甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴漏保守治療的護(hù)理

1、甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者保守治療的護(hù)理N65 王婭 梁蒙蒙【摘要】目的 探討甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者保守治療的有 效護(hù)理措施。 方法 我科在 2014年12月至 2016年 3月收治 222例行 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者， 對(duì)術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者的臨床資 料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 所有患者經(jīng)保守治療康復(fù)出院。 結(jié)論 甲狀 腺癌術(shù)后淋巴漏診斷成立后，對(duì)于每日引流量小于 500ml 者，應(yīng)以保 守治療為主，并結(jié)合細(xì)致的護(hù)理觀察和行之有效的護(hù)理對(duì)策。【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；淋巴漏；保守治療；護(hù)理 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤，且較易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 目前臨床主張甲狀腺癌常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

2、 1，淋巴漏是甲狀腺 癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后一種少見的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效的處理， 可導(dǎo)致循環(huán)血量減少、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等嚴(yán)重后果，甚至危 及病人生命。我科在 2014年 12月至 2016年 3 月共收治 222例行甲狀 腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者， 其中出現(xiàn)術(shù)后淋巴漏 7 例，所有患者均 采用保守治療的方法治愈，切口良好，無(wú)感染發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1臨床資料222例患者中術(shù)后發(fā)生淋巴漏 7 例，占 3.1%，其中男 4例，女 3 例，年齡 3062 歲，平均 41.9 歲，病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，其中 乳頭狀癌6 例，濾泡型癌 1 例，均伴淋巴及轉(zhuǎn)移。 7 例患者淋巴漏

3、均發(fā)生 于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后 4872h,尤其是患者開始進(jìn)食時(shí)較明顯，表現(xiàn) 為負(fù)壓引流量增多，最高日引流量為 450ml,最低為220ml，顏色由 淡紅色血性轉(zhuǎn)為米湯樣淡黃色液體， 繼而變?yōu)槿榘咨?檢查傷口皮膚 無(wú)紅腫,考慮為淋巴漏。病灶均位于左側(cè)。1.2診斷方法 觀察引流液48h不減少，引流中有乳糜樣物，應(yīng)考慮為淋巴漏； 實(shí)驗(yàn)室可確診。引流液乳糜定性或甘油三酯測(cè)定確定為淋巴液 2； 讓患者停止進(jìn)食，引流液變清，也證實(shí)為淋巴漏。1.3治療方法頸淋巴漏的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。 有學(xué)者認(rèn)為, 經(jīng) 長(zhǎng)時(shí)間非手術(shù)治療37天效果不佳或日引流量在500ml以上者或有局 部皮瓣壞死等并發(fā)癥者應(yīng)考慮

4、手術(shù)探查行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)； 也有些專家 認(rèn)為,再次手術(shù)探查胸導(dǎo)管,由于局部組織水腫及壞死,不易辨認(rèn)胸 導(dǎo)管,若盲目鉗夾結(jié)扎或縫扎極有可能損傷頸交感神經(jīng)或膈神經(jīng)及頸 部、鎖骨下大血管等嚴(yán)重并發(fā)癥 3。但大家普遍認(rèn)同甲狀腺癌術(shù)后 并發(fā)淋巴漏的治療首先保守治療。 因此本組 7例患者均未采用手術(shù)治 療,都只經(jīng)保守治療。 保守治療的原則是局部加壓包扎配合持續(xù)的負(fù) 壓吸引充分引流 5,同時(shí)給予清淡低脂飲食。2 護(hù)理2.1嚴(yán)密觀察病情 密切觀察頸部傷口有無(wú)腫脹、皮瓣有無(wú)波動(dòng)感,引 流液的顏色、性質(zhì)、量,詢問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀,有無(wú)呼吸不暢、 胸 悶、氣促。大量液體丟失可繼發(fā)血容量下降，引起患者血壓、心率的變化。護(hù)

5、士 術(shù)后早期應(yīng)認(rèn)真聽取病人主訴，監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓情況，有任何異 常情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以防漏診。2.2引流管的觀察及護(hù)理患者常規(guī)術(shù)后留置 2根引流管，分別接負(fù)壓瓶、 負(fù)壓球并予持續(xù) 負(fù)壓吸引。目前對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏的患者多采用恒負(fù)壓吸 引法，一定的壓力不但可以使淋巴積液被引出， 更有利于淋巴管的接 合，是當(dāng)前治療淋巴漏的常用方法。 利用負(fù)壓吸引的作用可以及時(shí)引 流出切口內(nèi)的滲血和滲液，使創(chuàng)面閉合無(wú)腔隙，組織間緊密相貼，可 減少切口張力，促進(jìn)切口愈合 4。所以護(hù)理人員要經(jīng)常巡視病房， 觀察病人負(fù)壓引流情況。同時(shí)引流管應(yīng)雙固定，且長(zhǎng)度要適宜，太短 影響患者活動(dòng)，太長(zhǎng)影響負(fù)壓吸引效果。要保

6、持其通暢有效引流，隨 時(shí)觀察病情的同時(shí)， 詢問(wèn)患者及家屬是否對(duì)引流管有一定的了解， 并 及時(shí)宣教， 指導(dǎo)患者及家屬積極配合治療。 同時(shí)要注意觀察引流液的 顏色、性質(zhì)、量。一般術(shù)后24h引流量應(yīng)少于100ml，引流液的顏色 一般由暗紅色過(guò)渡到淡黃色， 如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳糜樣， 提示可能出現(xiàn) 了淋巴漏，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。 在患者留置引流管期間要避免引流 管受壓、扭曲、堵塞、滑脫，同時(shí)應(yīng)注意觀察引流管有無(wú)漏氣無(wú)負(fù)壓 的情況。每日更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確記錄，當(dāng)引流量v 10ml/d,予以拔管。本組患者于術(shù)后10-12天順利拔管。 2.3局部加壓包扎的護(hù)理加壓包扎的部位常在病患側(cè)鎖骨上窩和氣管旁

7、的三角區(qū)域內(nèi)加 紗布?jí)|，抽吸盡或流盡淋巴液后環(huán)繞頸胸“ 8”字加壓包扎，壓力要 適當(dāng)，防止壓迫氣管致呼吸困難 8。加壓的同時(shí)要采取持續(xù)負(fù)壓吸 引。加壓包扎以不影響局部血循環(huán)為原則。至 10-12 天損傷部位因周 圍肉芽組織生長(zhǎng)而使漏口封閉，可拔除引流管后繼續(xù)壓迫2-3d。有效 的加壓包扎可以預(yù)防皮瓣壓力不均、 漏液滲到傷口其它地方而致的愈 合延遲 7。在操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，經(jīng)常檢查加 壓包扎處的皮膚血運(yùn)情況，以防皮膚壞死。2.4體位與活動(dòng) 術(shù)后患者頸部應(yīng)制動(dòng)，以避免過(guò)多的活動(dòng)引起出血。麻醉清醒、 血壓平穩(wěn)后可改半坐臥位， 以減少切口張力， 利于引流管通暢及呼吸 順暢，增進(jìn)舒適。

8、 指導(dǎo)患者床上變化體位、起身活動(dòng)時(shí)應(yīng)雙手抱住頸 后以支撐頭部， 同時(shí)體位的改變可能引起體位性低血壓使患者短暫性 頭暈，雙手抱住頭頸部可防止頭暈時(shí)刀口的牽拉。 保持頭部與頸部一 起運(yùn)動(dòng)，以減少刀口震動(dòng)牽拉。2.5飲食護(hù)理胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴流量和食物中的脂肪含量有很大關(guān)系， 通常高脂 飲食后，淋巴流量可增加100倍，達(dá)到每小時(shí)200ml/kg4。故應(yīng)合 理指導(dǎo)患者的飲食與休息，飲食需食用低脂食物，不吃油膩食物。當(dāng) 每日淋巴液引流量500ml時(shí)，應(yīng)告知患者禁食6。也有人建議， 應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 提出的理論依據(jù)是普通營(yíng)養(yǎng)劑中的長(zhǎng)鏈三酰甘 油經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加淋巴液的形成及淋巴液的丟失，不利

9、于營(yíng)養(yǎng)的維持和漏口的閉合。 而中長(zhǎng)鏈脂肪酸不經(jīng)過(guò)淋巴管道系 統(tǒng)，可直接由門靜脈吸收入血，為病人提供足夠的能量的同時(shí)又減少了淋巴液的產(chǎn)生 8。本組患者并未采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 只指導(dǎo)患者家屬做一些既符 合飲食標(biāo)準(zhǔn)又符合患者口味的飲食。 經(jīng)耐心的宣教指導(dǎo)， 本組患者配 合良好，均未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)而加重淋巴漏的情況。2.6心理護(hù)理甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏的情況較為少見， 患者及家屬可能會(huì)有 悲觀情緒， 同時(shí)淋巴漏保守治療時(shí)間較長(zhǎng)， 若同類手術(shù)患者提前康復(fù) 出院，就會(huì)誘發(fā)患者的焦慮情緒， 另外經(jīng)濟(jì)方面的壓力又會(huì)加重他們 的不良情緒和心理負(fù)擔(dān)。 對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行及時(shí)的溝 通，了解患者情況，安撫

10、患者及家屬，給予關(guān)心和鼓勵(lì)，詳細(xì)的講解 淋巴漏的相關(guān)知識(shí)， 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 使患者對(duì)治療有一 個(gè)樂(lè)觀的態(tài)度，并能積極進(jìn)行治療。2.7出院健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑及時(shí)服用藥物，定期門診隨訪血常規(guī)、頸部 B 超和甲狀腺功能。教會(huì)患者自行檢查頸部的方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常，如有 腫塊、結(jié)節(jié)時(shí)能及時(shí)就醫(yī)。 指導(dǎo)患者正確鍛煉頸肩部， 防治瘢痕攣縮。 注重飲食，剛出院 2 周內(nèi)仍宜低脂飲食，為增強(qiáng)體質(zhì)，可適度運(yùn)動(dòng)， 如散布、打太極等，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與一些娛樂(lè)活 動(dòng)，以保持積極、樂(lè)觀的情緒，幫助患者樹立對(duì)生活的信心。出院后 定期對(duì)患者回訪。3 小結(jié)甲狀腺癌術(shù)后一旦并發(fā)淋巴漏， 會(huì)給患者的

11、生理心理帶來(lái)嚴(yán)重的 影響，本組 7 例患者通過(guò)護(hù)士嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)淋巴漏，配合醫(yī)生 給予頸部持續(xù)的負(fù)壓吸引結(jié)合局部的加壓包扎， 同時(shí)控制飲食， 配合 合理的護(hù)理干預(yù)等措施， 最終可減少頸部淋巴漏流量， 促進(jìn)漏口的閉 合，有助于甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者的早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)： 1甲狀腺乳腺診療手冊(cè) M/ 梁存河，支楠主編；人民軍醫(yī)出版 社， 2010.10；ISBN978-7-5091-4252-3.2鄭虹胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治 J.中國(guó)胃腸外科 雜志， 2000，（1）；17-19.3 俞青.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴管漏及胸導(dǎo)管漏處理體會(huì) J .臨床護(hù)理， 2009,6，6（18）；146-147.4 張梅.甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的預(yù)防J .醫(yī)學(xué)信息 2015,28（13）；154.5楊玉捷，張亞力乳糜性腹水J.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜 志. 2003. 12（1；） 83-87.6 吳月鳳，周春娟，盧家菊，等 .結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏 1例全腸 道外營(yíng)養(yǎng)支持療法的護(hù)理 J .解放軍護(hù)理雜志， 2003,20（5）； 95-96.7 Levent E，Gonca Y，Atilla M，et al.Quant