訴訟賠案報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠內(nèi)勤崗負(fù)責(zé)人系統(tǒng)自動(dòng)生成3.3 流程描述3.3.1 結(jié) 案主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能確認(rèn)理賠結(jié)果1q 理賠案卷，理算和核賠完成后，理算人員與被保險(xiǎn)人聯(lián)系確定賠款金額。被保險(xiǎn)人對(duì)賠款如有疑義，由理賠理算人員負(fù)責(zé)接洽、處理。與被保險(xiǎn)人協(xié)商經(jīng)過(guò)錄入理賠系統(tǒng)理算模塊的相關(guān)案卷

51、理賠聯(lián)系記錄。§ 如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司理賠計(jì)算錯(cuò)誤，在理賠電腦理賠系統(tǒng)理算模塊中補(bǔ)錄賠款。()補(bǔ)錄的賠款由理算人員填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，錄入理算系統(tǒng)，并由核賠人員復(fù)核賠款的合理性，并予以確認(rèn)。§ 金額超過(guò)××的重大案件，或易產(chǎn)生糾紛的賠案，與被保險(xiǎn)人簽訂一式三份的賠付協(xié)議書(shū)，明確賠償方式，金額和法律后果。 雙方簽字認(rèn)可后，一份交給被保險(xiǎn) 人，兩份存留案卷內(nèi)。低兩核中心理算崗 賠付協(xié)議書(shū)賠款通知2§ 賠案金額確定后，理賠理算人員從理算模塊中打印賠款通知書(shū)和賠款收據(jù)。理賠通知書(shū)一式四聯(lián)。第一聯(lián)為賠款通知，二，三，四聯(lián)為賠款收據(jù)。每聯(lián)均有保險(xiǎn)公司的印章。§ 理賠理算人員在規(guī)定的工作日內(nèi)通知被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款，如無(wú)法通知，應(yīng)通知業(yè)務(wù)人員轉(zhuǎn)送賠款通知書(shū)?；?qū)①r款通知郵寄給被保險(xiǎn)人。§ 被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款時(shí)，在賠款收據(jù)上加蓋印章，個(gè)人應(yīng)攜帶身份證并簽名，被保險(xiǎn)人委托他人領(lǐng)取時(shí)，應(yīng)出具有法律效力的授權(quán)委托書(shū)和相關(guān)證件。賠款收據(jù)一聯(lián)交被保險(xiǎn)人，一聯(lián)為財(cái)務(wù)付款的憑證，一聯(lián)附入案卷。低兩核中心理算崗 賠款收據(jù) 賠款通知書(shū)結(jié)案3§ 賠款支付后，該賠案結(jié)案；§ 總公司對(duì)各分支公司每月匯總，分析