醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼 :醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 :填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用2. 一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚.3. 封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě).4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě).5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.6. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生.7. 學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷.8. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.9. 填

2、寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě).10. 取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核 機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)欄目.11. 如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè).姓名性另y出生年月民族學(xué) 歷所學(xué)系、 專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō) 明的問(wèn)題執(zhí)業(yè)范圍：申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見(jiàn)（包括培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人：年印章 月日級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)類(lèi)別：擬聘用科目：印早負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：年印章 月日衛(wèi)生行政 部門(mén)審批 意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別