肩周炎臨床路徑

1、肩凝證（肩關節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。 一、肩凝證（肩關節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標準門診流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼：BNV262 ） 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關節(jié)周圍炎（ ICD-10 編碼： M75.011 ）（二）診斷依據(jù)。1疾病診斷中醫(yī)診斷標準 : 肩周炎，全稱為肩關節(jié)周圍炎， 發(fā)病年齡大多 40歲以上， 女性發(fā)病率略高于男性，且多見于體力勞動者。由于 50 歲左右的人易患此病， 所以本病又稱為五十肩。 肩周炎祖國醫(yī)學稱之為 “漏肩風”、“凍結(jié)肩”、“五 十肩 ”、“肩凝證”等，是以肩關節(jié)疼痛為主，

2、先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運動 障礙的一種常見病、多發(fā)病。診斷標準：（1）慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致。（2）好發(fā)年齡在 50 歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體 力勞動者，多為慢性發(fā)病。（3）肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能 障礙。（4）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象。(5) 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標準 : 肩關節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌 腱、滑囊、關節(jié)囊等軟組織損傷、 退變而引起的關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織的一種 慢性無

3、菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在 1 年以內(nèi)， 較長者可達到 1-2 年。診斷標準：(1) 肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸 加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼 痛可向頸項及上肢 (特別是肘部 )擴散。(2) 肩關節(jié)活動受限：肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外 旋更為明顯。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢 吹風。(4) 壓痛：多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭 肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。(5) 肌肉痙攣與萎縮：三角

4、肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期 可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。(6) X 線及化驗室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松， 但無骨質(zhì)破壞， 可在肩峰下見到鈣化陰影。 實驗室檢查多正常。 年齡較大或病程 較長者， X 線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關節(jié)功能活動受限嚴重。（3）恢復期：疼痛改善，肩關節(jié)功能活動改善。3 證候診斷 肩凝證（肩關節(jié)周圍炎）臨床常見證候：風寒濕痹 : 肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏

5、風惡寒，或肩部有沉重感。 舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔 白或薄黃，脈弦或細澀。氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸 失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。（三）治療方案的選擇 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關節(jié)周圍炎） 。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準治療時間為w 20天。（五）進入路徑標準。1 第一診斷必須符合肩凝證（TCD編碼為：BNV262 ）和肩關節(jié)周圍炎（ICD-10 編 碼為： M75.011 。）2疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。 3患者同時具有其他疾病，但在治療期間

6、無需特殊處理，也不影響第一診斷 的臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4肩部骨折未愈合者，不進入本路徑（六）檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、風濕（3）胸片、心電圖（4）肩關節(jié)X線檢查2 可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肩關節(jié) CT等。（七）治療方法1 傳統(tǒng)推拿手法治療：（ 1 ）初期（1取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推施 于肩關節(jié)周圍，約 5 分鐘。12 取坐位，家人用拇指端點按肩中俞、肩外俞 （臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各 1 分鐘，以有酸脹感為度。（ 2）粘連期除使用上述兩法外，再選擇下列按摩療法： 1

7、1取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動動作，反復進行2 分鐘。12 取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運動，順時針、 逆時針各 30 次，幅度逐漸加大。（3取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動三角肌、腋下諸肌、大圓 肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次 3分鐘。34 患者粘連明顯，經(jīng)治療無明顯改善者， 可送手術室局麻下行肩關節(jié)手法松解術。2、針灸療法（1）毫針法 處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關、腕骨、阿是穴 操作：操作后留針1520分鐘，每日或隔日一次

8、，10次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次 15 20分鐘，每日一次， 10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、 肩貞透極泉、條口透豐隆等。 肩不能抬舉者可局部多向透刺， 使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩關節(jié)、鎖骨、神門、對應點等。每次選 3-4 個穴位，毫針強刺激， 留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關等，每次選 2-4 穴，接通電針，早 期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激 10-15 分鐘。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1 ）、風寒濕痹 主癥：肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感，得 溫減輕，夜間及受

9、寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治則：祛風散寒，通經(jīng)除痹 方用烏頭湯加減，藥物如下：羌活 12麻黃 10桂心 6秦艽 12當歸 10川芎 12炙甘草 5海風藤 30桑枝 15白芍 20烏頭 6黃芪 20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡丸一粒中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中靜滴， 日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（2）、氣滯血瘀型： 主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關節(jié)活動受限，肩關節(jié)間隙廣 泛壓痛，肩關節(jié)外展上舉、 外旋、后伸、后背上抬動作受限， 嚴重者不能做脫衣、 梳頭、洗臉等動作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈

10、弦或細澀。治則：活血化瘀，行氣止痛方用桃紅四物湯加減，藥物如下：桃仁 15紅花 6川芎 10當歸 10赤芍 15乳香 10沒藥 12五靈脂 15香附 10制草烏 10郁金 10三七粉 6雞血藤 30用法：每日 12 劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中靜滴， 日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（3）、氣血虧虛型 主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩 背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴 頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血

11、，祛風散寒方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪 60桂枝 15白芍 25熟地 15川芎 10甘草 5黨參 20當歸 10白術 15茯苓 15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針 100ml 加入 0.9%NS100ml 或 5%GS100ml 中靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天，酌情加用活血藥物靜滴，如銀杏達莫針、葛 根素粉針。或予參芎葡萄糖注射液 100ml 靜滴，日 2 次，持續(xù) 5 到 10 天 4康復療法(1)急性期或早期最好對病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封閉等治療。(2) 慢性期主要表現(xiàn)為肩關節(jié)功能障礙。這時以功能鍛煉

12、和按摩為主，配合理療進行治療。肩周炎康復治療的方法主要是醫(yī)療體操 :(1體操練習：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。12 手指爬墻練習：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指 貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運動。13 患側(cè)手臂上舉，反復摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患 側(cè)手臂活動不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5 、其他療法：拔罐 拔罐治療肩周炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天 宗等穴位。每次選兩個穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日 1 次， 10 天為 1 療程。微波速效治療：功率 5070W，

13、時間每次30分，日一次，10次為一 療程中藥薰藥治療小針刀治療(八) 完成路徑標準1 肩部疼痛改善，視覺模擬評分w 2分。2 肩關節(jié)活動度改善，肩關節(jié)活動功能達到4級。(九) 療效評價標準 治愈：肩部疼痛活動受限癥狀消失或大部消失，對日常生活無明顯影響。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動受限部分消失，對大部分日常生活無影響。無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無變異及原因分析1 治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑2 因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。肩痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第1天時間年 月日入院途徑急診門診 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院目標初步診斷評估病情選擇治療方案輔助

14、檢查必查：三大常規(guī)生化口EKG 肩關節(jié)正側(cè)位X片可查：肩關節(jié)穿胸位戶關 節(jié)CT 胸片評估疾病輕重度：輕度 中度 重度鑒別診斷排除：肩關節(jié)創(chuàng)傷 肱二頭肌長頭肌腱炎 岡上肌腱炎肩關節(jié)半脫位 口 肩部骨?。ㄈ绻顷P節(jié)結(jié)核、化膿性關節(jié)炎、肱骨上段骨腫瘤等疾?。┛陔殴谴蠼Y(jié)節(jié)撕脫性骨折 其它診斷西醫(yī)分型：初期（疼痛期）中期（粘連期）后期（凝結(jié)期）中醫(yī)診斷：肩痹中醫(yī)分型：風寒型 瘀滯型氣血虧虛飲食普食低鹽低脂低糖其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測TCPCROBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波中頻超聲微波HDP 干攏電治療中藥外治藥熨中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入 膏藥外

15、貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針足針頭針溫針艾灸火罐穴位注 射其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片活血止痛片偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血虧虛：八珍湯西藥必要時：1、消炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉吲哚美辛吡羅昔康尼美舒利扶他林；曲馬多2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鉆胺DVITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育病人家屬疾病進展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：肩痹

16、臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第2天時間年 月日目標記錄最初診斷實驗結(jié)果、開始進一步治療輔助檢查必查風濕六項凝血組合尿常規(guī)大便常規(guī)胸片可查DB超評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食低鹽低脂低糖其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測TCPCROBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波中頻超聲微波HDP 干攏電治療中藥外治藥熨中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針足針頭針溫針艾灸火罐穴位注 射其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針

17、刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片活血止痛片偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血虧虛：八珍湯西藥必要時：1、消炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉吲哚美辛吡羅昔康尼美舒利扶他林；曲馬多2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鉆胺DVITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育病人家屬疾病進展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：肩痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第3天時間年 月日目標記錄特殊檢查結(jié)果、繼續(xù)進一步治療評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯好轉(zhuǎn) 加重飲食普食低鹽低脂低糖其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察

18、 安全措施監(jiān)測匚PCRCBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波中頻超聲微波HDP 干攏電治療中藥外治藥熨中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針足針頭針溫針艾灸火罐穴位 注射其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片活血止痛片偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血虧虛：八珍湯西藥必要時：1、消炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉 吲哚美辛吡羅昔康尼美舒利口扶他林；曲馬多

19、2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鉆胺CVITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育繼續(xù)疾病健康教育指導肩關節(jié)功能鍛煉監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：肩痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第4 10天時間年 月日目標繼續(xù)治療評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯好轉(zhuǎn) 加重飲食普食低鹽低脂低糖其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測匚PCRCBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波中頻超聲微波HDP 干攏電治療中藥外治藥熨中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針足針頭針溫針艾灸火罐穴位 注射其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片活血止痛片偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味