支氣管擴張抗生素規(guī)范治療

1、支氣管擴張抗生素規(guī)范治療 定義：支氣管擴張癥是由于各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病， 癥狀反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺原性心臟病。 病因病因繼發(fā)繼發(fā)支氣管及周圍肺組織的慢性炎癥慢性炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損壞 擴張和變形擴張和變形病因及發(fā)病機制原發(fā)原發(fā) 支氣管先天發(fā)育不全(1)支氣管軟骨發(fā)育不全（Williams-Campbell綜合征） (2)先天性巨大氣管-支氣管癥 3)馬方綜合征（Marfans syndrome）病理生理 1支氣管擴張的發(fā)生部位：支氣管擴張可呈雙肺彌漫性分布，亦可為局限性病灶，其發(fā)生部位與病因相關(guān)。 2形態(tài)學(xué)改變：根據(jù)支氣

2、管鏡和病理解剖形態(tài)不同，支氣管擴張癥可分為3種類型： (1)柱狀支氣管擴張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴張，并延伸至肺周邊； (2)囊柱型支氣管擴張：柱狀支氣管擴張基礎(chǔ)上存在局限性縮窄，支氣管外觀不規(guī)則，類似于曲張的靜脈； (3)囊 狀支氣管擴張病理生理 3病理生理：支氣管擴張癥患者存在阻塞性動脈內(nèi)膜炎，造成肺動脈血流減少，在支氣管動脈和肺動脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環(huán)血流量增加。 因氣道炎癥和管腔內(nèi)黏液阻塞，多數(shù)支氣管擴張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進展逐漸加重。 病程較長的支氣管擴張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障

3、礙，伴有彌散功能減低。 病理 支氣管管壁破壞 柱狀擴張、囊狀擴張、 不規(guī)則擴張臨床評估和檢查癥狀癥狀體征體征實驗室檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查咳嗽咳嗽咯痰咯痰咯血咯血呼吸困難呼吸困難非胸膜性胸痛非胸膜性胸痛焦慮焦慮發(fā)熱發(fā)熱乏力乏力食欲食欲 減退、減退、消瘦消瘦 濕性啰音濕性啰音哮鳴音哮鳴音發(fā)紺發(fā)紺杵狀指杵狀指右心衰右心衰炎性指標(biāo)炎性指標(biāo)免疫檢測免疫檢測肺功能肺功能血氣分析血氣分析微生物檢查微生物檢查 高分辨率高分辨率CT支氣管內(nèi)徑支氣管內(nèi)徑與其伴行動脈與其伴行動脈直徑比例的變直徑比例的變化，正常值為化，正常值為0.620.13支氣管擴張支氣管擴張囊狀支擴囊狀支擴 柱狀支擴柱狀支擴柱狀支擴

4、柱狀支擴高分辨肺CT(HRCT)支氣管擴張癥抗菌藥物治療 出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。 僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽性不是應(yīng)用抗菌藥物的指征。支氣管擴張癥急性加重期初始經(jīng)驗性治療推薦使用的抗菌藥物高危因素高危因素常見病原體常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇 無銅綠假單胞菌感無銅綠假單胞菌感染高危因素染高危因素肺炎鏈球菌、流感嗜肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、腸金黃色葡萄球菌、腸道菌群（肺炎克雷伯道菌群（肺炎克雷伯桿菌、

5、大腸桿菌等）桿菌、大腸桿菌等）氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸，第氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸，第二代頭孢菌素，第三代頭孢菌素（頭孢三二代頭孢菌素，第三代頭孢菌素（頭孢三嗪，頭孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙嗪，頭孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星星有銅綠假單胞菌感有銅綠假單胞菌感染高危因素染高危因素上述病原體上述病原體+銅綠假銅綠假單胞菌單胞菌（PA）具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴（頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等），氨基糖苷坦、亞胺培南、美羅培南等），氨基糖苷類，喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧

6、氟沙星）類，喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）可單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用可單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用銅綠假單胞菌（PA）感染的危險因素 銅綠假單胞菌（PA）感染的危險因素 (1)近期住院； (2)頻繁（每年4次以上）或近期（3個月以內(nèi)）應(yīng)用抗生素； (3)重度氣流阻塞 (FEV12周） 至少符合4條中的2條及既往細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物（表5）。 無銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。 還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼灥谋O(jiān)測結(jié)果調(diào)整。l 關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對12種抗菌

7、藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。 l PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一PA下呼吸道感染的治療 （一）青霉素類及其與（一）青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一。） （二）頭孢菌素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品 名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏

8、感度（%）74.071.762.549.6PA下呼吸道感染的治療（三）碳青霉烯類（三）碳青霉烯類 品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院在教學(xué)醫(yī)院HAPHAP患者痰中分離到的患者痰中分離到的PAPA對這兩種藥對這兩種藥物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標(biāo)本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。PA下呼吸道感染的治療 （四）噻肟單酰胺菌素類（四）噻肟單酰胺菌素類 氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； 可試用于對青霉素

9、及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者; 一般不單獨用于抗PA感染， 需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。 （五）喹諾酮類（五）喹諾酮類 品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5PA下呼吸道感染的治療 注： 1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法： 品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）0.4g， ivgtt， q128hPA下呼吸道感染的治療 （六）氨基糖苷類（六）氨基糖苷類l 阿米

10、卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；l 通常不單獨應(yīng)用于肺部感染；l 濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；l 建議療程通常不超過1周。 我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qdPA下呼吸道感染的治療 （七）多黏菌素（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染 腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整 異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物 異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發(fā)現(xiàn)細菌

11、的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。 PA下呼吸道感染的治療 （八）磷霉素 PA對磷霉素的敏感度為53.6% 一般不單獨應(yīng)用 作為針對MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為1014d，特殊情況下可以適當(dāng)延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。PA下呼吸道感染的治療 抗菌藥物的合理使用 對于非MDR-PA

12、的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PA -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）PA下呼吸道感染的治療 說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國外）?？筆A有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合，對PA感染有協(xié)同或相加作用。時間差治療學(xué)（1h）方案 減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性PA下

13、呼吸道感染的治療 據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：u青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）時間依賴性 3 4次/日u碳青霉烯類時間依賴性（較長PAE） 3 4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2 3h（嚴(yán)重感染）PA下呼吸道感染的治療 u氨基糖苷類藥物 1次/日副作用為時間依賴 耳、腎對其攝取具有“飽和”現(xiàn)象 首次接觸效應(yīng)藥效為濃度依賴 PA下呼吸道感染的治療 u氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴 環(huán)丙沙星 t1/2 較短 ADR 23次/日PA下呼吸道感染的治療 u多黏菌素濃度依賴性 34次/日u磷霉素時間依賴性 34次/日PA下呼吸道感染的治療 局部抗菌藥物的霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染建議在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療的補充一般不建議-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正積極開發(fā)，國內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn)PA下呼吸道感染的治療 療 程n如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程 101