ICD-10、DSM、CCMD診斷系統(tǒng)介紹與比較

1、1ICD-10、DSM、CCMD診斷系統(tǒng)介紹與比較2國(guó)際上對(duì)于精神疾病的診斷主要是n“國(guó)際疾病分類（第10版）”（International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10）n美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn) “精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）” (Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-)。3精神障礙分類學(xué)簡(jiǎn)史精神障礙分類學(xué)簡(jiǎn)史4克雷丕林（1856-1926）n早發(fā)癡呆（Sch）n躁郁癥n偏執(zhí)性精神病n現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人51889年巴黎國(guó)際精神病學(xué)會(huì)議：11種n狂癥

2、n郁癥n周期性精神病n進(jìn)行性系統(tǒng)性精神病n癡呆n器質(zhì)性與老年性癡呆n麻痹性癡呆n神經(jīng)癥n中毒性精神病n道德與沖動(dòng)性精神病n白癡6n國(guó)際疾病分類的編撰源于19世紀(jì)n1948年第六次修訂時(shí),世衛(wèi)組織成為其管理者。71948年國(guó)際疾病、外傷、死因分類手冊(cè)第6版n首次列入精神疾病一章，共26種：其中第5章：精神病10種， 神經(jīng)癥9種 人格、行為與智能障礙7種n50年代以前，精神科醫(yī)生診斷精神疾病主要依據(jù)所學(xué)學(xué)派理論和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)。n Ward(1962)曾對(duì)診斷不一致的原因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由標(biāo)準(zhǔn)差異造成的占60%。81957年公布了ICD - 7 1966年公布了ICD - 8 添加描述性定義197

3、5年公布了ICD 9 30類9使用ICD-9后診斷的一致性仍然不高盡管有清楚的概念描述，但沒有操作定義標(biāo)準(zhǔn)幫助醫(yī)生判斷患者是否符合作出診斷的要求沒有訂立區(qū)別具有相同癥狀的兩類疾病的外排標(biāo)準(zhǔn)作為鑒別診斷指征。10ICD-10 ICD-10 （19921992）n疾病及有關(guān)保健問(wèn)題的國(guó)際分類疾病及有關(guān)保健問(wèn)題的國(guó)際分類第第1010版，版，簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱ICD-10ICD-10，包括各科疾病。，包括各科疾病。n精神科疾病分類在精神科疾病分類在ICD-10ICD-10的第五章的第五章n單行本稱為單行本稱為ICD-10ICD-10精神與行為障礙分類精神與行為障礙分類。111980年出版了DSM-n描述性定義：

4、描述性定義：對(duì)每類疾病都有確切的概念、定義.對(duì)每一個(gè)有診斷價(jià)值的癥狀、證候群都予以明確定義，對(duì)病史采集，精神檢查均有統(tǒng)一方法。n每一個(gè)精神疾病都制訂了可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)（劃時(shí)排除標(biāo)準(zhǔn)（劃時(shí)代創(chuàng)舉）。代創(chuàng)舉）。n采用了定式癥狀問(wèn)卷的方法來(lái)收集資料，在很大程度上消除了資料搜集和觀察方面的分歧。工作用診斷標(biāo)準(zhǔn)和定式精神檢查是當(dāng)代精神疾病診斷學(xué)的重要進(jìn)展12n1990年APA出版發(fā)行了SCID-P(臨床定式檢查)，并與DSM-III-R配合使用，其信度、效度及適用性均較好。n在對(duì)精神分裂癥和心境障礙的診

5、斷中診斷的一致性為95.8n還有配合ICD-10使用的神經(jīng)精神科臨床評(píng)定量表標(biāo)準(zhǔn)化工具131994年出版了DSM-n簡(jiǎn)化Sch診斷標(biāo)準(zhǔn)n簡(jiǎn)化軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 37個(gè)癥狀 1214 8n充實(shí)了偏執(zhí)性精神障礙的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)n簡(jiǎn)化兒童精神障礙的分類n充實(shí)了腦器質(zhì)性疾病所致癡呆、遺忘、譫妄的亞型分類14DSM-III, 的診斷分類中也有許多標(biāo)新立異而不合乎邏輯的地方n將癔癥人為地肢解成幾個(gè)獨(dú)立疾病，如分離性障礙、轉(zhuǎn)換性障礙。n取消了神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱、同性戀等診斷項(xiàng)目，n獨(dú)創(chuàng)了一個(gè)分裂型人格障礙，這一診斷包含了單純性精神分裂癥和ICD-10的分裂型障礙(即邊緣性精神分裂癥在內(nèi))15ICD-10受

6、DSM-III 及DSM-IIIR影響頗大 1992 1980 19871.正式取消神經(jīng)癥與精神病在分類學(xué)中的位置2.全面接受DSM系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進(jìn)一步將抑郁的單次與反復(fù)發(fā)作劃分為輕、中、重度，不接受major depression3.接受分裂癥后抑郁為Sch一個(gè)亞型16ICD-10受DSM-III 及DSM-影響頗大4. 取消“癔癥”名稱，將分離性障礙與轉(zhuǎn)換性障礙合并，轉(zhuǎn)換性障礙更名為分離性運(yùn)動(dòng)障礙與分離性感覺障礙及其混合性障礙5. 接受軀體形式障礙、適應(yīng)性障礙的診斷與分類6. 不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙17ICD-10不同于DSM系統(tǒng)之處1.繼續(xù)使用單軸診斷，但為推行多

7、軸做準(zhǔn)備2.Sch病程標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月，偏執(zhí)性精神病3個(gè)月3.不將疾病嚴(yán)重程度或社會(huì)功能損害程度列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一4.繼續(xù)保留單純型，分裂形式障礙5.增加混合性焦慮抑郁障礙，在其他神經(jīng)癥中保留神經(jīng)衰弱的診斷位置18我國(guó)的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)n在50年代傾向于蘇聯(lián)的診斷分類，n60,70年代在實(shí)踐中偏向使用英美分類。n1978年中華醫(yī)學(xué)會(huì)開始著手對(duì)精神疾病統(tǒng)一分類。n80年代后，國(guó)際上對(duì)精神疾病篩選和診斷精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)尚不相同，北美、亞洲國(guó)家以及香港特別行政區(qū)和臺(tái)灣省采用DSM-III ，而內(nèi)陸及歐洲國(guó)家多采用ICD-919CCMD-1與 CCMD-2（1989）n1982年我國(guó)第一次全國(guó)精神病流行病學(xué)調(diào)查

8、時(shí)，工作組采用自己制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并引進(jìn)了美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD-10n1984年我國(guó)制訂了精神分裂癥和躁狂癥、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1986年又訂立了神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但都不夠系統(tǒng)。n1986年全國(guó)第三屆神經(jīng)精神科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議期間，決定成立我國(guó)的疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)工作委員會(huì)，經(jīng)過(guò)幾年的努力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)于1989年制訂了中國(guó)精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版(CCMD-2)20CCMD-2（1989）nCCMD-2既考慮了國(guó)際交流的需要，又結(jié)合了國(guó)內(nèi)實(shí)情，是我國(guó)第一個(gè)包括了全部精神疾病的統(tǒng)一分類和標(biāo)準(zhǔn)，是我國(guó)診斷分類學(xué)上的巨大進(jìn)步，

9、統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)。nCCMD-2使用后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)診斷一致性得到了明顯提高，在一定程度上增加了陰性癥狀的分量，使其在診斷精神分裂癥中比1981,1984年使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)好。n對(duì)初發(fā)和多次復(fù)發(fā)的患者均有良好的一致性，且更適宜于診斷慢性患者。21CCMD-2-R（1994）n為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，1994年通過(guò)了修訂版CCMD-2-R，并于1995年出版應(yīng)用。通俗易懂，簡(jiǎn)潔明了，臨床適用性好，效度高。n體現(xiàn)了兩條原則:進(jìn)一步向ICD靠攏，同時(shí)參考DSM-的一些優(yōu)點(diǎn)，保持內(nèi)容精簡(jiǎn)篇幅最小的特色。又結(jié)合中國(guó)國(guó)情與傳統(tǒng)的診療經(jīng)驗(yàn)，保留一些傳統(tǒng)分類、分型方法與診斷或癥狀學(xué)名稱，省略了我國(guó)少見的疾病內(nèi)容，

10、以彌補(bǔ)CCMD-2的不足并保留了其特點(diǎn)。22CCMD-3（2001）n以前瞻性現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試結(jié)果為依據(jù)n分類進(jìn)一步向ICD10靠攏n同我國(guó)的文化背景、傳統(tǒng)習(xí)慣、社會(huì)道德規(guī)范相結(jié)合，保留一些有一定影響的疾病單元，如反應(yīng)性精神病和神經(jīng)衰弱，保留癮癥作為獨(dú)立的疾病單元，23CCMD-3（2001）n根據(jù)我國(guó)社會(huì)文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)觀念，暫不納入某些精神障礙：nF52.7性欲亢進(jìn)nF64.2童年性身份障礙nF93.3同胞間競(jìng)爭(zhēng)障礙24ICD-10介紹介紹n疾病編碼范圍A00R99中 明確的疾病A00Q00； 不明確的癥狀R00R99；n損傷中毒編碼范圍S00Y98 臨床表現(xiàn) S00T98 外部原因 V01Y98n

11、非疾病編碼范圍 Z00Z9925ICD-10 第五章，精神與行為障礙第五章，精神與行為障礙nF00F09器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙nF10F19使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙nF20F29精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙nF30F39心境情感障礙nF40F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的以及軀體形式障礙nF50F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征nF60F69成人人格與行為障礙nF70F79精神發(fā)育遲滯nF80F89心理發(fā)育障礙nF90F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙nF99 未特指的精神障礙263種診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷Sch時(shí), 其診斷陽(yáng)性率有差異n關(guān)于病程的差異n滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

12、的精神病性癥狀、“前驅(qū)癥狀”、“陰性癥狀”n在對(duì)待前軀癥狀及陽(yáng)性、陰性癥狀的關(guān)系上, 還存在著一定分歧。27在Sch亞型診斷比較中, 總體來(lái)說(shuō)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好n個(gè)別診斷不一致的原因主要有兩方面, n一是有可能的亞型遺漏, 如DSM IV 中未設(shè)“精神分裂癥后抑郁”, 而ICD-10 及CCMD-3有。n二是亞型對(duì)應(yīng)關(guān)系不完全一致。如在ICD-10中診斷的“單純型”、“殘留型”、“精神分裂癥未特定”、“分裂型障礙”, 在DSM-IV 診斷里均歸于“殘留型”。外延較寬的DSM IV“殘留型”同時(shí)也包括了CCMD-3 診斷為“單純型”及“精神分裂癥殘留期”、“精神分裂癥衰退期”等的病例。28躁狂

13、癥的歸屬nICD-10 將“躁狂發(fā)作”(僅指單次) 單獨(dú)列出作為一類, CCMD-3明確列出“躁狂癥”并將其分為單次和反復(fù)發(fā)作,nDSM-IV 中卻無(wú)“躁狂癥”, 而設(shè)置了“雙相型障礙, 單次躁狂發(fā)作”。似乎ICD-10和DSM -IV標(biāo)準(zhǔn)只承認(rèn)有單次躁狂發(fā)作, 多次躁狂發(fā)作則考慮為雙相障礙。29躁狂癥的歸屬n在CCMD-3和DSM-IV 中被診斷為“快速循環(huán)型”和“ 注明快速循環(huán)”, 在ICD-10中無(wú)類似亞型。n究竟“快速循環(huán)型”有無(wú)獨(dú)特之處,Mark 等通過(guò)性別比例、社會(huì)層次、預(yù)后等各方面的研究表明, 快速循環(huán)型應(yīng)視為雙相障礙中的一個(gè)獨(dú)立類型從一般的雙相障礙中區(qū)分出來(lái)。303種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)

14、分裂情感性障礙的診斷要求不同n ICD-10要求“明顯而確定的分裂性癥狀和情感性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或僅差幾天”, nCCMD-3 和DSM-IV 則要求“ 以分裂癥狀為主要臨床相的時(shí)間, 必需持續(xù)2周以上”。n對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)(例如兩套癥狀同時(shí)出現(xiàn), 情感癥狀消失后分裂癥狀持續(xù)8天消失, 或兩套癥狀幾乎同時(shí)出現(xiàn)同時(shí)消失)，ICD-10應(yīng)歸入“分裂情感性精神病”, 而CCMD-3 和DSM-IV 只能編入相應(yīng)的伴精神病性癥狀的心境障礙中。n在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)需在伴有精神病性癥狀的心境障礙、伴有心境變化的精神分裂癥及分裂情感性精神病之間進(jìn)行鑒別診斷, 所以建立一致的分裂情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)于習(xí)慣

15、使用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師們來(lái)說(shuō)更易達(dá)到診斷上的一致。31癔癥ICD-10nICD-10將癔癥、神經(jīng)癥、嚴(yán)重應(yīng)激相關(guān)障礙、適應(yīng)障礙及軀體形式障礙歸于同一大類，主要因?yàn)樗鼈兌寂c神經(jīng)癥的概念有歷史的聯(lián)系，并且這些障礙的病因都與心理因素有關(guān)。癔癥的共同特點(diǎn)是部分或完全喪失了對(duì)過(guò)去的記憶、身份意識(shí)（尤其是自我身份識(shí)別）、即刻感覺及身體運(yùn)動(dòng)控制等4方面的正常整合。正常情況下，主觀注意下的選擇性記憶和感知是有意識(shí)控制的，并對(duì)即將進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)也能控制。而在癔癥性精神障礙（解離性障礙）時(shí)，這種有意識(shí)和有選擇的控制能力受到損害，其受損的程度經(jīng)常波動(dòng)。32癔癥CCMD-3n癔癥是指一種有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會(huì)

16、因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為解離癥狀（部分或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過(guò)去的記憶，稱為癔癥性精神癥狀）和轉(zhuǎn)換癥狀（在遭遇無(wú)法解決的問(wèn)題和沖突時(shí)產(chǎn)生不快心情，并轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，稱為癔癥性軀體癥狀）。n這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，并與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱。本癥除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復(fù)遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。33關(guān)于“抑郁性神經(jīng)癥”的歸屬問(wèn)題n從Krapelin 時(shí)代算起,至少已延續(xù)了半個(gè)世紀(jì)。n80年代以來(lái), 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一將其劃歸于心境障礙, 而為了遵循我國(guó)臨床醫(yī)師所廣泛接受的概念, CCMD-3暫繼續(xù)延用“抑郁

17、性神經(jīng)癥”與“重性抑郁癥”的劃分。n有專家提出, 抑郁癥與抑郁性神經(jīng)癥在癥狀、病程及療效等方面均無(wú)差異, 認(rèn)為抑郁性神經(jīng)癥歸屬于心境障礙中似乎更能避免診斷上的混淆34北北 京京 回回 龍龍 觀觀 醫(yī)醫(yī) 院?jiǎn)⒂迷簡(jiǎn)⒂肐CD-10臨床版臨床版、新住院病案首頁(yè)的通知新住院病案首頁(yè)的通知12007年4月1日前入院并確診的病人，主管醫(yī)生須在2007年5月1日前依據(jù)新版ICD-10臨床版調(diào)整診斷名稱，調(diào)整后病歷中所以涉及具體診斷名稱的項(xiàng)目均須更改為新診斷名稱，如病人在2007年5月1日前出院，應(yīng)在出院前依據(jù)最新版ICD-10臨床版調(diào)整診斷名稱。22007年4月1日后入院的病人，其病歷中所有涉及診斷名稱時(shí)均

18、須使用最新版ICD-10臨床版中規(guī)定的具體診斷名稱。32007年4月1日0時(shí)后出院的病人，出院時(shí)須使用新住院病案首頁(yè)，原首頁(yè)作廢。使用新住院病案首頁(yè)時(shí)，涉及ICD-10編碼部分由病案室編碼員統(tǒng)一填寫。 醫(yī)務(wù)科 2007年3月25日35為什么要采用為什么要采用 ICD10臨床版臨床版病案管理的需要,提高數(shù)據(jù)質(zhì)量為宏觀的流行病學(xué)、疾病統(tǒng)計(jì)、死因統(tǒng)計(jì)和國(guó)際 交流比較服務(wù)讓臨床醫(yī)生理解疾病分類,建立規(guī)范書寫診斷名 稱的意識(shí),通過(guò)醫(yī)生某種程度上的參與,從源頭上 改進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量36ICD-10臨床版特點(diǎn)分類說(shuō)明分類說(shuō)明診斷名稱列表診斷名稱列表國(guó)國(guó)家家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)標(biāo)標(biāo)志志37ICD-10臨床版特點(diǎn)分類說(shuō)明診斷名稱

19、列表國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志38診斷相關(guān)分組方案診斷相關(guān)分組方案(DRGs)預(yù)定額支付制預(yù)定額支付制( PPS )主要診斷主要診斷選擇選擇DRG-PPSDRG-PPS Diagnosis-診斷診斷 Related -相關(guān)相關(guān) Groups -分組分組 Prospective-預(yù)定額預(yù)定額 Payment-支付支付 System -制度制度39 DRGs分組程序可以對(duì)所有的住院病例進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療效果的分析，為政府的醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù)；也就意味著即將實(shí)現(xiàn)政府按照DRGs分組進(jìn)行預(yù)付費(fèi)的模式。 這種模式對(duì)于疾病主要斷診的選擇要求是很高的，可以想象如果對(duì)于本身危、重、急的疾病由于主要診斷選擇的誤差，將對(duì)醫(yī)院獲取

20、的預(yù)付費(fèi)造成很大的損失。主要診斷主要診斷選擇選擇DRG-PPSDRG-PPS40主要診斷選擇主要診斷選擇三大原則三大原則 1、對(duì)患者健康危害最大、對(duì)患者健康危害最大 2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、花費(fèi)醫(yī)療精力最多 3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病疾病直接危及患者生命疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎例：急性化膿性闌尾炎 術(shù)中急性心肌梗死術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關(guān)節(jié)炎例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨

21、頭壞死應(yīng)選擇：股骨頭壞死例例:重度燒傷重度燒傷 肺炎肺炎 共住院共住院128天天 肺炎治療肺炎治療7天痊愈天痊愈應(yīng)選擇應(yīng)選擇：重度燒傷重度燒傷41(1)(1) 對(duì)于復(fù)雜診斷的主要對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇則選擇病因病因診斷。診斷。例例1:1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心率不齊心率不齊選擇選擇: :高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 *如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，

22、而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為主要診斷。為主要診斷。例例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死選擇選擇:急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死*但是但是不不能夠能夠選擇選擇疾病的疾病的終末情況終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。 例例3：呼吸衰竭：呼吸衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 住院住院10天死亡天死亡選擇：肺源性心臟病選擇：肺源性心臟病42(2)(2) 對(duì)本次住院治療和未

23、治療對(duì)本次住院治療和未治療的疾病，的疾病，應(yīng)選擇應(yīng)選擇已治已治的疾病為主要診斷的疾病為主要診斷 例例: :急性胃腸炎急性胃腸炎( (已治已治) ) 高血壓性心臟病高血壓性心臟病( (未治未治) )選擇選擇: :急性胃腸炎急性胃腸炎主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 (3)(3) 當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)病情更為突出，當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)病情更為突出， 而多個(gè)診斷又可分類到一個(gè)被稱為而多個(gè)診斷又可分類到一個(gè)被稱為 “ “多發(fā)多發(fā)”的類目時(shí)，的類目時(shí)，選擇選擇“多發(fā)多發(fā)”類目的編碼為主要編碼，類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的而對(duì)所列出的逐個(gè)情況逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼可加用選擇性附加編碼例

24、：左股骨干骨折例：左股骨干骨折 左股骨頸骨折左股骨頸骨折 左脛骨骨折左脛骨骨折選擇：?jiǎn)蝹?cè)下肢多發(fā)骨折選擇：?jiǎn)蝹?cè)下肢多發(fā)骨折43(4)(4) 當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可以表示時(shí)，就并類目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇要選擇合并編碼合并編碼作為主要編碼，作為主要編碼，不能將其分開編碼。不能將其分開編碼。 例例: :腎衰竭腎衰竭 高血壓性腎病高血壓性腎病選擇選擇: :高血壓腎病高血壓腎病 伴伴有腎衰竭有腎衰竭主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 （5）以疾病的以疾病的特異性特異性診斷為主診斷為主 （包括后遺癥）（

25、包括后遺癥）例：腦血管病后偏癱例：腦血管病后偏癱(陳舊性陳舊性) 選擇選擇:偏癱偏癱44（6 6）對(duì)對(duì)疾病發(fā)展疾病發(fā)展過(guò)程中過(guò)程中的系列疾病診斷，的系列疾病診斷，應(yīng)視應(yīng)視具體治療階段具體治療階段而選擇而選擇主要診斷，主要診斷，包括對(duì)急慢性情況的選擇包括對(duì)急慢性情況的選擇例：慢性支氣管炎例：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺心病慢性肺心病伴心力衰竭伴心力衰竭選擇：慢性肺心病選擇：慢性肺心病例：慢性支氣管炎例：慢性支氣管炎急性發(fā)作急性發(fā)作 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺心病慢性肺心病選擇：慢性支氣管炎急性加重選擇：慢性支氣管炎急性加重例：慢性支氣管炎例：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞

26、性肺氣腫 肺部感染肺部感染選擇：選擇：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道 感染感染主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 45（7 7）多處損傷主要編碼的選擇多處損傷主要編碼的選擇主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 （8 8）對(duì)產(chǎn)科患者，應(yīng)視產(chǎn)科的對(duì)產(chǎn)科患者，應(yīng)視產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷例：妊娠高血壓例：妊娠高血壓 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 選擇：妊娠高血壓選擇：妊娠高血壓（9 9）惡性腫瘤的主要編碼選擇惡性腫瘤的主要編碼選擇 461原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)

27、移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。情況選擇。 例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 選擇：右下葉肺癌選擇：右下葉肺癌主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 2 2 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。主要編碼。 例：繼發(fā)性肝癌例：繼發(fā)性肝癌 選擇：繼發(fā)性肝癌選擇：繼發(fā)性肝癌473 3 腫瘤采用化療或腫瘤采用化療或放療的方法治療：放療的方法治療：如果是如果是首次就診，首次就診，按上按上述原則選擇述原則選擇原發(fā)原

28、發(fā)腫瘤或選擇腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是如果是再次住院再次住院進(jìn)行維進(jìn)行維持性治療，選擇持性治療，選擇化療或放療化療或放療的情況為主要編碼。的情況為主要編碼。例例1：右下葉肺癌：右下葉肺癌 伴腦轉(zhuǎn)移伴腦轉(zhuǎn)移選擇：右下葉肺癌選擇：右下葉肺癌例例2 2：肺癌術(shù)后：肺癌術(shù)后 第二次化療第二次化療選擇：惡性腫瘤化療選擇：惡性腫瘤化療主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 化療或放療的病人在治療期間化療或放療的病人在治療期間死亡死亡，選擇選擇腫瘤腫瘤的編碼為主要編碼。的編碼為主要編碼。例：結(jié)腸癌術(shù)后例：結(jié)腸癌術(shù)后 （第六次化療）（第六次化療） 于入院后第四天死亡于入

29、院后第四天死亡選擇：結(jié)腸癌選擇：結(jié)腸癌484繼發(fā)惡性腫瘤首次入院，有原發(fā)部位的需選原發(fā)部位。（有上報(bào)腫瘤需要） 例：繼發(fā)性骨惡性腫瘤例：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 原發(fā)性肺癌原發(fā)性肺癌 行骨腫瘤切除術(shù)行骨腫瘤切除術(shù)選擇選擇:1.原發(fā)性肺癌原發(fā)性肺癌(首次入院時(shí)首次入院時(shí)) 2.繼發(fā)性骨惡性腫瘤繼發(fā)性骨惡性腫瘤主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 非首次入院選繼發(fā)腫瘤。非首次入院選繼發(fā)腫瘤。（根據(jù)此次治療目的）（根據(jù)此次治療目的）例：繼發(fā)性骨惡性腫瘤例：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 原發(fā)性肺癌原發(fā)性肺癌 行骨腫瘤切除術(shù)行骨腫瘤切除術(shù) (曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過(guò)肺癌曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過(guò)肺癌)選擇：繼

30、發(fā)性骨惡性腫瘤選擇：繼發(fā)性骨惡性腫瘤5 惡性腫瘤相對(duì)惡性腫瘤相對(duì)穩(wěn)定穩(wěn)定的，的，選選此次此次入院入院治療治療的疾病。的疾病。 例：胃竇癌術(shù)后例：胃竇癌術(shù)后 肺炎肺炎 選擇：肺炎選擇：肺炎49（1010）多專業(yè)治療）多專業(yè)治療的患者，應(yīng)打的患者，應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要診斷選擇原則選擇。須遵照主要診斷選擇原則選擇。 例：老年性白內(nèi)障例：老年性白內(nèi)障 糖尿病糖尿病 行人工晶體植入術(shù)行人工晶體植入術(shù) （術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房調(diào)整血糖）（術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房調(diào)整血糖）選擇：老年性白內(nèi)障選擇：老年性白內(nèi)障 主要診斷選擇主要診斷選擇細(xì)則和方法細(xì)則和方法 （1111）病人由于某些病人由于某些癥狀癥狀/ /體癥體癥或或異常的檢查結(jié)果異常的檢查結(jié)果而住院，而住院，治療結(jié)束時(shí)仍治療結(jié)束時(shí)仍未能確診未能確診，那么癥狀、，那么癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。體癥或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。例例1：發(fā)燒待查：發(fā)燒待查選擇：發(fā)熱選擇：發(fā)熱例例2