醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理制度

1、1 .目的：為了限制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),完善醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理,降低患者及工作人員醫(yī)院 感染風(fēng)險(xiǎn),特制訂醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治理制度.2 .范圍：醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高的科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治理過程3 .定義：醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理：指對(duì)患者及工作人員在醫(yī)院進(jìn)行治療或醫(yī)療效勞活動(dòng)過程中發(fā) 生危險(xiǎn)因素的治理.4 .權(quán)責(zé)：4.1 感控治理負(fù)責(zé)部門：4.1.1 負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院感染治理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,并在醫(yī)院感染為委員會(huì)通過后使用.同時(shí) 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)治理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn).4.1.2 負(fù)責(zé)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、收集數(shù)據(jù),每年進(jìn)行 1次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,明確相關(guān)科室的 醫(yī)療感染預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低工程,并監(jiān)督實(shí)施改良.4.2 科室感控治理小組：每季度負(fù)責(zé)對(duì)

2、本科室院感治理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,制定整改舉措并落 實(shí).5 .作業(yè)內(nèi)容：5.1 評(píng)估內(nèi)容：醫(yī)院的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治理工具,正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí) 施正確預(yù)防舉措是預(yù)防院內(nèi)感染關(guān)鍵步驟.本院確定手術(shù)室為醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室.5.2 評(píng)估方法：使用醫(yī)院感染治理負(fù)責(zé)部門制定的“感染限制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,對(duì)出本科室存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估.凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)到達(dá)中、高風(fēng)險(xiǎn)水平(189),應(yīng)制定 高風(fēng)險(xiǎn)限制方案目標(biāo)和整改舉措,并監(jiān)督其責(zé)任人的執(zhí)行力.定期對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行評(píng) 價(jià).5.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：5.3.1 醫(yī)院感染治理負(fù)責(zé)部門,每月對(duì)各科室醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行考 核、評(píng)價(jià)并匯總、分析感控相關(guān)資料和信

3、息.組織醫(yī)院感染治理委員會(huì)成員, 深入臨床科室對(duì)全院進(jìn)行感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,每年 1次.5.3.2 發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有變化趨勢(shì)時(shí),應(yīng)重新設(shè)計(jì)或修整工作流程, 盡可能將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平.5.3.3 手術(shù)室或其他科室發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí),須認(rèn)真分析原因并做好感染限制舉措, 同時(shí)及時(shí)報(bào)告院感治理負(fù)責(zé)部門.院感治理負(fù)責(zé)部門接到報(bào)告后及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng) 與科室人員共同查找原因,確認(rèn)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)工程,采取預(yù)防限制舉措,呈報(bào) 醫(yī)院感染委員會(huì)進(jìn)行審批.5.3.4 舉措實(shí)施過程中,院感治理負(fù)責(zé)部門不定期進(jìn)行督導(dǎo),并將跟進(jìn)督導(dǎo)結(jié)果反應(yīng)給科室及分管領(lǐng)導(dǎo).5.3.5 科室制定風(fēng)險(xiǎn)治理舉措后,需要明確治理責(zé)任人,對(duì)舉

4、措的落實(shí)情況進(jìn)行自查, 并填寫評(píng)估表.本評(píng)估表一式2份,一份交感染治理負(fù)責(zé)部門,一份科室留存6 .相關(guān)文件：6.1 ?醫(yī)院感染治理方法?7 .流程：無(wú)8 .使用表單：8.1 手術(shù)室感染限制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表感控科編寫者:李向莉?qū)徍苏?審批者:手術(shù)室感染限制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估評(píng) 價(jià) 積 分如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,做好準(zhǔn)備程度評(píng)估準(zhǔn) 備 積 分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN(評(píng)價(jià)積分X 準(zhǔn)備積分)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性X風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性預(yù)防限制舉措X執(zhí)行程度高中低無(wú)高中低無(wú)好差好差32103210123123人員著裝、人員治理支外科洗手流程空氣潔凈、區(qū)域間門關(guān)閉無(wú)菌物品運(yùn)送、存放手術(shù)間物品清潔無(wú)國(guó)技術(shù)操作手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量手術(shù)器械處置一次性無(wú)菌物品的治理手術(shù)間溫度、濕度保溫舉措支手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)用品職業(yè)暴露支空氣環(huán)境監(jiān)測(cè)消庫(kù)隔離舉措環(huán)境、物體表向清潔醫(yī)療廢物治理備注：凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)到達(dá)中、高風(fēng)險(xiǎn)水平(18 9),應(yīng)制定高風(fēng)險(xiǎn)限制方案目標(biāo).帶號(hào)的工程必須評(píng)估,其余工程視科室具體情況進(jìn)行評(píng)估.2、降低危