鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位xx例臨床體會(huì)講解

1、鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位xx 例臨床體會(huì)鎖骨鉤鋼板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移動(dòng)，此類骨折脫位在臨床上較為多見。鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，此治療方法固定最牢固，患者能早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折、脫位、移位肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。我院2003年 6 月至 2007 年 6 月采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得了良好效果。1 資料與方法1.1 一般資料本組98例，其中男70例，女28例；年齡2076歲；均為新鮮骨折；受 傷至手術(shù)時(shí)間2h3d?；?/p>

2、者均采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。1.2 手術(shù)方法上臂叢麻醉，患肩墊高，取肩鎖關(guān)節(jié)橫弧形切口，起自肩峰外側(cè)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、骨折端。切開肩鎖關(guān)節(jié)囊，清除瘀血塊及破裂的關(guān)節(jié)盤。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，測(cè)量并決定鎖骨鉤鋼板長(zhǎng)度后，將鎖骨鉤鋼板的鉤插入肩峰下，鋼板端置于鎖骨上，并利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復(fù)位，如下壓太緊，則將鋼板預(yù)彎折彎，直至復(fù)位，于鎖骨上鉆孔，并用骨膜剝離器加以保護(hù)，勿損傷鎖骨下組織，擰入螺釘，無法用螺絲釘固定的鎖骨遠(yuǎn)端的骨塊，可用可吸收線將骨塊與鋼板捆扎，檢查骨折或脫位復(fù)位確實(shí)，固定牢靠，修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的三角肌，無需修復(fù)喙鎖韌帶。固

3、定結(jié)束后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。清洗傷口后逐層縫合。1.3 觀察項(xiàng)目觀察手術(shù)操作時(shí)間，隨訪情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 療效判定術(shù)后采用 lazzcano 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后的功能。優(yōu)：術(shù)后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動(dòng)無障礙，肌力無減弱， x 線片肩銷關(guān)節(jié)間隙正常；良：患者有輕度疼痛，患肩活動(dòng)略受限，自覺肌力減弱， x 線示肩銷關(guān)節(jié)關(guān)脫位；差：患肩疼痛，活動(dòng)受限，肌力弱， x 線片示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。2 結(jié)果手術(shù)操作時(shí)間3060 min ,平均40 min ,隨訪612個(gè)月。本組98例患者，其中優(yōu)89 例，良 9 例，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，內(nèi)固定無松動(dòng)及脫出，

4、無骨折不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象， x 線片顯示鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位發(fā)生，術(shù)后早期行肩袖等肌肉的收縮練習(xí)， 3 周左右可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。3 討論鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移位，此類骨折脫位不同于鎖骨中段骨折，易于手法復(fù)位及固定，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的目的在于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常活動(dòng)功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎和疼痛，故肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療應(yīng)滿足以下要求：肩鎖關(guān)節(jié)顯露清楚，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片，固定可靠，肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，早期功能鍛煉。以往治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)

5、脫位常用克氏針固定韌帶修補(bǔ)手術(shù)或用橈骨遠(yuǎn)端骨折所用的 t 型鋼板及張力帶鋼絲固定，因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，用上述方法固定常出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折、脫位、移位等并發(fā)癥，張力帶鋼絲固定法應(yīng)固定于骨折張力側(cè)，加重肩周組織損傷程度。鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，鋼板的鉤部設(shè)計(jì)表面光滑，穿過肩峰時(shí)未通過關(guān)節(jié)腔，因而當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)，減少了內(nèi)固定物所承受的剪切應(yīng)力，明顯降低了內(nèi)固定物斷裂的發(fā)生率。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境

6、，顯著提高了韌帶及軟組織的愈合質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板在板鉤交界處鉤向后偏斜，鋼板有左右之分，設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)的局部解剖特點(diǎn)。在合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，鎖骨鉤鋼板可以對(duì)骨折同時(shí)有良好的固定作用?；颊咴缙诘年P(guān)節(jié)活動(dòng)就能達(dá)到正常的范圍，避免長(zhǎng)時(shí)間固定造成的關(guān)節(jié)廢用。因鎖骨鉤鋼板固定牢固，對(duì)伴隨于骨折及脫位的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶損傷可不必做特殊的暴露與修復(fù)，在實(shí)際操作中骨折及脫位在得到復(fù)位并有持久可靠的固定后，這些損傷的組織自然對(duì)合靠攏，可由瘢痕形成而得到修復(fù) 1，2。鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位要注意幾點(diǎn)：（ 1）鋼板鉤必須從肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下方；應(yīng)避免反復(fù)插試，減少插入過程中尖鉤對(duì)肩袖的損傷

7、3；（2）選用適當(dāng)長(zhǎng)度鋼板，鋼板預(yù)先折彎，鋼板下壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)要用力均勻，使鋼板置于鎖骨上方服貼，鋼板固定鎖骨骨折近端需3 枚或以上螺釘，避免螺釘松動(dòng)拔出；（3）遵循鋼板內(nèi)固定原則，對(duì)鎖骨骨折遠(yuǎn)端較大骨塊仍須通過鋼板用螺釘固定，而較小骨塊利用肩鎖鉤鋼板的杠桿原理可不用螺釘固定，可用可吸收線將骨塊與鋼板捆扎；（ 4）進(jìn)行肩鎖韌帶修復(fù)，無需顯露和修復(fù)喙鎖韌帶；（5）骨折愈合后應(yīng)及時(shí)行內(nèi)固定拆除，預(yù)防再骨折發(fā)生 4。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以受傷后 6 h內(nèi)手術(shù)最為適宜，此時(shí)骨折脫位處月中 脹不嚴(yán)重，對(duì)骨折脫位的顯露比較容易，如果骨折脫位處月中脹明顯，皮膚損傷 嚴(yán)重，則應(yīng)在月中脹消退皮膚條件改善后再考慮

8、手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道鎖骨骨折不愈 合中，鎖骨外1/3骨折不愈合者占25%損傷的嚴(yán)重程度，骨折移位的大小明 顯影響骨折的愈合進(jìn)程，手法復(fù)位后制動(dòng)時(shí)間不足、制動(dòng)方法不當(dāng)都可導(dǎo)致骨 折不愈合，而不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療、內(nèi)固定不牢是造成骨折不愈合的重要原因5。本組在放置鎖骨鉤鋼板時(shí)術(shù)中只剝離鎖骨遠(yuǎn)端上方的骨膜，有限顯露骨 折斷端，輕柔刮除斷面的軟組織，所有患者骨折全部愈合，脫位全部復(fù)位，39個(gè)月拆除內(nèi)固定未見再次骨折脫位，未見骨折不愈合患者出現(xiàn)，有 1例術(shù)后1 周出院時(shí)又因跌倒鋼板鉤部輕度變形，3個(gè)月取出鋼板亦未影響骨折的愈合。9 例良者均因功能鍛煉不配合關(guān)節(jié)功能輕度受限。李山珠等6采用鎖骨鉤鋼板、克氏針、克氏

9、針張力帶等3種方法分別治療不穩(wěn)定性鎖骨外端骨折及肩鎖 關(guān)節(jié)脫位，發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組優(yōu)于另外兩組。綜上所述，鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理和鋼板自身的強(qiáng)度對(duì)抗胸鎖乳突肌的 肌張力，可以避免內(nèi)固定物體的松動(dòng)脫出，由于術(shù)中不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，能夠 避免或減少克氏針固定等經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)所造成的繼發(fā)性創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)后無明 顯手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，其具有并發(fā)癥少、手術(shù)簡(jiǎn)便易行、 損傷少、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定近年來在國(guó)內(nèi)外得到了廣 泛應(yīng)用，是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前最行之有效的治療方法7-9?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1郭永繼，范愛香.鎖骨骨折不同內(nèi)固定方法療效分析（附 128例報(bào) 告）.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005, 7: 790791.2崔立群.鎖骨鉤鋼板或可吸收螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中華創(chuàng)傷骨科雜 志，2005, 7: 788789.3劉小敏，湯敏予，肖偉平，等.鎖骨鉤鋼板肩峰下撞擊癥4例的臨床分析. 中國(guó)骨傷雜志，2005, 18: 281.4余沛堂，俞偉，嚴(yán)建武.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后再骨折分析.臨床骨科雜 志,2004,