流行病學(xué)八篇病因與因果關(guān)系

1、病因及其因果推斷Causes and Causal Inference第1010章2本章要點第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念第二節(jié)第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件疾病發(fā)生的基本條件第三節(jié)第三節(jié) 病因研究的基本方法病因研究的基本方法第四節(jié)第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法第五節(jié)第五節(jié) 因果關(guān)系的推斷因果關(guān)系的推斷3第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念* * 流行病學(xué)研究必然涉及病因的推斷流行病學(xué)研究必然涉及病因的推斷* * 病因推斷的核心任務(wù)是排除各種可能的病因推斷的核心任務(wù)是排除各種可能的 偏倚，確保其真實性偏倚，確保其真實性* * 病因推斷的主要邏輯推理方法是假設(shè)演繹法、病因推斷的主要邏

2、輯推理方法是假設(shè)演繹法、MillMill準則、概率性推廣的歸準則、概率性推廣的歸納統(tǒng)計推理。納統(tǒng)計推理。4人們對病因認識的發(fā)展過程：人們對病因認識的發(fā)展過程：上帝、妖怪 人疾?。ㄉ窳P學(xué)說）金木水火土人疾病（樸素唯物主義學(xué)說）病原微生物人疾?。ㄉ镏虏W(xué)說）病因宿主環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型天平模式）或宿主病因環(huán)境（生態(tài)學(xué)模型三角模式）生物環(huán)境社會環(huán)境理化環(huán)境機體遺傳（生態(tài)學(xué)模型輪狀模式）51. 1. 病因的定義病因的定義現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義 Lilienfeld： 那些能使人群發(fā)病概率升高那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是的因素，就可認為是病因病因，其中某個或多個因素不存

3、在其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。時，人群疾病頻率就會下降。 Lilienfeld AM.（1920-19841920-1984）約翰約翰. .霍普金斯大學(xué)霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授流行病學(xué)教授6 流行病學(xué)一般將流行病學(xué)一般將病因病因稱為稱為危險因素危險因素（risk factorrisk factor）或）或決定因素決定因素（determinantdeterminant）, ,其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素。其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素。 7 2. 病因模型病因模型生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型8 1）. 生態(tài)學(xué)模型生

4、態(tài)學(xué)模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮分類分類 流行病學(xué)三角模型流行病學(xué)三角模型 輪狀模型輪狀模型9宿主環(huán)境動因生物環(huán)境社會環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境 圖6 流行病學(xué)三角圖7 輪狀模型10 2）. 疾病因素模型疾病因素模型特點特點 病因分類操作性強病因分類操作性強 較強的實踐指導(dǎo)意義較強的實踐指導(dǎo)意義 沒有動因確定的困難沒有動因確定的困難層次層次 外圍的遠因外圍的遠因 致病機制的近因致病機制的近因11社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機制）疾病 疾病因素模型疾病因素模型12 3）. 病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因

5、素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)成一張病因網(wǎng)13141.宿主因素： 遺傳 免疫 心理 內(nèi)分泌 2.環(huán)境因素： 外環(huán)境中各種有害因素的總和。 生物因素 理化因素 社會因素 3、病因的分類、病因的分類（一）按來源分類15（二）按作用分類（二）按作用分類1.1.必要病因：必要病因： 結(jié)果發(fā)生必具有該病因，但具有該病因并不一定都發(fā)生該結(jié)果。結(jié)果發(fā)生必具有該病因，但具有該病因并不一定都發(fā)生該結(jié)果。結(jié)

6、核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核結(jié)核2.2.充分病因：充分病因： 如果有該病因存在，則一定發(fā)??；但發(fā)病并不一定都存在該病因。如果有該病因存在，則一定發(fā)病；但發(fā)病并不一定都存在該病因。 急性闌尾炎急性闌尾炎腹痛腹痛腹痛一定由闌尾炎引起腹痛一定由闌尾炎引起？163.3.充分必需病因：充分必需病因： 該病因存在，則一定發(fā)病，發(fā)病一定有該病因存在。該病因存在，則一定發(fā)病，發(fā)病一定有該病因存在。 接觸高壓電引起電擊，接觸高壓電引起電擊， 電擊必因接觸高壓電。電擊必因接觸高壓電。4.4.復(fù)合病因：復(fù)合病因： 既不是必需病因，也不是充分病因，它們的存在只是增加發(fā)病概率。既不是必需病因，也不是充分病因，它們的存在只是增加發(fā)

7、病概率。 霍亂：胃酸被沖淡，飲生水等?；魜y：胃酸被沖淡，飲生水等。174.4.、病因鏈、病因鏈( (因果聯(lián)接方式因果聯(lián)接方式) ) 多病因?qū)W說把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病多病因?qū)W說把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。 各病因因素之間的關(guān)系是是復(fù)雜的。各病因因素之間的關(guān)系是是復(fù)雜的。1.1.無因自然無果，有果必然有因，但有因未必全有果。無因自然無果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果無果白喉與白喉桿菌182.一因多果因果1果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.

8、多因一果因2因3因1果缺乏運動肥胖高血脂高血壓冠心病194.多因多果高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌5.因因協(xié)同引起一果因1因2果吸煙接觸石棉肺癌206.因因相加引起一果因1因2因3果未免疫機體遭受深部創(chuàng)傷被土壤中破傷風(fēng)桿菌污染破傷風(fēng)繁殖 破傷風(fēng)7.因果相聯(lián)引起一果感染病毒感冒誘發(fā)結(jié)核運用鏈霉素超量使用鏈霉素耳聾21 第二節(jié)第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件疾病發(fā)生的基本條件 疾病發(fā)生的必備要素：致病因子、宿主、疾病發(fā)生的必備要素：致病因子、宿主、環(huán)境環(huán)境一一. .致病因子致病因子 能引起疾病的因素統(tǒng)稱為致病因子。能引起疾病的因素統(tǒng)稱為致病因子。1.1.生物致病因子生物致病因

9、子2.2.物理致病因子物理致病因子3.3.化學(xué)致病因子化學(xué)致病因子22二二. .宿主宿主 能給病原體提供營養(yǎng)和生存場所的生物。能給病原體提供營養(yǎng)和生存場所的生物。1.1.遺傳因素遺傳因素2.2.免疫狀況免疫狀況3.3.年齡性別年齡性別4.4.種族種族5.5.性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)6.6.行為因素行為因素23三三. .環(huán)境環(huán)境1.1.自然環(huán)境自然環(huán)境2.2.社會環(huán)境社會環(huán)境24第三節(jié)第三節(jié) 病因研究的基本方法病因研究的基本方法一一. .描述性研究描述性研究 現(xiàn)況調(diào)查和生態(tài)學(xué)研究等?，F(xiàn)況調(diào)查和生態(tài)學(xué)研究等。 以描述疾病以描述疾病“三間三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。

10、分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。25二二. . 分析性研究分析性研究 如隊列研究和病例對照研究。如隊列研究和病例對照研究。 以便確定危險因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，以及關(guān)聯(lián)強度以便確定危險因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，以及關(guān)聯(lián)強度（OROR值或值或RRRR值）的大小，從而對可能的病因作出判斷。值）的大小，從而對可能的病因作出判斷。26三三. . 實驗性研究實驗性研究 如現(xiàn)場實驗、社區(qū)實驗和臨床實驗。如現(xiàn)場實驗、社區(qū)實驗和臨床實驗。 常用來驗證病因假說。常用來驗證病因假說。27 第四節(jié)第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法 假設(shè)演繹法 Mill準則因果性實驗中的對照法則 28 假

11、設(shè)演繹法的推理過程因為假設(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理)因為獲得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理）第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 一、假設(shè)演繹法一、假設(shè)演繹法 29 假設(shè)演繹法的應(yīng)用 假設(shè)H :乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC） 根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗證據(jù) E1 （肝癌病例的HBV感染率高于對照） E2 （HBV感染隊列肝癌發(fā)生率高于對照） E3 （控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降） 如果證據(jù)E1，E2，E3 成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強度的歸納支持。 第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 30二、二、MillMill準則準則 分類求同法差異

12、法同異并用法共變法剩余法第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 31求同法（method of agreement） 是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法 推理形式為：事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素A,B,C - a,b,cA,D,E - a,d,eA,F,G - a,f,g - 所以，a 是A的必要條件第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 32求異法（method of difference） 是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法 推理形式為：事件（對照,非A）有關(guān)（暴露）因素B,C - (a不出現(xiàn)),b,cD,E - (a不出現(xiàn)),d,eF,G - (a不出現(xiàn)),f,g - 所以，a 是A的充分條件第二節(jié)

13、因果推斷的邏輯方法 33同異并用法（joint method of agreement and difference）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：(1)求同部分并且(2)求異部分所以，a 是A的必要且充分條件第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 34共變法（method concomitant variation） 當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級或定量的，并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系（劑量反應(yīng)關(guān)系），才 可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A）有關(guān)（暴露）因素A1,B,C - a1,b,cA2,D,E - a2,d,eA3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的必要條

14、件第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 35剩余法（method of residues） 對某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C - a,b,c B - b C- c 所以，剩余a 是A的必要條件第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 36歸納統(tǒng)計推理S類的部分（S1,S2,S3Sn）具有屬性P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P 。對于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計推理：S1 - PS2- PS3- 非P - Sn- P(其中m/n

15、部分具有P屬性)所以，S類的m/n部分具有P屬性第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 37三、因果性實驗中的對照法則三、因果性實驗中的對照法則 設(shè)立對照的必要性生物學(xué)或醫(yī)學(xué)的研究對象過于復(fù)雜，很難僅僅通過實驗室或其他外在條件來控制干擾干擾作用（背景或基線）或自發(fā)變化體現(xiàn)在對照組上，通過與實驗組比較，這些非處理因素的作用就可加以排除。第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 38如設(shè)實驗（處理因素）的效應(yīng)為T，干擾（非處理因素）的效應(yīng)為C，則：實驗（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng) = T + C對照組表現(xiàn)出來的效應(yīng) = C實驗（處理）的凈效應(yīng) =（T + C）- C = T 需要注意的是 實驗（處理）組表現(xiàn)出來的混合效應(yīng)（

16、T + C） 是通過處理前后兩輪測量值之差確定的第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 39保證對照的有效性 各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。有可比性的對照，才是有效的對照。 各組干擾（非處理因素）的可比性 各組效應(yīng)測量的可比性第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 40第三節(jié)第三節(jié) 統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián) 統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)41一、統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián) 狹義的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（association） 指分類資料的相關(guān) 廣義的關(guān)聯(lián) 等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)第三節(jié) 統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)42 二、因果關(guān)聯(lián)有時間先后的相關(guān)關(guān)系病因（暴露條件E）與疾?。―）呈相關(guān)防治措施與特定效應(yīng)呈相關(guān)

17、第三節(jié) 統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)43E與D有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時間先后否圖圖10-4 因果關(guān)系判斷進程因果關(guān)系判斷進程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果第三節(jié) 統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)44 圖圖10-5 10-5 關(guān)聯(lián)分類圖關(guān)聯(lián)分類圖偶然偶然關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)第三節(jié) 統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)45因果推斷標(biāo)準的發(fā)展因果推斷標(biāo)準的發(fā)展常用的因果推斷標(biāo)

18、準常用的因果推斷標(biāo)準病因推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例病因推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例第四節(jié)第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準 46一、因果推斷標(biāo)準的發(fā)展一、因果推斷標(biāo)準的發(fā)展 Henle-Koch原理（原理（1882） Henle（1809-1885）Koch (1843-1910）Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論Robert Koch，德國19世紀著名細菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎，Henle的學(xué)生, 證實了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準47疾病患者中總是能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原

19、體疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病能從患該病動物中分離到相同病原體第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準48美國美國“吸煙與健康報告吸煙與健康報告”委員會提出委員會提出（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時間順序(2)關(guān)聯(lián)的強度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準49防治效應(yīng)推斷標(biāo)準的發(fā)展防治效應(yīng)推斷標(biāo)準的發(fā)展從實驗設(shè)計上大致可分成三個階段：單純時間前后的臨床病例觀察 指對處理前后比較或僅對處理后的單個或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。 通過試驗來嘗試或證實特定疾病療法的效果(培根)。第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準5

20、0多病例的分組比較觀察 指有處理組與比較組的臨床觀察18世紀 G. Berkeley 提出對照臨床試驗的觀點18世紀 J. Lind 關(guān)于壞血病的治療試驗19世紀 KanehiroTakaki關(guān)于腳氣病的治療試驗20世紀初 Goldberg 關(guān)于燥皮病的治療試驗 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準51隨機化對照臨床試驗(RCT)嚴格意義上的對照組（控制組）必須涉及隨機分配Hill (RCT之父) 1946年設(shè)計的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評價方案1970年代， RCT從框架設(shè)計、對象選擇、資料分析以及結(jié)論推斷形成評價防治效應(yīng)的標(biāo)準準實驗設(shè)計（非隨機化分配）,較多用于預(yù)防試驗，但在隨機化分配上存在可行性的問題

21、第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準52二、常用的因果推斷標(biāo)準二、常用的因果推斷標(biāo)準 關(guān)聯(lián)的時間順序 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究病例對照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準53關(guān)聯(lián)的強度 關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大一個強關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準54關(guān)聯(lián)強度的測定OR（病例對照研究）RR（隊列研究）PF(實驗研究）劑量-反應(yīng)關(guān)系 生態(tài)學(xué)相關(guān)第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準55關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 在不同的人群、地區(qū)和時間可以重復(fù)觀察到特

22、點觀察性研究實驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準56 關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價） 高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合 研究者的主觀評價 吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準57研究的因果論證強度設(shè)計類型與它的論證強度密切相關(guān) 實驗性研究觀察性研究 有對照的研究無對照的研究 以個體為分析單位的研究以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)） 的研究。滿足時間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準58第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推

23、斷標(biāo)準59三、病因推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例三、病因推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍60時間順序的證據(jù)時間順序的證據(jù) 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8發(fā)生十二指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準61關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)關(guān)聯(lián)強度的證據(jù) 90100的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 可重復(fù)性證據(jù)可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準62合理性證據(jù)合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細胞，可隨著胃竇細胞進入十二指腸，引起炎癥實驗研究（高論證

24、強度）的證據(jù)實驗研究（高論證強度）的證據(jù) 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準63 可以判定可以判定 幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)64四、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例四、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準應(yīng)用舉例 時間順序的證據(jù)時間順序的證據(jù) 對于防治試驗而言，處理與效應(yīng)的前后時間順序是比較明確的。 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準65效應(yīng)強度的證據(jù)效應(yīng)強度的證據(jù) 1990年代初Holzgreve等分析了5個隨機化對照臨床試驗結(jié)果，顯示老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外發(fā)生率降低40%，使冠心病發(fā)病率降

25、低15% 。 McMahon等的meta分析和Lever等的綜合分析也得到類似結(jié)果。第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準66可重復(fù)性證據(jù)可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果。合理性證據(jù)合理性證據(jù) 我國進行的腦卒中后抗高血壓治療試驗中，即使血壓正常者進一步降低血壓，也未見不利影響。 HOT研究證實收縮壓或舒張壓從最佳值進一步降低，不會增加心血管病危險，并沒有“J型曲線”存在的證據(jù)。 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準67研究設(shè)計類型的論證強度研究設(shè)計類型的論證強度 上述臨床試驗均為隨機化對照試驗，雙盲、單盲或開放，達到較高的論證強度。 從以上證據(jù)，可以判定老年高血壓病人降壓治療可以降低心血管病發(fā)生和死亡的危險，可

26、獲得多方面的益處。第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準68二二. .致病因子致病因子1.1.生物致病因子生物致病因子2.2.物理致病因子物理致病因子3.3.化學(xué)致病因子化學(xué)致病因子69五、病因研究方法（一）描述疾病分布（二）提出假說常用的邏輯推理方法： 1.求同法 2.求異法 3.同異并用法 4.類比法 5.剩余法 6.歸納統(tǒng)計推理70（三）驗證病因假說： 即判斷有無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。 病例對照研究 隊列研究 實驗研究（四）排除虛假聯(lián)系 設(shè)計不合理、各種偏倚引起 續(xù)發(fā)關(guān)聯(lián)71 關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果

27、關(guān)聯(lián)（直接病因）圖圖10 10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)分類總結(jié)72 聯(lián)系：某2個事件經(jīng)常伴隨發(fā)生。 統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系：以人群為對象，通過統(tǒng)計學(xué)方法進行檢驗證實的聯(lián)系。 偶然聯(lián)系：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法檢驗無關(guān)聯(lián)的聯(lián)系。73統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（2）E與D有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時間先后否圖圖9 因果關(guān)系判斷進程因果關(guān)系判斷進程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果74（五）病因判定的標(biāo)準1.關(guān)聯(lián)的時間順序2.關(guān)聯(lián)的強度3.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性4.關(guān)聯(lián)的合理性5.結(jié)論的論證強度75（一）關(guān)聯(lián)的時間順序（一）關(guān)聯(lián)的時間順序 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究病例對照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研

28、究慢性病需注意X與Y的時間間隔76石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后發(fā)生肺癌 非石棉引起15-20年例如 77 （二）關(guān)聯(lián)的強度（二）關(guān)聯(lián)的強度 關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就越大越大 混雜因素可能導(dǎo)致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)混雜因素可能導(dǎo)致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián) 防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強標(biāo)越大，因果性就越強78 測定測定 (1) OR、RR，PF（預(yù)防分數(shù)）或功效比例等 (2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級OR或RR，各等級絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 (3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性79（三）關(guān)聯(lián)的可

29、重復(fù)性（三）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點觀察性研究實驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)80 （四）關(guān)聯(lián)的合理性 (1) 解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合 (2) 研究者的主觀評價 例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變81（五）研究的因果論證強度（五）研究的因果論證強度設(shè)計類型與它的論證強度密切相關(guān)好類型應(yīng)具備滿足時間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾82 研究設(shè)計類型 因果論證 強度 實實驗驗性性研研究究 隨機化對照試驗 強 多組時間序列試驗 非等同對照（個體分配）試驗 中 非等同對照（群組分配）試驗 單組時間序列試驗 無對照前后比較試驗 弱 觀觀察察性性研研究究 前瞻隊列研究 強 歷史隊列研究 隊列巢式病例對照研究 病例對照研究（用新病例） 中 橫斷面研究（含巢式病例對照研究） 生態(tài)學(xué)研究 弱 系列病例分析報告（無對照） 表3 3 研究設(shè)計與因果論證強度 831. 1. 病因的定義