略談國(guó)外礦業(yè)權(quán)管理制度

1、一、薩省的礦業(yè)權(quán)管理制度基于英美法系的立法背景， 薩省對(duì)礦 產(chǎn)資源的物權(quán)描述并不像大陸法系那樣系統(tǒng)，但其管理的核心思想仍 有相同之處，即在礦產(chǎn)資源權(quán)益源于政府所有的背景下， 投資人通過 獲取政府許可和簽訂租約的形式從事礦產(chǎn)資源的勘探、開發(fā)。根據(jù)加拿大薩省礦產(chǎn)處置條例TheMineralDisp ositionRegulations. Saskatchewa n.1986,薩省礦業(yè)權(quán)包括勘探許可、礦地聲明和采礦租約三種 形式，在不同的勘探和開采階段，分別取得不同的權(quán)利。1、勘探許可薩省法律法規(guī)規(guī)定，勘探許可證持有人擁有在已經(jīng) 許可的土地上進(jìn)行勘探礦產(chǎn)資源和將任何勘探許可轉(zhuǎn)換成礦地聲明 的專屬權(quán)利

2、。任何人均可以在許可的區(qū)域向部長(zhǎng)申請(qǐng)礦產(chǎn)資源勘探權(quán)許可。如果是在經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查的區(qū)域申請(qǐng)勘探許可， 需要附帶申請(qǐng)區(qū)域 的規(guī)范說明和平面圖。在未經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查的區(qū)域申請(qǐng)勘探許可， 需要提交申請(qǐng)區(qū)域的平 面圖，平面圖需要標(biāo)明經(jīng)緯度坐標(biāo)。勘探許可申請(qǐng)人不需要在勘探區(qū)域進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)樁和作出相關(guān)邊 界標(biāo)示。薩省可能提供勘探權(quán)許可證的面積最低1 0 0 0 0 hm2, 最高 50000hm2o在申請(qǐng)的時(shí)候需要支付登記費(fèi)用0.15美元/hm2和提交保證金1 5 0 0 0美元。部長(zhǎng)可以授予或拒絕授予許可證。許可證的申請(qǐng)期限是在任何一年11月3 0日至次年2月1日。2、礦地聲明1礦地聲明勘探許可證持有人可以在勘探

3、周期結(jié)束 之前通過書面申請(qǐng)的形式，將勘探許可區(qū)域的任何一部分或全部轉(zhuǎn)成 一個(gè)或多個(gè)礦地聲明。礦地聲明應(yīng)依法進(jìn)行登記、公告。根據(jù)法律規(guī)定，礦地聲明持有人可以在其聲明的地塊上享有勘探 礦產(chǎn)資源和將礦場(chǎng)聲明的任何部分或全部轉(zhuǎn)換成一個(gè)或多個(gè)采礦租 約的專屬權(quán)利。轉(zhuǎn)成礦地聲明之前，勘探許可證持有人必須完成了最低的投入要 求，繳納了規(guī)定的費(fèi)用。2標(biāo)樁礦地聲明的申請(qǐng)區(qū)域應(yīng)當(dāng)被標(biāo)注確認(rèn)。在經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查區(qū)域，礦地聲明是通過地圖標(biāo)注，必須充分說明 勘探區(qū)塊的相關(guān)情況，并提供所需每公頃0 .30美元的費(fèi)用。在未經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查區(qū)域，礦地聲明是通過地面標(biāo)注。在未經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查區(qū)域打樁圈地標(biāo)識(shí)出礦地聲明， 樁木要豎立在 每一

4、個(gè)角落，要通過放置標(biāo)桿或其他適當(dāng)?shù)姆绞絼澏ê眠吔?。還要按照要求的信息標(biāo)注好樁木。從礦產(chǎn)能源部獲得的金屬標(biāo)簽必須在打樁圈地時(shí)或登記后的一 年內(nèi)粘貼在標(biāo)柱上。通過地面標(biāo)注在未經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查區(qū)域的礦地聲明， 標(biāo)樁的時(shí)間不 能超過15天，打樁完成后必須在3 0天內(nèi)提交礦地聲明申請(qǐng)。一個(gè)合法地塊的面積最小不得少于16hm2, 最大不超過60 0 0hm2，地塊的長(zhǎng)度不能超過其寬的6倍。3申請(qǐng)?jiān)谙鹊拇_定原則已經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查的區(qū)域， 在申請(qǐng)受理的時(shí) 間上以礦產(chǎn)能源部收到的時(shí)間和日期為準(zhǔn)；未經(jīng)過地質(zhì)調(diào)查的區(qū)域， 打樁圈地完成的時(shí)間要刻在第一根樁上。若優(yōu)先權(quán)不能被清楚的確定，則可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查，看申請(qǐng)人中 誰的打樁

5、勘查更加嚴(yán)格地依照了法律的規(guī)定，則誰優(yōu)先。3、采礦租約在完成勘探工作以后，如果發(fā)現(xiàn)了具有開采價(jià)值的 礦產(chǎn)資源，探礦權(quán)人的礦地聲明可以轉(zhuǎn)換為一個(gè)或多個(gè)采礦租約。依據(jù)礦區(qū)土地使用費(fèi)的繳納情況，采礦租約授予在礦地上進(jìn)行勘 探、挖掘、開采、回收、獲取和運(yùn)走礦產(chǎn)資源的的專屬權(quán)利。同時(shí)，采礦租約將依照有關(guān)法律法規(guī)確定租約持有人應(yīng)繳納的權(quán) 利金。采礦租約標(biāo)樁的要求與礦地聲明的要求一樣， 但采礦租約的申請(qǐng) 需要以1 ：5 0 0 0 0比例標(biāo)注打樁的位置， 還需要按照規(guī)定繳納登 記費(fèi)用10 0美元。如果一個(gè)薩斯喀徹溫省土地調(diào)查員調(diào)查了采礦租約地塊的外部 邊界，那么采礦租約的土地就沒有必要立樁標(biāo)識(shí)了。但是，金屬

6、租賃標(biāo)簽必須貼在采礦租約土地的角柱上。4、勘探許可、礦地聲明和采礦租約持有人的相關(guān)權(quán)利和義務(wù)1 礦業(yè)權(quán)延續(xù)勘探許可的有效期限是兩年，期滿不可延長(zhǎng)。礦地聲明的有效期限是兩年，延續(xù)的條件主要是看每年其持有人 是否對(duì)礦地聲明土地投入了要求投入的最低勘探費(fèi)用和未來的投入 狀況。采礦租約賦予期限不能超過10年，如果滿足了有關(guān)規(guī)定的管理 要求，還可以延期10年。2權(quán)益轉(zhuǎn)讓礦業(yè)權(quán)人對(duì)于勘探許可、礦地聲明、采礦租約及其他 權(quán)益的轉(zhuǎn)讓必須提請(qǐng)礦產(chǎn)能源部登記，還必須提交規(guī)定格式的表格以 及繳納規(guī)定的費(fèi)用。礦產(chǎn)能源部部長(zhǎng)可以對(duì)申請(qǐng)的登記不予批準(zhǔn)。3最低投入在一個(gè)勘探或開采年度，礦業(yè)權(quán)人要按法律規(guī)定滿足 區(qū)塊的最低投

7、入要求，并提交相關(guān)工作報(bào)告?？碧皆S可證持有人第一年最低投入為每公頃1.2 5美兀，第二年為每公頃4美元。每個(gè)勘探年度，勘探許可證持有人必須交付1 5 0 0 0美元的保 證金以確保其每個(gè)年度的最低勘探投入，如果有證據(jù)表明每年都按要 求投入了最低的勘探投入，可以在該年度的任何時(shí)間申請(qǐng)將保證金退 還。礦地聲明持有人第一年不需要交錢， 第二年到第十年，每年完成 每公頃12美元的最低投入，十年后，每年2 5美元/hm2。采礦租約人第一年到第十年，每年完成每公頃2 5美元的最低投 入，第一年到第二十年，每年每公頃5 0美元，第二十年后，每年 每公頃7 5美元。4其他義務(wù)采礦租約持有人要開采資源，必須在開

8、工十天內(nèi)通知 行政管理部門，并按照法律規(guī)定的時(shí)間和金額繳納權(quán)利金， 所有礦產(chǎn) 資源勘查和開發(fā)取得的巖芯應(yīng)予以保留，除非得到部長(zhǎng)同意，否則不 允許處置。除以上礦產(chǎn)資源相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的義務(wù)外， 礦業(yè)權(quán)人還必須遵 守環(huán)保、衛(wèi)生與安全、交通、水利、森林、古跡保護(hù)等多方面的管理 要求。5政府對(duì)礦業(yè)權(quán)人的處罰權(quán)按照法律規(guī)定， 礦產(chǎn)能源部部長(zhǎng)可以 撤銷任何違反法律法規(guī)的政府所有的礦業(yè)權(quán)。部長(zhǎng)欲行使撤銷權(quán)，須提前60天通知礦業(yè)權(quán)人對(duì)其違法行為做 相關(guān)的補(bǔ)救措施。一個(gè)勘探許可或礦地聲明如果規(guī)定的評(píng)估工作未在一定的時(shí)間 內(nèi)完成，或規(guī)定的費(fèi)用沒有繳納，勘探許可或礦地聲明將失效和宣告 無效。如果采礦租約人不遵守采礦

9、租約或其他法律法規(guī)的條款和條件， 部長(zhǎng)在通知其采取補(bǔ)救措施6 0天后仍未達(dá)到要求的， 其采礦租約將 被撤銷。二、薩省礦業(yè)權(quán)管理制度的啟示盡管薩省是加拿大一個(gè)省，但其 礦產(chǎn)資源法律制度仍能夠體現(xiàn)出英美法律系的精髓，換句話說，加拿大、美國(guó)、澳大利亞以及非洲等一些國(guó)家，歷史上都曾受英國(guó)殖民統(tǒng) 治，其基本的法律制度內(nèi)涵實(shí)質(zhì)上是相同的， 薩省礦業(yè)權(quán)管理制度對(duì) 于研究對(duì)于深入了解和借鑒礦業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的管理經(jīng)驗(yàn)具有重要的意 義。我國(guó)現(xiàn)行的礦業(yè)權(quán)管理制度雖然多數(shù)從加拿大、 美國(guó)等礦業(yè)大國(guó) 學(xué)習(xí)借鑒而來，但制度的內(nèi)涵仍不盡相同。薩省的礦業(yè)權(quán)管理制度具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)，值得我們深入 學(xué)習(xí)和借鑒。1、更加注重礦業(yè)

10、權(quán)人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利保護(hù)自由資本主義的契約自由 和私權(quán)神圣是薩省礦業(yè)權(quán)法律制度的靈魂。從勘查開采工作過程看，薩省的勘探許可證、礦地聲明和采礦租 約三者在權(quán)利保護(hù)方面是遞進(jìn)的關(guān)系，勘探許可階段，資源的狀況尚 不明確，政府主要履行的是對(duì)勘探行為的管理， 并向相對(duì)人發(fā)放許可 證。礦地聲明和采礦租約階段，資源狀況逐漸明確，薩省實(shí)行的是申 請(qǐng)登記制度，登記結(jié)果向社會(huì)公告，以對(duì)抗第三人，維護(hù)礦業(yè)權(quán)人權(quán)、人血。采礦租約階段的租賃合同和權(quán)利金，更是體現(xiàn)了礦產(chǎn)資源管理的 私權(quán)保護(hù)理念。這些私權(quán)保護(hù)的制度內(nèi)涵與我國(guó)以行政許可為主的礦業(yè)權(quán)管理 模式具有較大差異。2、提高礦業(yè)權(quán)管理精細(xì)化程度薩省在礦業(yè)權(quán)的取得、最低投入 要

11、求和權(quán)利金繳納方面的法律規(guī)定非常復(fù)雜， 比如標(biāo)樁的要求具體到 打樁方式、密度及標(biāo)示信息的內(nèi)容和位置。比如勘探許可、礦地聲明和采礦租約三個(gè)階段規(guī)定了不同的最低 投入標(biāo)準(zhǔn)而我國(guó)礦業(yè)權(quán)管理制度相比較為原則， 特別是最低投入方面，沒 有區(qū)分勘探、開采階段，實(shí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求，并且長(zhǎng)期不變。3、探索分類管理資源立法體系薩省除了基本的礦法和礦業(yè)權(quán)管 理?xiàng)l例外，單礦種的條例也非常多，比如煤炭條例、采石條例、石油 天然氣條例等等，這些條例成為了基本法律制度落實(shí)的基本保障，也更加符合不同資源種類的特點(diǎn)。而我國(guó)雖然也實(shí)行的是資源分類管理，但分類方法是以資源的化 學(xué)分類為主，相關(guān)立法卻比較滯后。綜上所述，加拿大薩省

12、的礦業(yè)權(quán)管理制度體現(xiàn)了西方礦業(yè)大國(guó)的 立法精神，盡管我國(guó)的礦業(yè)權(quán)管理制度主要是從這些國(guó)家學(xué)習(xí)借鑒而 來，但鑒于不同的國(guó)情和文化差異，我國(guó)的礦業(yè)權(quán)管理制度更加強(qiáng)調(diào) 資源的合理開發(fā)利用和保護(hù)，偏重政府的管制和約束，而西方礦業(yè)大 國(guó)則以充分維護(hù)政府礦產(chǎn)權(quán)益和礦業(yè)權(quán)人權(quán)益為制度設(shè)計(jì)的核心。因此，在市場(chǎng)化發(fā)展的大背景下，一是建議在我國(guó)礦業(yè)權(quán)管理立 法中進(jìn)一步加強(qiáng)礦業(yè)權(quán)人的權(quán)益保護(hù)。二是進(jìn)一步明確資源配置、權(quán)益分配等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理流程、 標(biāo) 準(zhǔn)和內(nèi)容，提高精細(xì)化管理程度。三是綜合考慮經(jīng)濟(jì)管理和礦產(chǎn)資源資源多樣性特點(diǎn)，不斷完善我 國(guó)礦業(yè)權(quán)管理法律法規(guī)體系。作者羅小民單位中國(guó)國(guó)土資源經(jīng)濟(jì)研究院本 word 為

13、可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（vent

14、ilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的

15、診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)

16、械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白

17、細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列

18、入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉

19、部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%

20、，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒

21、者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎

22、的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎

23、、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生

24、呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無

25、明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病